血糖变异性与重症患者预后的相关性研究

孟祥丽　扈林

【摘要】 目的 探讨血糖变异性与重症患者预后的关系。方法 80例入住本院ICU并且测量10次以上血糖的非糖尿病危重症患者， 分为死亡组（29例）和生存组（51例）。对比两组的血糖指标情况， 并研究各因素与死亡的相关性。结果 与生存组相比， 死亡组患者平均住ICU时间更短， 血糖标准差（SD）和变异系数（CV）更大， 差异有统计学意义（P<0.05）。急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、器官衰竭数量、血糖标准差、平均血糖水平（GluAve）、入ICU时血糖水平（GluAdm）5个因素均与死亡呈显著相关。结论 重症患者血糖变异性与其预后密切相关。

【关键词】 血糖变异性；重症患者；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.020

Research of correlation between blood glucose variability and prognosis of critical patients MENG Xiang-li， HU Lin. Department of Intensive Medicine， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate relationship between blood glucose variability and prognosis of critical patients. Methods A total of 80 critical patients without diabetes mellitus， who took over 10 blood glucose detection in ICU， were divided into death group （29 cases） and survival group （51 cases）. Comparison was made on blood glucose index between the two groups for research of correlation between index and death. Results Comparing with the survival group， the death group had shorter average ICU stay time， and larger blood glucose standard deviation （SD） and variable coefficient （CV）. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， number of failed organ， blood glucose standard deviation， average blood glucose level （GluAve）， blood glucose level during ICU admission （GluAdm） were all remarkably correlated with death. Conclusion Blood glucose variability in critical patients was closely correlated with their prognosis.

【Key words】 Blood glucose variability； Critical patients； Prognosis

血糖变异性即血糖的波动幅度， 由于其在糖尿病并发症的发生、发展过程中起着重要的作用， 且是糖尿病患者死亡率增加的独立危险因素， 因此其在糖尿病患者的血糖控制中备受关注。但在非糖尿病专科医师的意识中， 由于不了解血糖变异性的意义， 因此对血糖变异性的重视程度远远不够。特别是对ICU中危重、非糖尿病患者， 往往只强调血糖达标， 持续静脉泵入的胰岛素剂量偏大， 速度偏快， 常导致较严重的低血糖， 然后又反复给予葡萄糖注射液静脉注射来纠正患者的低血糖， 患者血糖又很快升高。从而在原发疾病的基础上进一步加大了重症患者的血糖变异性。2006年， Egi等[1]首次发表了评估血糖变异性对危重症患者短期死亡率影响的研究。在国内， 苏静[2]报道了血糖变异性与神经内科危重症患者死亡的相关性， 王锦等[3]报道了血糖变异性对脓毒症28 d死亡率临床影响。血糖变异性对其他疾病重症患者的死亡率影响如何， 国内报道较少。本文旨在探讨血糖变异性与ICU中重症患者预后的相关性。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1～6月入住本院ICU并且测量10次以上血糖的80例非糖尿病危重症患者， 其中急性心肌梗死16例、重症胰腺炎7例、脑出血15例、脑梗死13例、慢性阻塞性肺疾病急性加重11例、脓毒症10例、重症创伤8例。其中男45例， 女35例， 平均年龄（63.5±12.1）岁。截止28 d时死亡29例， 生存51例， 分为死亡组（29例）和生存组（51例）。

1. 2 方法 记录所有患者入ICU时一般情况、APACHEⅡ评分、器官衰竭数量、每次血糖检测值。计算每例患者平均血糖及血糖标准差。以血糖标准差反映血糖变异性。各疾病重症患者给予常规治疗同时无强制血糖控制目标， 无强化胰岛素治疗。组间比较患者住ICU时间、血糖检测次数、各项血糖指标及血糖变异指标。再分析APACHEⅡ评分、器官衰竭数量、各血糖指标与患者死亡风险的相关性。

