2010－2014年血培养分离菌的分布及耐药性分析

查翔远， 潘晓龙， 胡志军， 潘 恺， 宋有良， 黄义泽， 叶珍珠， 王 谦

·论著·

2010－2014年血培养分离菌的分布及耐药性分析

查翔远， 潘晓龙*， 胡志军*， 潘 恺*， 宋有良， 黄义泽， 叶珍珠， 王 谦

目的 了解2010－2014年安徽省铜陵市人民医院血培养分离菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药情况。方法 所有血培养分离菌用纸片法进行抗菌药物敏感试验。应用WHONET 5.6软件进行统计分析。结果 共分离各类病原菌871株（剔除重复菌株），其中革兰阳性菌占51.8 %（451株），革兰阴性菌占47.0 %（409株），真菌占1.3 %（11株）。居前6位的分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（31.5 %）、大肠埃希菌（17.8 %）、肺炎克雷伯菌（9.9 %）、不动杆菌属（6.3 %）、肠球菌属（5.9 %）和金黄色葡萄球菌（金葡菌）（4.9 %）。甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）分别占各自菌的37.2 %和60.6 %。未发现耐万古霉素和替考拉宁葡萄球菌；粪肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率较低；未发现耐万古霉素和替考拉宁粪肠球菌和屎肠球菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL株分别占43.2 %和29.1 %；大肠埃希菌对阿米卡星、头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦耐药率在10 %以下，肺炎克雷伯菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢西丁、头孢吡肟耐药率在20 %以下；出现对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE），大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率在1 %以下，但肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率达20.8 %～22.4 %。不动杆菌属细菌耐药现象严重，仅对替加环素尚无耐药，对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐药率分别为33.3 %、34.2 %和44.7 %，对其他抗菌药物耐药率均在70 %以上。结论 血培养分离菌仍以革兰阳性菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌是血液标本中最常见的临床分离菌，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势。应重视血培养分离菌的耐药性监测，加强抗生素的合理使用和医院感染控制。

分离菌，血培养； 抗菌药物； 敏感性； 监测

血流感染（BSI）是细菌等病原体入侵血流导致的严重全身感染，病情变化迅速，如不及时、正确使用抗菌药物治疗，预后凶险。本研究对2010年1月－2014年12月安徽省铜陵市人民医院血培养分离菌的构成及其耐药情况进行回顾性分析，为BSI经验性抗菌治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2010年1月－2014年12月本院患者血培养分离菌。对凝固酶阴性葡萄球菌等常见皮肤定植菌需要至少2次血培养阳性证实，菌株计为1株。

1.1.2 抗菌药物纸片 受试抗菌药物分别为英国OXOID公司产品和北京天坛药物生物技术开发公司产品。

1.1.3 培养基和E试验条 药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，葡萄球菌对万古霉素敏感性试验采用琼脂稀释法，药敏判断依据2014年CLSI推荐的标准［1］。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2 产ESBL及甲氧西林耐药葡萄菌菌株检测 产ESBL菌株检测：将待检菌涂布于MH平皿，将头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸、头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸纸片均匀贴在平皿上，35℃培养16 h，测抑菌圈直径。如两者的抑菌圈直径差≥5 mm，即确认为产ESBL菌株。用头孢西丁测定甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA或MRCNS）。

1.2.3 耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值。

1.2.4 数据处理 细菌耐药数据分析应用WHONET5.6软件。

2 结果

2.1 细菌构成

自血液标本中共收集非重复临床分离菌871株，其中革兰阴性菌409株（47.0 %），革兰阳性菌451株（51.8 %），真菌11株（1.3 %）。列前6位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌274株，大肠埃希菌155株，肺炎克雷伯菌86株，不动杆菌属55株，肠球菌属51株，金葡菌43株。主要菌种分布见表1。

表1 血培养分离菌菌种分布及构成比Table1 Distribution of the microorganisms isolated from blood culture

表1 （续）Table1 （continued）

表2 葡萄球菌属、肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table2 Susceptibility of the gram positive cocci isolated from blood samples to commonly used antimicrobial agents

