四肢骨折病人使用两种针眼消毒方法临床效果的Meta分析

樊　帆,刘晓涵,郭娜菲,叶文琴,胡　雁,张玲娟,卢根娣



四肢骨折病人使用两种针眼消毒方法临床效果的Meta分析

樊帆,刘晓涵,郭娜菲,叶文琴,胡雁,张玲娟,卢根娣

[目的]比较两种消毒方法对外固定架针孔消毒的效果,探讨高效、安全、经济、方便的外固定架消毒方法。[方法]计算机检索相关文献,进行质量评价后按一定标准筛选文献,共纳入6篇随机对照试验,采用RevMan5.0软件处理,从针孔处感染率、疼痛病人作用和对护理工时的影响3个方面进行Meta分析。[结果]使用0.5%碘伏在降低针孔处感染率、缓解病人疼痛及降低护理工时方面效果较使用75%乙醇消毒骨折外固定病人针孔处效果好(P<0.05)。[结论]碘伏是一种更加安全、有效的外固定器术后针道消毒剂,能够明显降低针孔处感染率,降低病人的疼痛,减轻护士的工作量。

碘伏;乙醇;外固定;Meta分析

近年来,随着微创治疗骨折的推广,以经皮穿针外固定架固定为主的治疗创伤骨折的方法被广泛应用于临床,取得比较满意的疗效。但由此产生的针道渗液和感染、针道疼痛、针体松动等问题也越来越多地引起重视。治疗期间始终存在着钉道感染的危险性。据报道,针道感染率国内为6%～10%,甚至高达40%,国外为4%～51%。针道感染降低了针、骨界面的稳定性,而针的不稳定又加重针道感染,从而导致固定针的松动,影响治疗效果。很多学者曾提出了许多防止针道感染的方法,但都没有明确的结论证明何种方法更好。为预防感染,每日用75%乙醇消毒穿针处[1]。目前临床上多用0．5%碘伏和75%乙醇消毒针道预防感染。碘伏与乙醇均属中效消毒剂,乙醇消毒针孔存在一定的局限性,刺激性大,乙醇挥发快、稳定性差,消除局部红、肿、痛效果不理想。与乙醇相比较,碘伏具有无致敏性,对皮肤黏膜无刺激性及速效、稳定性好等特点。现阶段对于这两种消毒针道的方法尚处于小样本的临床研究阶段,没有大规模的临床研究。所以,通过Cochrane系统评价分析有关针道消毒的随机对照试验(RCT)、类实验和病例对照实验,对0．5%碘伏和75%乙醇消毒针道的临床效果进行评价,以指导临床实践,促进我国骨科医护人员对针道消毒的了解和开展针道消毒相关的临床研究。现将研究结果报告如下。

1　资料与方法

1.1资料检索通过计算机检索电子资料库,以“iodophor/iodine”“alcohol/ethanol/ ethylalcohol”“disinfection/ sterilize/degassing/disinfect/Sterilization/Sanitizer”“fracture/bone fracture/bone cataclasis/catagma”“infection/infect/ affect”“external fixation/llizarov/immobilization”“pin site care”检索词,检索JBI，Cochrane协作网，SCI，PubMed，Ovid，Elsevier期刊全文数据库;以“碘伏”“0.5%碘伏”“乙醇”“75%乙醇”“外固定”“骨折”“针眼”“感染”为检索词,检索中文的中国生物医学文献数据库(SinoMed),万方、中国知网、维普中文期刊全文数据库。检索文献截止时间均从建库至2014年6月。由3名研究者独立阅读文献题目和摘要,如果初步符合纳入标准,则进一步查找并阅读全文,根据纳入标准决定取舍;通过“滚雪球”方式,追查纳入文献的后附参考文献。

1.2纳入与排除标准纳入的研究必须同时符合以下4方面条件(PICO原则):①研究对象(population，P)为四肢闭合性骨折,无菌条件下施行外固定架术,固定钢针未拔除者。每个外固定架术后病人骨折断端的针孔作为两种消毒剂处理前后的观测研究对象。②国内外发表的有关0.5%碘伏(intervention，I)和75%乙醇(comparison，C)针道消毒的所有随机对照试验。③结局测量指标(outcome，O)，去除外固定器时针眼及其周边皮肤是否有感染。参照皮肤感染诊断标准,具有下例临床表现之一即可诊断为针眼感染，针眼有脓性分泌物；病人针眼局部疼痛或压痛,局部红肿或发热。病原学诊断是在临床诊断基础上感染部位的引流物或抽吸物细菌培养阳性。④观察组(0.5%碘伏组)与对照组(75%乙醇组)均接受常规治疗和规范管理,在年龄、性别、基础病情、应用外固定器技术等方面具有可比性。排除存在以下情况的研究:①研究对象牵引针固定处皮肤有红肿、伤口或者瘘管;严重营养不良、病情危重和语言沟通能力不良；②无明确分组人数;③通过各种渠道未获得全文,仅有摘要者(因其提供的信息与数据不全);④原始研究中的统计学处理数据,本研究无法转化和应用者。

