叙事疗法在前置胎盘孕妇期待治疗期的应用

杨成芬



叙事疗法在前置胎盘孕妇期待治疗期的应用

杨成芬

[目的]探究叙事疗法用于期待治疗期孕妇对其消极情感状况及产后抑郁状态的影响。[方法]选取我院产科2012年1月—2015年9月处于期待治疗期的前置胎盘孕妇共92例,利用随机数字表法进行分组,分为研究组和对照组,每组46例；对照组开展常规护理干预,研究组则在对照组基础上引入叙事疗法；两组孕妇均于入院时及干预后第4天接受焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评,并比较两组孕妇于分娩后第4周末产后抑郁状态情况。[结果]两组病人在干预前SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组SAS和SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组孕妇于产后第4周末出现无或极轻微抑郁状态28例,轻度抑郁状态16例,中度、重度抑郁状态2例,对照组孕妇于产后第4周末出现无或极轻微抑郁状态13例,轻度抑郁状态22例,中、重度抑郁状态7例，组间差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]叙事疗法用于期待治疗期的前置胎盘孕妇,有助于改善其消极情感状况,并可降低产后抑郁状态发生。

前置胎盘;孕妇;治疗前;叙事疗法;消极情感;产后抑郁症

前置胎盘是晚期妊娠阶段诱发阴道大出血的常见因素,对孕产妇及新生儿的生命安全会产生极大的负面影响[1]。妊娠对于女性而言,本属于强烈的生理性应激事件,再加上女性的心理敏感性要强于男性,面对突如其来的女性角色转变,再加上前置胎盘所致的情绪焦虑,均会在一定程度上刺激孕妇产生不安、焦虑、抑郁等负面情绪[2]。孕产妇易受到外界环境及自身病情反复发作的影响,导致产前焦虑、抑郁情绪的出现,而产前持续性不佳的情感体验,将会使得产后抑郁症的发病率高达62.4%[3]。针对这类孕产妇,目前在临床上为保证胎儿能实现足月分娩,从而促使胎儿在母体子宫内得以正常发育,往往会对前置胎盘孕产妇实施期待疗法[4]。叙事疗法是由西方学者所提出,自应用于欧美等国数年来,取得了一定的临床疗效[5]。该干预策略的理论基础在于重视个体的主观能动性,并强调人与人之间的个性化差异,倡导“人不是问题,问题才是问题”的理念,从而引导病人自觉采用叙事性方案以弱化问题,并主动追溯产生负性情感的本原事件,且予以针对性提出解决策略,促使病人自主处理问题[6]。该方案实质上是病人与医务人员彼此交互性交流的过程,具有简便易行及易掌握的临床特点[7]。但国内就该新型干预模式在临床上的应用尚未开展多中心随机对照研究,笔者拟设计本次调研,旨在进一步验证叙事疗法应用于前置胎盘孕妇所产生的临床效果。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选取我院产科2012年1月—2015年9月处于期待治疗期的前置胎盘孕妇共92例,年龄18岁～45岁(34.6岁±5.1岁),妊娠周期为(31.8±4.2)周。所有孕妇均经B超检查,再联合其症状、体征确诊为前置胎盘孕妇,诊断依据参照人民卫生出版社出版的《妇产科学》(第8版)中关于该病的诊断标准。纳入标准:孕妇不存在心、肝、肾等重要躯体脏器疾患;无原发性或继发性痴呆;无言语沟通障碍;住院时间4 d及以上;对本次研究内容知悉并签署同意书。排除标准:孕妇伴有精神性疾病;意识障碍。利用随机数字表法进行分组,分为研究组和对照组,每组46例。两组在年龄、妊娠周期、前置胎盘类型及文化层次方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1　两组病人基线资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组实施常规护理干预,严密观察阴道出血量与出血时间,并配合止血;嘱病人采取左侧卧位休息,给予吸氧,改善胎盘的血液循环;迅速建立静脉通道,按医嘱给予配血、输血、输液、止血措施;禁止肛查和灌肠,以防再次诱发大出血。

