血浆皮质醇在重症患者病情评估中的价值

姚建华 陈晓燕 汪国斌 陈辉 闫晓玲 毕炯炯 翟点点

[摘要] 目的 探讨血浆皮质醇水平在重症患者病情评估中的价值。 方法 前瞻性收集2015年1～10月在我院重症医学科住院的患者的临床资料。24 h内进行血浆皮质醇检测。按预后分为存活组和死亡组，比较两组患者的年龄、住ICU时间、血浆皮质醇及APACHEⅡ评分。 结果 68例患者被纳入，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年龄18～92岁，平均（64.1±16.6）岁，存活49例，死亡19例，APACHE Ⅱ评分平均（18.54±7.74）分。内科患者46例（67.65%），创伤18例（26.47%），急诊手术4例（5.88%）。存活组和死亡组的年龄、APACHEⅡ评分、住重症医学科时间和血清皮质醇浓度分别是（61.04±16.89）岁、（72.10±13.18）岁，（17.00±7.66）、（22.53±6.57），6（4，14） d、4（3，5）d，（379.08±305.94）nmol/L、（588.21±405.78）nmol/L，两组比较差异有统计学意义（P均<0.05）。血清皮质醇的ROC曲线下面积0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮质醇397 nmol/L时Youden指数最大，为0.398。 结论 血浆皮质醇浓度与重症患者的病情严重程度有一定的相关性，浓度高者预后差，死亡风险高。

[关键词] 血浆皮质醇；重症患者；病情评价

[中图分类号] R195 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0079-03

皮质醇是由肾上腺皮质分泌的，并由下丘脑-垂体-肾上腺轴所调节。应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，导致促肾上腺皮质素（ACTH）的分泌和总的皮质醇浓度的升高，是机体适应应急状态，维持内环境稳定的重要机制。当患者处于危重状态时，机体的皮质醇水平异常升高或下降以及对ACTH的反应性减弱将增加患者的病死率[1]。危重患者肾上腺轴的研究一直受到密切关注，不同的研究其结果有所不同。国内莫必华等[2，3]研究显示，死亡和病情危重的患者皮质醇明显升高，但也有研究指出皮质醇下降的患者预后差[4，5]。因此，本研究拟进一步探讨皮质醇浓度与重症患者病情严重程度和预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1～10月在我院重症医学科住院的重症患者做前瞻性研究。纳入标准：年龄≥18岁；重症医学科住院时间≥24 h。排除标准：术后转入重症医学科进行麻醉复苏；放弃治疗自动出院；资料不完整没有进行血浆皮质醇测定；既往有肾上腺皮质功能不全；近6个月来一直使用激素的患者。

1.2 研究方法

对所有患者在入科后24 h内清晨抽取空腹静脉血标本，用放射免疫法测定血清中皮质醇含量。急性生理学和慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分标准见文献[6]。

1.3 统计学分析

使用Kolmogorov-Smirnov检验对资料进行正态性检验。正态分布资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，非正态分布的计量资料用中位数（M）、第1和第3四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数和率表示，组间比较采用χ2检验。所有分析用SPSS20.0统计软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

最终实际纳入研究的患者共68例，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年龄18～92岁，平均（64.1±16.6）岁，存活49例，死亡19例。APACHE Ⅱ评分平均（18.54±7.74）分。内科患者46例（67.65%），创伤18例（26.47%），急诊手术4例（5.88%）。

2.2 存活组和死亡组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、住ICU时间和血清皮质醇比较

存活组和死亡组年龄、APACHE Ⅱ评分、住重症医学科时间和血清皮质醇比较差异有统计学意义（P<0.05），两组患者性别构成比较差异无统计学意义（P=0.552）。见表1。

2.3 血清皮质醇ROC曲线

血清皮质醇的ROC曲线下面积0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮质醇397 nmol/L时Youden指数最大，为0.398。见封三图4。

3 讨论

对患者病情危重程度进行评估，是ICU医生工作的重要组成部分，卫生部已经于2008年将病情的评估制度写进了医院管理评价指南。因此，APACHEⅡ和APACHE Ⅲ评分、潜在危重病预警评分、查尔森合并症指数等评分被广泛应用于临床，用来评价、评估患者病情的严重程度[7-9]。但各种评分在临床使用过程中也逐渐暴露出一些不足之处，就是评价指标多，使用相对繁琐。因此，一些简单的实验室指标（如心脏型脂肪酸结合蛋白、乳酸清除率、脂联素等）被用来评价病情和预后[10-12]。研究显示血漿皮质醇对患者的病情和预后有一定的判断价值，本研究拟探讨皮质醇浓度在重症患者病情评估中的价值，并试图找出提示病情危重或预后不良的诊断截点。

在严重创伤、感染、休克时，炎症因子（包括白介素-6、白介素-1和肿瘤坏死因子等）可刺激促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）的产生，同时通过迷走神经激活下丘脑-垂体轴，使皮质醇产生增加[13]。在应激状态下，皮质醇增加的程度和疾病的严重程度一致，皮质醇水平的增加对于机体在此状态下保持机体的内环境的稳定具有十分重要的作用：①参与了机体的代谢，特别是对血糖的调节；②对血管的反应性以及对由于炎症反应而造成的免疫力异常都发挥重要的调节作用。但过度的应激反应会引起一系列的并发症，如持续性高血糖，应激性消化道溃疡和出血，而高血糖是急性肾损伤的危险因素[14]，增加了病情的严重程度，增加了病死率。

本文通过对资料完整的68例ICU患者临床資料进行分析，结果显示死亡组的血浆皮质醇明显高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），说明血浆皮质醇浓度明显升高者预后差，与国内的相关研究一致[15]。国内的相关研究指出[2]，老年创伤患者存活组的血皮质醇浓度、APACHEⅡ评分和血糖显著低于死亡组，进一步支持我们的研究结果。因此，血浆皮质醇浓度可在一定程度上判断病情的严重程度。血浆皮质醇浓度除可用于判断病情的严重程度外，在慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者中还可以用来预测机械通气患者撤机的成败[3]。APACHEⅡ评分是临床上常用的重症患者评分系统，可以准确评价患者病情严重程度。本研究对死亡组和存活组的APACHEⅡ评分也进行了比较，死亡组的APACHEⅡ评分平均值为（22.53±6.57）明显高于存活组的（17.00±7.66），与皮质醇在死亡组升高呈一致性，提示血浆皮质醇浓度与APACHEⅡ评分存在一定的相关性。在评价患者死亡风险的效能方面，血浆皮质醇的ROC曲线下面积为0.665。按ROC曲线诊断准确性分级，血浆皮质醇诊断准确性不是很高，可能与本研究所收集的病例较少有关。此外，我们在做ROC曲线时发现Youden指数在血浆皮质醇为397 nmol/L时达到最大，为0.398，但能否将397 nmol/L分作为判断预后不良的临界值，其合理性有待进一步研究证实。

总之，本研究显示血浆皮质醇浓度与重症患者的病情严重程度有一定的相关性，浓度高者预后差，死亡风险高。

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（收稿日期：2015-12-24）