1.3质量评价和资料提取由3名评价员以互盲的形式独立对文献进行纳入和排除、提取资料,并按澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)提出的评价原则进行质量评价。文献质量的证据等级分为A级、B级、C级。A级推荐:来源于Ⅰ类证据；证据极有效,可强烈推荐给所有临床人员。B级推荐:来源于Ⅱ类、Ⅲ类证据；证据中度有效,可考虑应用。C级推荐:来源于Ⅳ类证据；证据在特定条件下有效,应用时应谨慎[2]。

对纳入的文献独立进行质量评价，其中纳入的6篇文献为随机对照试验研究,采用JBI对随机对照试验真实性评价10条原则逐条评价,得出相应的评价结果和证据等级,3人讨论解决分歧。资料提取包括研究的基本情况,即观察组与对照组的样本量、干预措施、干预时间、具体结果等。

1．4统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0分析软件,将资料进行定量综合。文献使用相同测量工具,采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)分析。所有分析均计算95%可信区间(confidence intervals,CI)。通过χ2检验确定各试验间异质性。当P>0．1,I2<50%,认为各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;如果P<0．1,I2≥50%,认为存在异质性时,采用随机效应模型进行Meta分析,若无法判断异质性,则放弃Meta分析,采用描述性研究。分类变量用比值比(OR)作为效应量表示,并将给出95%CI。以P<0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1文献基本特征共检索出中文相关文献11篇、外文文献6篇,逐条查阅全文或阅读摘要,筛选排除与本系统评价不相符的实验、未设对照或相同资料重复发表,最终纳入符合标准6篇,均为中文文献,并按澳大利亚JBI提出的评价原则进行质量评价纳入文献基本情况，见表1。

表1　纳入文献基本情况

2.2文献质量在被纳入的6篇RCT的评价结果均为Ⅱ-b,证据等级为B。在6个研究中描述了应用0.5%碘伏和75%乙醇处理外固定架在拆除时的感染情况,共纳入观察组402例、对照组394例。对纳入文献进行Meta分析,并绘制倒漏斗图(funnel plot),显示对称,未发现发表偏倚。见图1。

2.3研究结果

2.3.1对外固定针眼处感染率发生情况的作用所纳入的6篇RCT,均为B级推荐,均以外固定器拔除时是否发生感染作为结局变量之一。Meta分析显示,观察组与对照组总的样本量为796例，由于各研究间异质性无统计学意义(P=0.70，I2=0%)，可认为纳入的研究之间是同质的,采用固定效应模型。外固定

图1　两种消毒剂对感染率影响的漏斗图

针眼处感染率发生情况：观察组为5.7%，对照组为14.2%，两组比较差异有统计学意义,使用0.5%碘伏消毒可明显降低外固定针眼处的感染率。见图2。

图2　两种消毒剂对针孔处感染率影响的Meta分析结果

2.3.2对疼痛缓解的作用3项研究[3,6-7]对骨折外固定病人的疼痛进行评价,其中两项研究[3,6]使用视觉模拟评分作为结局变量,对两项研究进行Meta分析,合并总样本量为361例,由于两研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.35),应用固定效应模型,结果表明使用0.5%碘伏对骨折外固定针眼处消毒可降低疼痛,差异有统计学意义(P<0．01)。见图3。

图3　两种消毒剂对疼痛影响的Meta分析结果

1项研究[7]对骨折外固定病人的舒适度进行评分,将舒适度作为结局变量,结果表明使用0.5%碘伏和使用75%乙醇对骨折外固定针眼处消毒之间比较,差异有统计学意义(P<0.05),使用0.5%碘伏消毒外固定针眼处可明显提高骨折病人的舒适度。

2.3.3对病人护理工时的影响1项研究[6]比较2种护理方法的工时,以每一个工时为5 min计算作为结局变量。结果两组对骨折外固定针眼处消毒之间比较,观察组护理工时率为5.8%,对照组护理工时率为28.7%,差异有统计学意义(P<0.01),表明使用0.5%碘伏消毒外固定针眼处可明显减少护理工时,减轻护士的工作量。

