结构化教育在社区2型糖尿病病人自我管理中的应用

淮盼盼，陆萍静，陈　迪，黄硕果



结构化教育在社区2型糖尿病病人自我管理中的应用

淮盼盼，陆萍静，陈迪，黄硕果

[目的]探讨结构化教育对社区2型糖尿病病人自我管理能力的影响。[方法]2014年8月—2014年10月,采用方便抽样法选取长春市两社区,为避免沾染效应,将其中一个社区设为对照组,另一个社区设为研究组;各选取40例2型糖尿病病人;对照组病人接受常规教育,研究组病人接受结构化教育,干预时间为12周,具体包括6周的课程干预与6周的随访。比较干预前后两组病人的自我管理得分情况。[结果]两组病人基线水平自我管理能力得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预12周后对照组自我管理得分由(17.57±4.93)分提升到(23.07±3.69)分,差异有统计学意义(t=-5.649,P<0.01);研究组自我管理得分由(18.36±3.62)分提升到(25.54±3.03)分,差异有统计学意义(t=-9.619,P<0.01);干预12周后在饮食、运动、血糖监测、足部护理4个维度及自我管理总分方面,研究组得分均高于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为-2.101,-2.257,-2.171,-2.419、t=-3.272,P均<0.05)。[结论]结构化教育可提高社区2型糖尿病病人的自我管理能力。

结构化教育;糖尿病;社区;自我管理

2013年中国健康教育中心对我国糖尿病(diabetes mellitus,DM)病人自我管理行为的现状开展了专项调查,结果显示74.8%的DM病人自我管理行为不达标[1]。研究表明,健康教育可有效拓展DM病人的知识,增强其自我管理能力[2]。目前国内外存在多种健康教育形式,其效果不一,因此实施高质量的健康教育显得尤为重要。2003年,英国DM国家服务体系指出结构化教育是DM病人实现有效自我管理的重要途径[3]。结构化教育作为一种有计划、分阶段进行的健康教育项目,要求内容全面且灵活、满足个体生理与心理需求、与个体知识水平及文化背景相适应[4],目前已在英国、瑞士、美国等国家得到广泛应用,并取得了显著效果。这里我们将结构化教育引入并运用于长春市社区2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人的疾病管理中,以期为进一步改善社区T2DM病人自我管理现状提供借鉴。现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象2014年8月—2014年10月采用方便抽样法选取长春市两社区,为避免沾染效应,将其中一个社区设为对照组,另一个设为研究组;从两社区的DM病人健康档案中严格按照纳入标准和排除标准随机抽取80例为研究对象,每个社区各40例DM病人。纳入标准为:①符合1999年世界卫生组织(WHO)及2003年美国糖尿病协会(ADA)指南推荐的T2DM诊断标准;② DM病史>6个月,正在应用口服降糖药和(或)注射胰岛素治疗;③>18岁的DM病人,无运动禁忌证;④能清楚表达自己意愿、无沟通障碍,自愿参与本研究。排除标准为:①1型DM、妊娠DM或其他类型的DM病人;②DM病史<6个月,无任何治疗措施者;③伴有严重并发症、恶性肿瘤、精神障碍的DM病人;④意识不清或不愿合作的病人。两组病人在年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业、人均月收入、医保类型、平均病程、治疗方案、并发症等方面比较均无统计学意义(P>0.05),通过数据分析可知,两组病人的基线资料具有可比性。见表1。本研究已获得我院伦理委员会批准,入选病人均签署知情同意书。

表1　两组病人一般资料比较　例(%)

1.2干预方法

1.2.1干预前准备干预前了解社区卫生服务中心既往对T2DM病人实施健康教育的内容与病人的反馈意见,在此基础上制定两组病人的健康教育内容。并通过咨询DM相关专家、营养学专家、心理学专家等,共同制定并完善研究方案。由本学院老师及学生、社区医生、社区护士组成干预小组,对两组病人分别进行为期12周的干预。其中,对照组给予常规健康教育,研究组给予结构化教育。为确保干预的顺利进行,干预前选定时间对小组成员进行统一培训。