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 金葡菌中MRSA的检出率37.2 %（16/43），对四环素耐药率较低，为6.2 %；MSSA除对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率高于40 %外，对其余抗菌药物耐药率均较低。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率为60.6 %（166/274），对利福平耐药率较低，为15.9 %；MSCNS除对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率高于40 %外，对其余抗菌药物耐药率均较低；未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌属细菌。见表2。

2.2.2 肠球菌属 共检出粪肠球菌36株，屎肠球菌13株，其他肠球菌2株。粪肠球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率分别为10.3 %和11.2 %，对高浓度庆大霉素耐药率为30.3 %；未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌属细菌。见表2。

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 常见肠杆菌科细菌 大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素（美罗培南和亚胺培南）仍最敏感，敏感率分别为96.2 %和95.9 %；对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢西丁、阿米卡星耐药率在10 %以下。肺炎克雷伯菌耐药现象较严重，仅对阿米卡星、环丙沙星、头孢西丁、头孢吡肟耐药率在20 %以下，对庆大霉素、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南、亚胺培南耐药率在20 %～30 %，对其余抗菌药耐药率超过30 %。肠杆菌属细菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢吡肟、亚胺培南耐药率在10 %以下，对庆大霉素、头孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南的耐药率在10 %～20 %。见表3。

2.3.2 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL株分别占43.2 %（67/155）和29.1 %（25/86）；产与非产ESBL株对抗菌药物的耐药情况见表4。

表3 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table3 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species from blood samples to commonly used antimicrobial agents

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 不动杆菌属对受试抗菌药物耐药情况严重，除尚未发现对替加环素耐药外，对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为33.3 %和34.2 %，对阿米卡星的耐药率为44.7 %，对其他抗菌药物耐药率均在70 %以上。铜绿假单胞菌对阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦耐药率为0，对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦耐药率在10 %以下，对美罗培南耐药率低于亚胺培南。见表5。

3 讨论

2010－2014年我院血液标本中共分离到871株细菌。其中最常见的革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌和肠球菌属；最常见的革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，分离菌次序与国内其他报道有一定差异［2］。MRSA和MRCNS在金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别为37.2 %和60.6 %，低于2010－2012年全国细菌耐药监测网血流感染细菌耐药监测数据［3-5］。但有资料显示，近年来本地区MRSA及MRCNS检出率正呈逐年升高趋势［6］，应引起高度重视。血培养分离菌中葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁仍保持100 %敏感。肠球菌属也是引起BSI的重要病原菌，居2012年度CHINET细菌耐药监测网血培养分离菌的第4位［7］，常继发于尿路和腹盆腔感染。本研究显示，血培养分离菌中肠球菌属以粪肠球菌为主，粪肠球菌对万古霉素仍保持100 %敏感，对氨苄西林及高浓度庆大霉素耐药率与2012年CHINET数据相仿［7］。屎肠球菌对抗菌药物的耐药程度显著高于粪肠球菌［7-8］，万古霉素耐药肠球菌（VRE）的出现给临床抗感染治疗带来巨大挑战，近年来本地区已检测出3株VRE［6］，但本研究中血培养分离菌未检出VRE。

表4 产与非产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents

本组监测资料显示，肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，分别位列最常见细菌的第2和第3位，与2012年CHINET资料一致［7］。产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别为43.2 %和29.1 %，低于2012年CHINET的54.5 %和30.2 %［7］。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，对阿米卡星、头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均较高。自从2012年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌以来［6］，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率快速上升，血培养分离菌中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率达20.8 %～22.4 %，高于2012年CHINET资料，这可能与临床不合理应用碳青霉烯类抗生素有关，应引起高度重视。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制复杂，通常系产碳青霉烯酶，尤其是KPC酶所致，临床可选药物有限，治疗棘手。

监测资料表明，血培养分离菌中不发酵糖革兰阴性杆菌以不动杆菌属最多见，占全部分离菌株的6.3 %。不动杆菌属除对替加环素尚未出现耐药株外，对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐药率分别达33.3 %、34.2 %和44.7 %，对碳青霉烯类抗生素的耐药率高达84.2 %～84.4 %，高于2012年CHINET资料［7］。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的治疗应采用敏感抗菌药物联合给药，虽然体外试验显示替加环素具有良好的抗菌活性，但血药浓度偏低，不宜单独给药治疗BSI。同时，从医院感染控制管理角度，应对重点科室（如ICU、神经外科）、重点人群施行严格的消毒隔离措施和无菌操作规范，对自重点科室转出患者及物品实行严格的单间隔离及消毒措施，以防止耐药菌院内播散。

