不同教学模式在临床诊断见习教学中的应用评价*

达静静，皮明婧，杨霞，吴静，李倩，胡英，袁静，査艳

（贵州医科大学附属人民医院诊断学教研室，贵州贵阳550002）

不同教学模式在临床诊断见习教学中的应用评价*

达静静，皮明婧，杨霞，吴静，李倩，胡英，袁静，査艳

（贵州医科大学附属人民医院诊断学教研室，贵州贵阳550002）

目的探讨不同类型教学模式在临床诊断见习教学中的应用效果，为提高临床医学教学质量提供循证依据。方法研究对象为贵州医科大学本科四年级，自愿参加该项研究的90例见习生，随机分为3组，接受不同的教学模式。以授课为中心（LBL）组以授课为基础的教学模式，以提出问题为中心（PBL）组以提出问题为基础的教学模式，以病例为中心（CBL）组以病例为基础的教学模式。3组研究对象以肾病综合征为教学内容，通过问诊考核及理论考核分别评价问诊的教学质量及理论知识的掌握情况，单因素方差分析3种不同教学模式的应用效果。行×列χ2检验比较高分、均分及低分在3种教学模式中的构成比。结果90例研究对象均完成该项研究。PBL组、CBL组及LBL组间各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。PBL组、CBL组的问诊内容[（62.13± 6.20）和（65.20±5.57）分]、问诊技巧[（15.80±1.47）和（18.10±2.09）分]、基础知识[（36.97±4.99）和（43.00±4.47）分]、病历分析[（41.17±4.68）和（42.67±4.50）分]得分均高于LBL组[（52.53±6.78）、（12.83±1.70）、（31.70± 2.79）和（33.67±6.29）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。与PBL组比较，CBL组的问诊技巧及病例分析得分增高。无论是低分组还是高分组，接受CBL教学模式的研究对象均有较高的问诊技巧和理论成绩得分（P<0.05）。高分、均分和低分在PBL组、CBL组及LBL组中的构成比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在医学教育过程中，应根据不同的授课环境选择合理的教学模式。以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的CBL教学模式适用于见习生的临床诊断见习教学。

以病例为中心；以提出问题为中心；诊断学；医学教育

由基础学科向临床学科过渡的过程中，诊断学为进一步学习内、外、妇、儿等临床专科打下牢固的临床基础[1]。在诊断学的教学中，问诊是必须熟练掌握的一项技能。正确诊断、处理疾病的前提是完整、准确的病史，这得益于熟练的问诊技能[2]。对于临床知识及经验积累缺乏的见习生来说，如何更好的掌握问诊技巧值得探究。因此，寻找合理、高效的教学模式是诊断学教学工作中最重要的一环。本研究意通过问诊考核及理论考核两种方法，评价以授课为中心（lecture-based learning，LBL）、以提出问题为中心（problem-based learning，PBL）和以病例为中心（casebased learning，CBL）3种教学模式在诊断学问诊教学中的应用效果，以期为寻找合理、高效的教学方法，全面提高教学质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

根据贵州医科大学五年制临床医学专业的教学计划，见习生以第四学年的第一学期进入临床开始接触临床病例。教材选用人民卫生出版社出版的《内科学》（第8版，供5年制或7年制临床医学等专业用）。教学内容选择泌尿系统疾病-肾病综合征。通过有效样本量计算，笔者选择2015～2016学年2011级临床医学五年制（90例）作为研究对象。研究对象随机分为3组，每组30例分别进行LBL、PBL、CBL教学。所有入选研究对象自愿参加本研究。

1.23种教学模式的具体内容

1.2.1LBL组LBL组是以授课为基础的教学模式。依据《内科学教学大纲》（第8版修订）的要求及教学计划（了解肾病综合征的分型与发病机制、熟悉肾病综合征的病理生理与并发症、掌握肾病综合征与肾炎性肾病的鉴别、掌握肾病综合征的治疗原则及激素治疗方案等）制定教学幻灯片，以授课老师直接授课的方式进行讲解。

1.2.2PBL组PBL组是以提出问题为中心的教学模式。依据教学大纲要求及教学计划，要求授课教师作为主持人提前1周提出需要讨论的相关专业问题（如肾病综合征的诊断标准及其他诊断方法、肾病综合征产生的病理生理机制、治疗原则及激素治疗方案等）。PBL组见习同学以解决专业问题为目的查阅专业资料、讨论提纲，并自行制作教学幻灯片进行课堂讲演，其他学生进行补充或修正。授课教师集中点评并回答见习生在学习过程中出现的疑问，最后再用讲授法归纳本学时的教学重点和难点。