1.2.2研究组在对照组基础上开展叙事疗法。①性格特征评估:护士应全面收集有关孕妇的个体化资料信息,内容包括家庭背景、文化层次、兴趣爱好及家属支持力度,并在此基础上整合其性格特征,为后续心理干预策略的拟定提供个性化证据支持。②有效心理沟通:护士应充分利用每次床旁治疗的机会,根据病人个性化的性格类型实施针对性的沟通方案。对于性格较为内向者,护士应掌握话语的主导权,通过诱导式发问的手段,深入病人的内心世界,引导病人倾诉近段时间导致负性情感的相关事件。在病人的倾诉过程中,护士应积极调动自身的主观能动性,并以换位思考的方式站在病人的立场上对其讲述内容予以考量,从中剖析出导致不良情绪的溯源性事件,进而给予相应的情感安抚。对于性格较为外向者,护士应为其营造一个安静的环境,鼓励病人宣泄自己的消极情绪,使其能以哭诉的方式宣泄内心所有的恐惧、焦虑、抑郁、紧张等情感。每次心理疏导的时间控制在20 min,每天1次。③音乐导向叙事疗法:根据病人所喜爱的音乐类型选择轻音乐,音符构成以纯乐器演奏为主。病人取平卧位,待播放纯音乐后,护士指导病人将左手置于腹部,右手置于胸部,在用力吸气后,左手感受腹部上抬至最高点,屏气2 s后,再缓慢呼气,右手感受胸部上抬至最高点,屏气2 s,呼气与吸气时间比控制在1∶1,呼吸频率为13/min～15/min。鼓励病人随着音乐节律的调动,调整自身呼吸节律,待开展5 min的腹式呼吸后,由护士在一旁话白,鼓励病人展开冥想训练,想象自身置于广阔的大自然中,聆听周边一切生灵的气息,包括风声、雨声、鸟鸣音、海浪声等。由护士观察病人的胸腹部起伏情况,待其呼吸节律处于较为规则平稳状态,且面部表情较为自然时,表明病人已完全进入冥想阶段。此时,护士要求孕妇回想自己在妊娠的这段时间内所经历的事情,回忆次序按照时间顺序从远及近依次在脑海中浮现相关记忆画面。待孕妇浮现某个记忆画面时,鼓励其将当前内心的想法用语言予以表述,而护士作为1名倾听者,抚触、按摩病人的手指末梢指关节使其达到较为舒适的身心状态。音乐导向叙事疗法的时间控制在30 min,每天1次。④调动家属等社会支持力量:护士应每周定期召开1次亲友座谈会,要求病人的直系亲属及要好的朋友到场一同参与交流,护士充当中间协调者的角色,为孕妇及家属制造一个共同话题,鼓励孕妇在亲友面前倾诉自己内心的实际感受,从而消除双方之间的误会,有助于孕妇宣泄自己的实时感受,并分享自己的孕期生活。当病人叙述自身在孕期阶段所经历的不适生理感受时,护士应鼓励家属给予孕妇更多的情感体贴,这亦有助于使其从一种思维拓展到多种思维,利于负面情感的进一步缓解。在这个阶段,护士可根据孕妇表述的生理及情感感受,接连提出问题,让孕妇不断回忆自己在战胜紧张情感时的经历体会,从而让其感受到自己内心的强大,最终可达到新的认知水平。

1.3观察项目①两组孕妇均于入院时及干预后第4天接受焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评。其中轻度焦虑为50分～59分,中度焦虑为60分～69分,重度焦虑为69分以上;轻度抑郁为53分～62分,中度抑郁为63分～72分,重度抑郁为超过72分。②两组孕妇均于分娩后第4周末接受爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)测评,该量表的效度为0.841,信度为0.794。当评分≤5分时,表明孕妇处于无或极轻微抑郁状态;当评分为6分～9分时,表明其处于轻度抑郁状态;当评分≥10分时,表明其处于中重度抑郁状态。

2　结果

2.1两组孕妇干预前后的SAS和SDS评分比较两组孕妇干预前SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组SAS和SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组孕妇干预前后的SAS和SDS评分比较 ±s)　分

2.2两组孕妇产后第4周末抑郁状态情况比较(见表3)

表3　两组孕妇产后第4周末抑郁状态情况比较　例

3　讨论

妊娠是女性群体较为特殊的阶段,伴随着孕产妇体内激素水平的紊乱,再加上女性生理层面的改变,这在一定程度上会引起孕产妇出现极为不适的生理体验[8]。处于该阶段的妊娠期女性,其情感特征多具有脆弱及敏感的特点,其对前置胎盘所诱发的病理学妊娠状态常表现为焦虑、抑郁等负面情绪[9]。另外,大多数女性人群亦具有一个共同特点,即面对突如其来的生理应激时,将会进一步加重消极情绪,加重心理应激相关性症状的出现。而持续性不良的情感体验,不仅会给孕产妇生理及情感状况带来明显的负性作用,还会强化交感神经张力,影响胎儿血供及母体的生命安全[10]。目前,在临床上就前置胎盘孕妇的治疗方案以保守治疗为主,而孕产妇的情绪状况与母婴的预后转归相关,故此,如何改善孕产妇消极情绪乃是为满足孕产妇内心强烈的情感诉求。有文献指出,当人遇到明显的压力性事件时,其更倾向于采取诉说的方式宣泄内心的不安及焦虑以改善消极情感[11]。鉴于此,有学者提出将叙事疗法引入临床干预中,借助护患间交互性沟通可促使病人倾诉心中不快,从而能达到“垃圾”情绪的转移,使病人以较为积极、正面的心态直视疾病,利于病人的预后转归[12]。事实上,叙事疗法对护理人员的业务素养要求更高,需充分调动护士的主观能动性,同时亦是优质护理服务的具体呈现。我院为响应卫生部所倡导的优质护理工程,故借助本次调研契机,对前置胎盘孕产妇引入叙事疗法,并剖析其在临床实践应用过程中所产生的效益水平。