3　讨论

3.10.5%碘伏消毒对骨折外固定针孔处感染率的作用牵引针眼感染是骨牵引治疗中常见并发症。针眼处有分泌物未清除,或牵引针松动,左右滑动易导致感染。因此,防止牵引偏移、滑动,保持牵引针眼干燥、清洁,定时消毒牵引针眼是有效预防感染的方法。临床上为防止这种并发症的发生,传统方法是每天用75%乙醇消毒针眼2次[1]。乙醇的刺激性大,每天消毒2次,浪费了时间,增加了护理工作量,长时间应用病人难以接受,对黏膜有刺激性,故可引起病人疼痛等不适感[6]。

0.5%碘伏是碘与作为载体的表面活性剂的络合物,适用于有血液、脓液和分泌物的创面消毒,对黏膜无刺激性,还有清洁作用,具有速效、稳定性好的特点,既降低了针道处的感染率,同时节约了护理工时。有研究显示：碘伏对外固定器有腐蚀作用[9],但目前临床骨牵引使用的克氏针、斯氏针及颅骨牵引弓等均为不锈钢制品,具有抗腐蚀性强的特点,应用碘伏消毒牵引针眼是较安全的[10]。碘既有碘酊的即时杀菌作用,又可缓慢释放碘分子,产生持续作用[11],就能起到持续消毒杀菌的作用。

通过对纳入的6篇文献的分析结果显示：应用75%乙醇消毒的病人在拔除针孔时的感染率为14.2%,而应用0.5%碘伏进行消毒的感染率为5.7%,因此可采用0.5%碘伏对外固定架针孔进行消毒。

3.2存在的问题和展望我国的相关研究尚处于小样本的临床研究阶段,没有大规模的临床研究,且为单中心研究,没有具体说明如何进行随机研究，没有交代分配方案是否隐藏，没有报告样本含量的计算,没有详细报告样本的失访和退出人数及原因。因而,建议应该提高关于碘伏对外固定针孔处消毒研究的质量,设计和进行高质量的RCT研究。

4　小结

碘伏的刺激性远远低于乙醇,尤其在外固定术后,具有防止针道感染的作用。Meta分析显示：与目前临床上常用的乙醇相比,碘伏是一种更加安全、有效的外固定器术后针道消毒剂,能够明显降低针孔处感染率,降低病人的疼痛,减轻护士的工作量。

[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2010:530.

[2]胡雁.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012:76-84.

[3]李文峰,侯树勋,张伟佳.碘伏与酒精外固定器术后针道消毒效果比较的临床研究[J].中华外科杂志,2006,44(16):1150-1151.

[4]陈睿云,丁梅.碘伏与酒精消毒用于预防牵引针眼感染的比较研究[J].赣南医学院学报,2007,27(4):646.

[5]周志君,黄玉英,龚菊华.碘伏预防骨牵引针眼感染的效果观察[J].吉林医学,2010,33(17):2599-2600.

[6]唐冬梅,宁春梅,冷若雪.骨骼牵引术后牵引针眼的护理[J].当代护士,2009(6):20-21.

[7]仲小霞,程蓓,李咏.外固定支架治疗中不同消毒剂预防钉道感染的护理研究[J].护理研究,2010,24(10C):2797-2798.

[8]谢鑑辉,易银芝,张妮,等.泡沫型皮肤消毒剂用于外固定器针道消毒效果观察[J].护理学杂志,2009,24(24):65-67.

[9]Davies R,Hoh N，Nayagam S．The care of pin sites with external fixation[J]．J Bone Joint Surg Br,2005，87:716-719．

[10]杜克,王守志.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:280.

[11]张黎明,王辰.碘伏膀胱防治留置导尿管尿路感染探讨[J].中华医院感染学杂志,2004,14(8):887.

(本文编辑孙玉梅)

Meta analysis of clinical application effect of two pinhole disinfection methods in limb fracture patients

Fan Fan,Liu Xiaohan,Guo Nafei,et al

(Sun Yat-Sen Memorial Hospital Sun Yat-Sen University,Guangdong 510120 China)

樊帆,硕士研究生在读，单位: 510120,中山大学孙逸仙纪念医院；刘晓涵、卢根娣单位:200433,中国人民解放军第二军医大学第二附属医院；郭娜菲、叶文琴(通讯作者)、张玲娟单位:200433,中国人民解放军第二军医大学第一附属医院；胡雁单位：200032，复旦大学护理学院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.018

1009-6493(2016)10A-3517-04

2015-01-09;

2016-03-20)

引用信息樊帆，刘晓涵，郭娜菲，等.四肢骨折病人使用两种针眼消毒方法临床效果的Meta分析[J].护理研究,2016,30(10A):3517-3520.