1.2.3CBL组CBL组是以病例为中心的教学模式。依据教学大纲要求及教学计划综合考虑教学重点和教学难点，选择5个典型的病例，组织学生对这些病例进行阅读、思考、查阅文献资料，然后组织学生通过模拟患者及医师，进行临床情景模拟，完整体现肾病综合征病例的诊断（包括医患沟通）及治疗全过程。授课教师负责引导见习生对病例的分析能力及相应专业知识的补充讲解。

1.3教学效果评价方法

主要采用问诊考核及理论考核两种方法。问诊考核标准主要包括：自我介绍、一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等问诊内容（75分）及问诊技巧（25分）两大项，总分100分。理论考核包括基础理论知识（选择题20分、简答题30分）及病例分析题50分，总分100分。比较3组见习生的问诊考核分数和理论考核成绩进行分析。依据两项考核总分做3分位分组：高分组、均分组及低分组分析不同教学模式的应用效果。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；问诊内容、问诊技巧、问诊总成绩、基础知识、病例分析及理论成绩在各组中的比较用单因素方差分析，方差齐则两两比较采用LSD法。3组高分、均分和低分构成比用行×列χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1问诊考核评估

单因素方差分析结果显示，PBL组、CBL组及LBL组间问诊内容、问诊技巧及问诊总成绩比较，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。PBL组、CBL组的问诊内容、问诊技巧及问诊总成绩得分高于LBL组，差异有统计学意义（PBL组vs LBL组：t=5.999、6.479和6.914，P=0.000；CBL组vs LBL组：t=7.916、11.502和9.866，P=0.000）。与PBL组比较，CBL组问诊技巧及问诊总成绩得分升高（t=5.023和2.953，P=0.000和0.004）。

表1　3组问诊考核得分比较（分，±s）

表1　3组问诊考核得分比较（分，±s）

组别问诊内容问诊技巧问诊总成绩基础知识病例分析理论成绩LBL组52.53±6.7812.83±1.7065.37±7.0331.70±2.7933.67±6.2965.37±7.09 PBL组62.13±6.2015.80±1.4777.93±7.0636.97±4.9941.17±4.6878.13±6.54 CBL组65.20±5.5718.10±2.0983.30±7.0243.00±4.4742.67±4.5085.67±7.03 F值34.10666.48851.29154.56625.63166.466 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2理论考核评估

单因素方差分析结果显示，PBL组、CBL组及LBL组间基础知识、病历分析及理论成绩比较，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。PBL组、CBL组的基础知识、病历分析及理论成绩得分均高于LBL组，差异有统计学意义（PBL组vs LBL组：t=4.865、5.568和7.172，P=0.000；CBL组vs LBL组：t=10.439、6.682和11.404，P=0.000）。与PBL组比较，CBL组基础知识及理论成绩得分明显升高（t=5.573和4.232，P= 0.000）。

2.33种教学模式在高分、均分、低分中的应用效果

依据问诊和理论考核总成绩进行3分位分组：高分，总分≥164分31例；均分，总分140～164分 29例；低分，总分≤140分30例。高分、均分和低分在PBL组、CBL组及LBL组中的构成比比较，差异有统计学意义（χ2=29.319，P=0.000）（见表2）。低分中接受PBL模式的病历分析及理论成绩高于接受LBL模式（t=2.179和2.331，P=0.038和0.023）；CBL组的问诊技巧、病历分析及理论成绩高于LBL组，差异有统计学意义（t=5.314、4.089和4.214，P=0.027，0.040和0.035）。均分中，与LBL组比较，PBL组的问诊技巧及CBL组的问诊技巧、基础知识及理论成绩得分升高（t=3.456、9.523、6.202和6.274，P=0.018、0.002、0.036和0.032）；CBL组的基础知识及理论成绩高于PBL组（t=4.055和5.358，P=0.041和0.026）。高分中，CBL组的问诊技巧、问诊成绩、病历分析及理论成绩高于LBL组，其中问诊技巧、问诊成绩及理论成绩高于PBL组，差异有统计学意义（CBL vs LBL：t=7.200、5.886、5.299和4.981，P=0.032、0.011、0.028和0.032；CBL vs PBL：t=3.258、4.679和4.123，P=0.045、0.036和0.039）。见附图。

表2　3种教学模式高分、均分和低分构成的比较例（%）

附图　不同教学模式在高分、均分、低分中的应用效果

3 讨论

在生命科学飞速发展的当下，传统的诊断学教学模式已无法满足现阶段临床医学生对临床知识的求知欲。鉴于此，本研究积极开展诊断学教学改革，利用现有条件，依托贵州省人民医院技能培训基地，开展不同教学方法的探讨，意旨提高临床教学质量。