表5 不动杆菌属和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table5 Susceptibility of Acinetobacter spp. and P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents

本研究显示，我院血培养分离真菌占全部血培养分离菌的1.3 %，明显低于国内其他报道［9］。真菌检出率低的原因可能有：①相关临床科室血培养送检率低，尤其是对医院感染患者送检血培养意识不强。②未选择合适的培养项目。③血培养瓶采集后未立即送往实验室。血培养是诊断BSI的重要依据，故应加强向临床科室宣传规范、及时送检合格的血培养标本。

综上所述，BSI的病原菌种类多，耐药菌株检出率高。糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌，碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方制剂等抗菌药物对革兰阴性菌仍有高效的抗菌活性。但近年来碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率快速上升，应引起高度重视，进行流行病学调查，查明感染源和传播途径，采取切实有效的感染控制措施防止耐药菌株局部流行或引起大范围播散。

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The distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture：a fve-year analysis from 2010 to 2014

ZHA Xiangyuan， PAN Xiaolong， HU Zhijun， PAN Kai， SONG Youliang， HUANG Yize， YE Zhenzhu， WANG Qian.
（Department of Infectious Diseases， Tongling People's Hospital， Tongling Anhui 244009， China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from blood culture from 2010 to 2014. Methods The susceptibility of blood culture isolates to commonly used antimicrobial agents were determined by Kirby-Bauer method. All the data were analyzed by using WHONET 5.6 software. Results A total of 871 strains were isolated from blood samples from 2010 to 2014， of which gram positive cocci， gram negative bacilli and fungi accounted for 51.8 % （451/871）， 47.0 %（409/871） and 1.3 % （11/871）， respectively. The top six bacterial species were coagulase-negative Staphylococcus （CNS） （31.5 %）， E. coli （17.8 %）， K. pneumoniae （9.9 %）， Acinetobacter （6.3 %）， Enterococcus （5.9 %） and S. aureus （4.9 %）. MRSA accounted for 37.2 % of S. aureus and MRCNS accounted for 60.6 % of the CNS strains. The resistance rate to penicillin， ampicillin was low in E. faecalis.No strains were found resistant to vancomycin or teicoplanin in Staphylococcus spp.， E. faecalis and E. faecium. About 43.2 % of the E. coli isolates and 29.1 % of the K. pneumoniae isolates produced extended-spectrum β-lactamases （ESBLs）. E. coli isolates displayed low resistance rate （＜10.0 %） to amikacin，cefoxitin， cefoperazone-sulbactam， and piperacillin-tazobactam. Less than 20 % of the K. pneumoniae isolates were resistant to amikacin， ciprofoxacin， cefoxitin and cefepime. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae （CRE） strains were identified.Less than 1 % of the E. coli isolates were resistant to carbapenem， but there were about 20.8 % to 22.4 % of K. pneumoniae isolates were resistant to carbapenems. Acinetobacter isolates were highly resistant （＞70 % resistant） to commonly used antibiotics except minocycline， cefoperazone-sulbactam and amikacin， to which 33.3 %， 34.2 % and 44.7 %， respectively. No tigecycline-resistant strains of Acinetobacter spp. were found. Conclusions Our fve-year surveillance data indicated that gram positive cocci still play an important role in blood stream infections. CNS and E. coli were the most common pathogens. K. pneumoniae strains from blood samples showed increasing resistance rate to carbapenems. We should pay more attention to resistance surveillance and the rational use of antibiotics.

isolate， blood culture； antimicrobial agent； susceptibility； surveillance

R378

A

1009-7708 （ 2016） 05-0602-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.013

2015-08-13

2016-01-06

铜陵市卫生和计划生育委员会科研项目（卫科研［2015］5号）；安徽省临床医学应用技术项目（2008A058）。

安徽省铜陵市人民医院感染科，安徽铜陵 244009；*检验科。

查翔远（1982—），男，医学硕士，主治医师，主要从事感染性疾病诊治及细菌耐药性监测。

宋有良，E-mail：syl1965878@sohu.com。