小肠间质瘤45例临床诊治分析

韩鸿彬，王公平，陈晔，汪增方，金灿辉

（河南科技大学第一附属医院胃肠肿瘤外科，河南洛阳471003）

小肠间质瘤45例临床诊治分析

韩鸿彬，王公平，陈晔，汪增方，金灿辉

（河南科技大学第一附属医院胃肠肿瘤外科，河南洛阳471003）

目的探讨小肠间质瘤（SIST）的临床表现和诊治方法。方法回顾性分析2005年9月-2010年9月该院收治45例经病理组织学确诊的SIST患者临床、病理和随访资料。结果SIST的临床表现无特异性，消化道出血、贫血、腹部包块或小肠梗阻是其主要表现。好发部位最常见依次为空肠、十二指肠和回肠。术前诊断率为80%（36/45），根治性切除率为84.44%（38/45），无围手术期死亡，所有病例均经手术和病理学证实。结论SIST无特异性临床症状，CT检查有一定的诊断价值，CD117和CD34有助于诊断，积极外科手术切除和甲磺酸伊马替尼辅助治疗可获得良好效果。

小肠间质瘤；诊断；治疗

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤，可以发生于消化道的任何部位，60%～70%发生在胃，其次为小肠，占GIST的25%～40%[1]。小肠间质瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）好发于十二指肠及空肠，其恶性程度高于胃，起病隐匿，没有特异性临床症状，加上小肠检查手段的局限性，早期诊断较为困难。本文总结本院收治的45例SIST患者的临床资料，对其临床特点和外科治疗进行分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2005年9月-2010年9月于河南科技大学附属第一医院胃肠肿瘤外科45例经病理学证实的SIST患者，并进行回顾性分析。其中，男性27例，女性18例；男女比例为1.5∶1；发病年龄22～75岁，平均55.4岁；发生部位：空肠22例，十二指肠14例，回肠9例。

1.2辅助检查

45例患者术前均行腹部彩色B超检查和CT检查及十二项肿瘤标记物蛋白芯片检测，彩色多普勒检查32例提示腹腔包块，6例提示SIST，39例腹部CT发现小肠占位性病变，23例提示符合SIST，5例行螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）检查，4例提示小肠占位性病变。25例行胃镜检查，其中9例提示间质瘤，且间质瘤位于十二指肠部位，靠近十二指肠降部，8例提示胃溃疡，5例提示十二指肠溃疡，3例提示浅表性胃炎。十二项肿瘤标记物蛋白芯片检测45例均无异常。术后均行病理学检测及免疫组织化学检测酪氨酸激酶受体（CD117），造血干细胞抗原（CD34），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA），可溶性酸性蛋白（S100）及核分裂象和淋巴结转移。

1.3诊断标准

GIST确诊主要依靠病理学及免疫组织化学检查：①组织学符合典型GIST表现，同时CD117阳性者可作出GIST诊断。②组织学符合典型GIST表现，而CD117阴性但DOG-1（discovered on GIST-1）阳性者可作出GIST诊断。③组织学符合典型GIST表现，但CD117及DOG-1均阴性者，应行C-kit和PDGFR基因突变检测以辅助诊断。

1.4统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床表现

早期症状不多见，消化道出血表现28例（62.2%），有时表现为反复黑便，其中4例（8.89%）为术前急性大量出血伴失血性休克诊断腹腔出血行急诊手术，贫血13例（28.9%），腹部隐痛不适，腹胀16例（35.6%），腹部包块6例（13.3%），肠梗阻表现5例（11.1%）。

2.2病理特点

本研究中小肠间质瘤的生物学危险性根据Fletcher分级标准按病灶最大径及核分裂象进行分级[2]，极低危险性11例（24.4%），低度危险性15例（35.5%），中度危险性12例（26.7%），高度危险性7例（15.6%），免疫组织化学检测CD117阳性43例（95.6%），CD34阳性35例（76.1%），S-100蛋白阳性11例（24.4%），SMA阳性8例（17.8%）。17例行DOG-1检测全部为阳性。