本研究通过以肾病综合征为授课载体，问诊考核及理论知识考核为评价体系，比较3种不同方式的教学模式，发现PBL组、CBL组的问诊内容、问诊技巧、基础知识、病例分析得分均高于LBL组，提示PBL组和CBL组这两种教学方式能够提高教学质量，便于学生接受专业知识。本研究还发现，CBL组的问诊技巧及病例分析又高于PBL组，说明CBL组的教学方式在提高临床技能（包括问诊、病例分析）的掌握能力和巩固记忆专业知识等方面优于PBL组。进一步研究以140分和164分为截点3分位分组考核总分（问诊成绩+理论成绩）为低分、均分和高分，发现无论是低分还是高分接受CBL教学模式的研究对象均有较高的问诊技巧和理论成绩得分，证实CBL教学模式对提高临床技能和理论知识有明显的优势。

医学教育具有很强的实践性，这不仅要求教师在传道授业解惑的过程中要注意临床专业知识的同一性，而且还要注意在临床实践过程中同一疾病在不同个体之间的差异性，以达到精确医疗的教学模式[3]。以LBL为主的学习仅由教师以填鸭式的教育方式将临床相关知识传授给学生的一种方式，容易忽略对学生临床思维的培养，不利于学生对专业知识的掌握[4]。以PBL为主的教学模式强调自我引导，以简单问题为先导，以学生为主体，以教师为旁听者[5]。在独立学习过程中激发学生的主动求知欲望，有利于整合、系统的掌握相关理论知识[6]，但仍然缺乏具体的临床实践过程。以CBL为主的教学模式是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学法[7]。该方法有别于传统LBL的教学模式，不仅融合PBL教学模式的优点，更重要的是完美演绎医学教育的实践性，对激发学生的主动求知欲和临床基本技能的培养具有明显优势[8]。本研究结果与上述观点一致。

综上所述，在医学教育过程中应根据不同的授课环境选择合理的教学模式。以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的CBL教学模式适于用临床见习生或实习生。与此同时，一个值得重视的问题，如何能够更好的在临床教学中开展CBL教学，这对临床医学教师提出更高的要求。要求教师必须加强自身理论实践的学习，以此拓宽学生的临床思路，提高其主观能动性。

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[2]VORA M B,SHAH C J.Case-based learning in pharmacology: moving from teaching to learning[J].Int J Appl Basic Med Res, 2015,5(4):S21-S23.

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（童颖丹编辑）

Evaluation of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching*

Jing-jing Da，Ming-jing Pi，Xia Yang，Jing Wu，Qian Li，Ying Hu，Jing Yuan，Yan Zha
（Department of Medical Diagnostics，the People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To explore the efficiency of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching so as to provide evidence for improving the quality of clinical medical education.Methods Ninety student volunteers from Guizhou Medical University were randomly divided into 3 groups to accept different instructional methods：lecture-based learning（LBL group），problem-based learning（PBL group）and case-based learning（CBL group）.The teaching content was Nephrotic Syndrome.Teaching quality of interrogation and the theoretical knowledge were evaluated by interrogation assessment and theoretical examination，respectively.One-way ANOVA analysis was used to analyze the effectiveness of the instructional methods in clinical diagnosis probation teaching.Chi-square test for R×C contingency table was used to compare the constituent ratios of high，average and low scores in the three groups.Results All subjects completed the study. The differences of 6 indicators between the PBL group，the CBL group and the LBL group were statistically significant（P＜0.05）.In the PBL group and the CBL group，the interrogation content score was（62.13±6.20）and（65.20±5.57），the interrogation technique score was（15.80±1.47）and（18.10±2.09），the basic knowledge score was（36.97±4.99）and（43.00±4.47），and the case analysis score was（41.17±4.68）and（42.67± 4.50）respectively，which were significantly higher than those［（52.53±6.78），（12.83±1.70），（31.70±2.79）and（33.67±6.29）respectively］of the LBL group（P＜0.05）.Compared with the PBL group，the interrogation technique and case analysis scores in the CBL group were significantly higher（P＜0.05）.Both in the highscore group and the low-score group，the students accepting case-based learning had higher interrogation technique and theory scores（P＜0.05）.The constituent ratios of high，average and low scores in the 3 groups were significantly different（P＜0.05）.Conclusions Reasonable instructional methods should be selected according to different environment and subjects in the process of medical education.The case-guided，problembased，student-centered and teacher-leaded CBL instructional method is suitable for clinical diagnosis of trainee probation teaching.

case-based learning；problem-based learning；medical diagnostics；medical education

R 44

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.028

1005-8982（2016）17-0130-04

2016-01-04

国家自然科学基金（No：81200539）

查艳，E-mail：zhayan72@126.com