孕产妇的情感状况是本次调研的主要项目,故剖析了两组在入院时及干预后的焦虑及抑郁评分情况。结果显示,研究组孕产妇在入院时的SAS和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05),且其评分高于国内常模,这表明前置胎盘孕产妇的情绪状况较差,医务人员及家属应给予孕产妇必要的关注,应将心理疏导作为照护工作中的重点内容。通过对两组孕产妇实施不同干预措施后的结果显示,研究组的SAS和SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这表明叙事疗法有助于改善前置胎盘孕妇的消极情感状况。究其原因,主要在于有效心理沟通、音乐导向训练及社会支持力量的调动等措施的成功开展。首先,通过对不同孕妇开展个体化性格特征评估,充分体现出了“以人为本”的护理理念,并展现出了不同个体间所存在的差异性,进而可有效避免传统护理模式所践行的一贯性干预方式,能有效提高护理成效及临床效率[13]。其次,通过有效的心理沟通,尽可能地为孕妇营造一个倾诉的环境,使其能宣泄自己内心的真实情绪感知,而通过护士耐心地倾听对方诉说的言辞,能使孕妇感受到被尊重及被重视的感觉,最终可促使其心理压力得到有效释放。与传统的护理模式相比,该模式实质上更尊重女性的情感特征,避免一过性“填鸭式”或“应付式”的情感问候,在孕妇的交谈中融入了沟通及倾听的元素,从心理学角度而言,更能为孕妇所接纳,并有助于构建良好的护患信任关系[14]。另外,通过音乐导向叙事疗法,能使孕妇在音符的引导下感受到世界的美好,因为有节奏感的音符能为躯体的感受器所接收,并将其转变为中枢神经刺激信号,从而使人体产生多巴胺,形成较为愉悦的情绪感知。在享受音乐的同时,护士要求孕妇根据音符节拍开展腹式呼吸训练,有助于减轻交感神经张力,并能平复内心焦躁不安,亦有助于消极情绪的缓解及改善。孕妇在实施上述措施进入冥想阶段后,由专人在一旁话白,引导孕妇追忆自己在妊娠期间的映像性事件,并通过口述的形式逐一进行表述,这能帮助其发现回归内心的本原,使自己摒弃既往较为浮躁的心态,重新审视自己,发现消极的情感问题,并自行提出解决方案。在这个模式中,护理人员不再是以专家或指导者的身份自居,而只是一名合作伙伴,是一名帮助病人自由回忆并讲述既往史的协调者。随着孕妇自身不断挖掘自身的内在故事,可进一步帮助护士获取隐藏在孕妇心中的秘密,有助于情感层次的深入解剖,解构其消极情绪,并提出较佳的心理解决方案。最后,通过调动各类社会支持力量,使孕妇能感受到更多的情感关怀,帮助孕妇释放更多的心理压力,促使其主动与家属、亲友交流,可较快地帮助孕妇达到心理治疗目的。

在本次调研中,笔者发现叙事疗法不具有固定的模式,其具有相对灵活的应用理念,即照护者仅需掌握“人不是最终的问题所在,只有问题才是问题”这一原则,并以此为实践导向,让病人自主讲述内在心声。另外,在应用该模式开展沟通的过程中,可将本次所提及的各项干预策略进行组合及切分,同时在话题方面可予以延伸或终止,使其更适合孕产妇个性化的情感特征。虽然该项护理模式具有操作简便的特点,但其对护理人员的专业型知识及技能的要求仍较高,故此,护士需多涉猎心理学方面的理论及操作技巧,使自身能从容应对各类孕产妇的诉求。

综上所述,对处于期待治疗阶段的前置胎盘孕产妇,引入叙事疗法有助于改善其围生期的焦虑、抑郁情绪,且能降低产后抑郁症的发生率,具有操作简便、易推广的临床特点,可在各级医院进一步推广及研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Application of narrative therapy for pregnant women with placenta previa in expected treatment period

Yang Chengfen

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

无锡市卫生局适宜技术推广项目,编号:T201404。

杨成芬,主管护师,本科,单位:214023,南京医科大学附属无锡人民医院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.026

1009-6493(2016)10A-3540-04

2015-11-27;

2016-09-05)

引用信息杨成芬.叙事疗法在前置胎盘孕妇期待治疗期的应用[J].护理研究，2016，30(10A)：3540-3543.