1. 3 观察指标 观察比较两组患者的临床情况， 研究各研究因素与重症患者死亡的相关性。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组间比较用方差分析（F检验）；采用Logistic多元逐步回归分析各影响因素与重症患者死亡的相关性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 组间临床情况比较 与生存组相比， 死亡组患者平均住ICU时间更短， 血糖标准差和变异系数更大， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 各研究因素与重症患者死亡的相关性 以死亡结果为因变量， 以血糖标准差、平均血糖水平、入ICU时血糖水平、APACHEⅡ评分以及器官衰竭数量为自变量， 经过Logistic多元逐步回归分析显示：入选的5个影响因素均与死亡呈显著相关。依次为APACHEⅡ评分、器官衰竭数量、血糖标准差、平均血糖水平、入ICU时血糖水平。见表2。

3 讨论

本研究发现， APACHEⅡ评分、器官衰竭数量、血糖变异性和平均血糖水平均与重症患者预后显著相关， 均为重症患者死亡的独立风险因子。

血糖变异性增加影响重症患者的预后， 其主要机制通过查阅相关文献， 现总结如下：①血糖变异性增大可以通过加重机体炎症反应和氧化应激， 从而损害血管内皮功能[4]。在完整血管壁结构和正常血管内皮功能的前提下， 内皮细胞在药物或生理性刺激的影响下， 通过释放一氧化氮引起血管舒张。而血糖波动可升高外周血中炎性因子白细胞介素（IL）-1和肿瘤坏死因子（TNF）的水平， 从而减弱一氧化氮的血管扩张作用[5]。②波动性高血糖更能诱导氧化应激。氧化应激是机体受到内外环境中各种有害刺激时， 体内或细胞内氧自由基的产生超过了清除能力， 活性氧类在体内蓄积而导致组织细胞损伤的过程。血糖波动可通过不同的代谢途径产生活性氧类， 从而诱导细胞内的氧化应激反应， 启动和调节炎性因子的基因转录。活性氧类作为信号分子， 可以激活核因子κB蛋白激酶 c-Jun氨基末端激酶/应激活化蛋白激酶、p38 促分裂原活化蛋白激酶及己糖胺信号通路等应激敏感通路， 致糖基化终未产物形成增加， 血管舒张能力降低， 引起细胞损伤。③血糖波动对氧化应激、炎性因子和交感神经功能障碍的驱动使危重症患者的自身免疫调节系统产生破坏， 从而对危重患者造成二次伤害， 进一步加重其病情。④ICU危重患者， 由于感染和创伤后的应激反应， 血清炎症因子IL-6、TNF-α及C-反应蛋白（CRP）水平较健康人群明显增高， 且与血糖波动幅度呈明显正相关。炎症因子的大量持续释放可诱发和加重机体多脏器功能损伤。而多脏器功能损伤常伴发应激性高血糖和胰岛素抵抗， 两者相互促进， 共同影响危重患者的预后。

综上所述， 血糖变异性增高是重症患者预后不良的一个独立危险因素。血糖波动性增大将通过影响重症患者的血管内皮功能、氧化应激、炎性状态等进一步加重器官功能障碍， 增加患者死亡风险。因此， 临床医师应该重视加强对危重患者的血糖管理， 降低其血糖变异性， 改善危重患者的预后。

参考文献

[1] Egi M， Bellomo R， Stachowski E， et al. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology， 2006， 105（2）：244-252.

[2] 苏静.血糖变异性与神经内科危重症患者死亡的相关性.现代诊断与治疗， 2013， 24（7）：1514-1515.

[3] 王锦， 吴海鹰， 张红仙， 等， 血糖变异性对脓毒症28 d死亡率临床影响.昆明医科大学学报， 2014， 35（1）：98-101.

[4] 兰丽珍， 弓军胜， 谭芳， 等.急性血糖波动加剧氧化应激引起糖尿病微血管并发症的研究. 中西医结合心脑血管病杂志， 2013， 11（6）：678-680.

[5] 魏琼， 孙子林， 金晖， 等.血糖波动和糖尿病慢性并发症的分子机制研究进展.中华糖尿病杂志， 2012， 4（9）：560-563.

[收稿日期：2015-11-04]