1.2.2干预的实施根据干预内容对两组病人各安排6次课程,每周1次,每次30 min～45 min。对照组采用常规健康教育,包括基本知识、饮食、运动、用药、血糖监测和健康教育6个主题,每周以集体讲座形式进行1个主题。研究组按照病情相似原则将病人分为5小组,每组8人,对各小组进行结构化教育。教育内容主要涵盖6个主题:①什么是DM。通过播放动画、视频等形式讲解人体消化过程,胰腺的生理及病理状态,DM用药及其作用机制,让病人形象地了解DM的形成及治疗过程。②体重管理。借助食物量化模型、食物营养成分表、升糖指数表等客观物件,讲述饮食与运动的选择;同时鼓励病人讲述其饮食习惯和烹饪方法、运动方式的选择及坚持运动的障碍、社区现存健身资源等,将饮食内容与运动内容综合,做到使知识从病人到讲解者再到病人的循环渗透,并鼓励病人自己制定目标。③血糖管理。讲解糖的分类、高血糖及低血糖的临床表现及处理;将选择及使用胰岛素的相关知识融入病人的日常饮食与运动选择中,避免病人盲目使用胰岛素或者降糖药物;同时讲解监测血糖的方法。④超市之旅。模拟超市购物环境,通过病人亲身实践,呈现购物经过,在此过程中教育者发掘病人存在的购物误区,从而给出正确指导。⑤并发症管理。通过真实临床案例讲解并发症的发生、发展进程;借助轮椅、毛巾、棉花垫等模拟并发症体验;鼓励病人之间进行经验交流。⑥一起来谈DM。选择数例病人,使其通过情景模拟或角色扮演的形式展现对前5个主题内容的掌握情况。在课程干预结束后,分别对两组病人进行6周的随访,其中每3周电话随访1次,入户随访1次,总共电话和入户随访各2次。随访内容根据两组病人的课程干预内容而定。

1.2.3干预效果评价采用DM病人自我管理能力量表[5]评估干预前后两组病人的自我管理能力情况。该量表由Toobert等在2000年编制,后经东南大学鞠昌平等专家团队修订,又被暨南大学陈伟菊等研究者修订改良,由11个条目组成,包含饮食、运动、血糖监测、足部护理4个方面。每个条目由病人根据自身实际情况选择0～7中的任意数字。具体分级状况为:总分为23分～28分,单项均分>5.6分者为良好;总分为17分～22分,单项均分4.2分～5.6分者为一般;总分<16分,单项均分<4.2分者为较差。该量表整体信度克朗巴赫系数α为0.84,结构效度经KMO-Bartlett检验为0.71,证明该量表信效度良好。

1.2.4统计学方法采用Epidata3.1、Excel2003建立数据库并进行数据的双录入,将数据导入SPSS13.0统计学软件进行统计分析。研究对象的一般资料采用描述性统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。对照组和研究组间自我管理能力总得分及各维度得分比较采用t检验,各组内自身前后对照采用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人干预前后自我管理总得分情况比较对照组和研究组的自我管理水平呈现正态分布,两组病人干预前自我管理水平差异无统计学意义(P>0.05),干预结束后两组病人的自我管理水平差异有统计学意义(P<0.01)。两组病人分别进行自身前后对照比较,可知对照组病人干预前后自我管理水平差异具有统计学意义(P<0.01),研究组病人干预前后自我管理水平同样差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　两组病人干预前后自我管理得分情况±s)　分

2.2两组病人干预前后自我管理各维度得分情况比较(见表3)

表3　两组病人干预前自我管理各维度得分比较±s)　分

3　讨论

3.1结构化教育可以有效提高T2DM病人的自我管理能力由表1可知,干预前两组病人自我管理总得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),分析数据可知其自我管理能力水平一般,与嵇加佳等[6]研究结果一致。可能由于病人缺乏进行有效自我管理的知识,或者主观上对自我管理未给予足够重视;干预后两组病人自我管理总得分比较,差异有统计学意义(P<0.01)。分别将两组病人干预后的自我管理总得分与干预前进行比较,结果显示均有统计学意义(P<0.01)。与Krebs等[7]研究结论相似。可能与以下因素有关:结构化教育干预过程中鼓励病人根据自身的饮食、运动等情况设立目标,可从根本上激发病人进行自我管理的动机;因目标由病人自己设立,研究人员进行适当指导,相对来说目标更科学、更容易实现,这在一定程度上又增加了病人自我管理的信心。此外,并发症体验的分享与模拟可以充分唤起病人对并发症的重视,同时在“一起谈DM”为主题的情景模拟过程中,病人所出现的问题、错误等可以被及时纠正,更有利于病人进行自我管理。与常规健康教育相比,结构化教育内容更贴近病人生活,形式更为灵活,因此在提高自我管理能力方面效果更显著。2003年,Lorig等[8]提出自我管理的6项技能:解决问题、做出决定、合理利用资源、同伴关系的形成、制定行动计划、进行自我评价。并且他认为护理领域的“自我管理”是一个动词,指病人能够有效管理自身疾病的行为及其所带来的各种影响[9]。结构化教育正充分体现Lorig所强调的各项技能,鼓励同伴关系的建立与经验的分享,能够帮助病人有效利用身边的资源,根据自身情况制定合理的行动计划,最终提高病人的自我管理能力。