2.3治疗结果

所有病例均行手术治疗，其中38例行根治性手术（切除率84.44%），术后经病理证实切缘阴性，其中12例十二指肠局部切除术，21例行小肠部分切除术，瘤体均为单发，位于十二指肠11例（球部3例、降部5例及水平部3例），位于空肠19例，回肠8例。病灶完全切除，姑息手术7例（占15.56%，活检、减瘤手术及切缘阳性的R1或R2手术），术中发现与周围脏器粘连侵犯5例行联合脏器切除，为联合胰腺及胆囊或大网膜切除，5例行腹腔镜辅助小肠部分切除术，无围手术期死亡病例。所有患者未接受术后化、放疗，对于根治性切除的中高危患者及非根治性手术的均推荐服用分子靶向药物伊马替尼（瑞士诺华制药公司）辅助治疗。本组19例中高危患者均选择口服伊马替尼（400 mg/d）靶向治疗[3]，其中10例术后无复发转移，均获得3年存活。见附表。

附表原发GIST切除术后危险度分级

2.4随访及预后

本组39例随访，失访6例，随访时间为3年，行门诊复查和电话随访。随访时间为自手术治疗之日起至死亡或末次随访日止，末次随访日为2013年6月30日。39例中28例无复发，为无瘤生存，存活时间超过3年。有11例复发转移发生在1年内4例，2年内7例，低危组发生2例复发转移。3例再次手术治疗，术后继续口服伊马替尼治疗，存活时间超过3年。5例服药后全面控制，3例发生伊马替尼耐药，1例换用舒马替尼肿瘤得到控制，带瘤生存，2例停药未继续治疗，9个月后死于肿瘤复发。服药后有3例出现皮疹、眼睑水肿或下肢水肿等不良反应，但均可耐受。

3 讨论

小肠是仅次于胃的GIST好发部位，占胃肠间质瘤的25%～40%，恶性程度明显高于胃间质瘤，SIST好发于空肠和十二指肠。本组男女比例1.5∶1.0，发病年龄55.4岁，肿瘤好发于回肠48.9%（22/45），其次十二指肠31.1%（14/45）和空肠20%（9/45），SIST临床表现缺乏特异性，症状的轻重取决于肿瘤的性质、位置及大小，早期常无任何自觉症状，加之小肠疾病检查手段的局限，极易漏诊和误诊，本组有部分病例发病到确诊有半年之久。临床表现常以腹痛、腹部包块、消化道出血或肠梗阻等为主要表现，也可伴有消瘦、乏力及贫血等伴随症状，慢性失血可出现贫血及黑便，短期内出血出现失血性休克，本研究组有3例患者是以失血性休克急诊入院治疗。本病容易误诊或漏诊，致使术前确诊率较低，本组术前确诊率为51.1%，可能与本院螺旋CT血管成像（CTA）、胶囊内镜和多层螺旋CT薄层扫描技术的开展应用有一定关系。

目前对于SIST的临床诊断主要靠腹部螺旋CT及内镜检查[4]，CT是筛选SIST的有效方法之一，无创且操作方便，其分辨率高，对SIST诊断具有较高价值，扫描范围应该包括整个腹盆腔区域，平扫时瘤体显示向腔内、腔外或同时腔内外突出的圆形或类圆形肿块，部分呈不规则或分叶状，增强扫描时瘤体实质部分早期呈中度强化，动脉期瘤体内可见异常走形的强化血管，本组患者绝大多数通过CT检查发现病灶，螺旋CT血管造影（CTA）能够更清晰显示肿瘤的异常血管，肿瘤周围血管的抱球样改变和明显增粗的回流静脉，对诊断SIST有较高诊断价值。腹部彩色B超、内镜及肿瘤标志物蛋白芯片检测有助于该病的鉴别诊断。