3.2结构化教育可以明显提高病人饮食、运动、血糖监测、足部护理等方面的自我管理能力干预前两组病人自我管理各维度得分从高到低依次为饮食、血糖监测、运动、足部护理。与国内已有研究结果[10]相同。可能与绝大多数病人认为饮食不当是血糖升高的直接原因,血糖不稳又会引发各种不适,因此比较重视饮食与血糖监测。干预前两组病人各维度相比,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后对照组与研究组病人自我管理各维度均有所改善,将两组病人自我管理各维度得分进行统计学检验,差异有统计学意义(P>0.05)。与胡艳等[11]研究结论一致。华丽等[12]强调,在DM管理和护理实践中,教育者应转变思想,放弃权威者、专家的身份,与病人建立平等的伙伴关系;而病人不应依附于医护人员,应该充分意识到自己处于整个健康系统的核心位置。研究证明,结构化教育可有效增加病人自我管理的自信心和自觉感,长期的结构化教育能够有效改善病人的血糖状况[13]。分析具体原因可能为结构化教育通过模拟超市购物环境,生动再现了病人购物及挑选食材的经历,并详细讲述食物营养成分表、食物交换份及常用食物的升糖指数;研究人员在结构化教育干预过程中,将饮食与运动相结合来讲解两者的重要性,引导病人树立饮食、运动一体化的思想,并通过了解病人社区、家庭现存的健身资源,帮助病人制定目标;我国DM足的发病率为8.57%[14],结构化教育通过DM足病人的亲身体验讲解,以达到知识的共享,更容易唤起病人对DM足的重视,从而养成经常检查足部的习惯。

4　小结

结构化教育能够有效提高T2DM病人饮食、运动、血糖监测、足部护理等方面的自我管理能力。以社区为单位开展结构化的健康教育可以充分利用社区现存的健身器材、宣传栏、健康教育教室等资源,不仅满足病人对DM知识的需求,而且调动了病人进行自我管理的积极性,从而为病人践行持续的自我管理提供了有效保障，但是规范化的结构化教育内容尚需进一步探索。

[1]李莉,李英华,聂雪琼,等.我国6省糖尿病患者自我管理行为调查[J].中国健康教育,2014,30(1):16-19;38.

[2]Bruce DG,Davis WA,Cull CA,etal.Diabetes education and knowledge in patients with type 2 diabetes from the community:the fremantle diabetes study[J].J Diab Complications,2003,17:82-89.

[3]NICE(National Institute for Clinical Excellence).NICE issues guidance on patient education for people with diabetes in England and Wales[R/OL].[2015-08-08].http://www.nice.org.uk.

[4]Department of health & Diabetes UK.Structured patient education diabetes-repot form the patient education party[EB/OL].[2015-08-08].http//www.dh.gov,prg.ok,(accessed June 2005).

[5]李延飞.并发症体验对2型糖尿病患者自我管理能力影响的研究[D].广州:暨南大学,2011:1-49.

[6]嵇加佳,刘林,楼青青,等.2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究[J].中华护理杂志,2014,49(5):617-620.

[7]Krebs JD,Parry-Strong A,Gamble E,etal.A structured,group-based diabetes self-management education(DSME)programme for people,families and whanau with type 2 diabetes (T2DM) in New Zealand:An observational study[J].Primary Care Diabetes,2013,7(2):151-158.

[8]Lorig KR,Holman H.Self-management education:history,definition,outcomes,and mechanisms[J].Ann Behav Med,2003,26(1):1-7.

[9]Lorig K.Self-management education:more than a nice extra [J].Med Care,2003,41 (6):699-701.

[10]汪星,张建凤,李志菊,等.社区2型糖尿病患者自我管理行为现状调查[J].中国护理管理,2012,12(7):52-56.

[11]胡艳,巫海娣,莫永珍,等.结构化教育模式在新诊断2型糖尿病患者中应用效果观察[J].实用老年医学,2014,28(8):693-696.

[12]华丽,李新宇,朱伟萍,等.2型糖尿病患者自我管理行为的社会生态模型——结构方程模型的验证[J].中国卫生统计,2014,31(3):437-439.

[13]Fisher L,Polonsky WH,Parkin CG,etal.The impact of structured blood glucose testing on attitudes toward self-management among poorly controlled,insulin-naïve patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2012,96(2):149-155.

[14]张喜英,王涤非.2型糖尿病患者糖尿病足危险因素研究[J].中国全科医学,2011,15:1629-1631;1634.

(本文编辑孙玉梅)

Application of structured education in self managementof patients with type 2 diabetes mellitus in community

Huai Panpan,Lu Pingjing，Chen Di，et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

2014年吉林省卫生计生科研项目,编号:20142070.

淮盼盼,护师,助教,硕士研究生,单位:030001,山西医科大学;陆萍静(通讯作者)、陈迪、黄硕果单位:130021,吉林大学护理学院。

R473.58

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.028

1009-6493(2016)10A-3545-04

2015-09-30;

2016-09-02)

引用信息淮盼盼，陆萍静，陈迪，等.结构化教育在社区2型糖尿病病人自我管理中的应用[J].护理研究,2016,30(10A):3545-3548.