SIST的确切诊断最终靠病理组织学和免疫组织化学染色技术，GIST的发生与位于11号染色体上的c-kit突变密切相关，导致其编码的蛋白CD117在细胞水平发生过表达，因此CD117被认为是GIST最具特征性的免疫表型标志物，阳性率为85%～100%。本组45例SIST中，对切除标本进行免疫组织化学检查发现CD117、CD34的阳性率分别是95.6%和76.1%，与文献报道类似[5-6]。近年来DOG-1在胃肠间质瘤的诊断价值逐渐提高，与CD117联合检测符合率更高，CD117阳性及DOG-1阳性是诊断SIST的有效免疫组织化学法之一。核分裂象作为肿瘤细胞增殖活性评价指标，多数研究者认为影响预后的重要参数之一，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年）[7]对切除术后根据肿瘤大小、核分裂象及肿瘤部位作为术后危险度分级，分为极低、低、中等及高度危险侵袭性4级。

外科手术切除是对未发生转移的可切除的SIST最主要治疗方法[8]，中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年）中对手术适应证做了明确阐述。本组38例患者均接受R0根治性手术，其中6例肿瘤直径在2cm左右的行腹腔镜辅助手术。笔者认为，完整切除对于SIST具有重要意义，手术应尽量争取R0切除；单纯局限于小肠的间质瘤，小肠部分切除即达到根治效果，一般切除距肿瘤5cm，完整切除肿瘤的同时术中探查应细心轻柔，避免破溃出血，应避免肿瘤破裂和术中播散；腹腔镜手术肿瘤直径应<5 cm，不建议对>5 cm的SIST行腹腔镜手术[9]。手术切除虽说是唯一根治性诊疗手段，但术后复发率极高，本组术后2年内复发率为24.4%（11/45），甲磺酸伊马替尼是一个选择性酪氨酸激酶抑制剂，通过KIT活化，其对GIST靶向治疗研究已获得突破性进展，且已经作为一种临床辅助治疗药物。JOENSUU等研究也证实甲磺酸伊马替尼治疗的有效性，对于术后中高危患者应服用伊马替尼至少1～3年[10]。对于复发和转移的患者，通过伊马替尼的治疗，达到手术切除和延长生存期的目的。因此，对于术后复发的SIST患者，应采用手术联合靶向治疗。

SIST手术后存在复发风险，有专家认为即使是极低危险的GIST有时也能复发，最常见的转移部位是肝脏和腹腔内播散，推荐进行腹、盆腔CT或MRI扫描作为常规随访项目，低危患者每6个月1次，持续5年。故对中、高危患者，应该每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月，直至5年[11]。总之，SIST和其他肿瘤一样，早期发现、早期诊断和早期治疗才能真正提高治疗效果。随着对SIST认识的不断深入，手术联合分子靶向治疗的新模式能够让SIST患者从中获益，进一步提高患者的生存率。

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（申海菊编辑）

Clinical analysis of 45 cases of small intestinal stromal tumor

Hong-bin Han，Gong-ping Wang，Ye Chen，Zeng-fang Wang，Can-hui Jin
（Department of Gastrointestinal Pancreatic Surgery，the First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology，Luoyang，Henan 471003，China）

Objective To investigate the clinical manifestation，diagnosis and treatment of small intestinal stromal tumor（SIST）.Methods Forty-five patients with pathologically confirmed SIST from September 2005 to September 2010 were enrolled into this study.Their clinical，pathological and follw-up data were retrospectively analyzed.Results The clinical features of SIST were non-specific，the main manifestations were gastrointestinal bleeding，anemia，abdominal mass and small bowel obstruction.The most common sites were jejunum，duodenum and ileum.All of them underwent operations with a preoperative diagnostic rate of 80%（36/45）. The radical resection rate was 84.44%（38/45）.And no death occurred during perioperative period，all the cases were confirmed by surgery and pathology.Conclusions SIST does not have specific clinical symptoms.CT examination has importent diagnostic value，and CD117 and CD34 contribute to the diagnosis.Positive surgical resection and Imatinib mesylate adjuvant therapy can give good results.

small intestinal stromal tumor；diagnosis；treatment

R 735.32

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.026

1005-8982（2016）17-0121-04

2015-08-10