两孔法腹腔镜保胆取石术60例体会

李留峥，向春明，徐雷升，俸家伟，王志萍，高学昌，龚国茶，于杰



·经验交流·

两孔法腹腔镜保胆取石术60例体会

李留峥，向春明，徐雷升，俸家伟，王志萍，高学昌，龚国茶，于杰

（临沧市人民医院 肝胆外科，云南 临沧 677000）

目的 探讨两孔法腹腔镜保胆取石术的技巧及实施可行性。方法 回顾性分析我院2013年3月至2016年3月间行两孔法腹腔镜保胆取石术60例患者（保胆取石组）的临床资料，与同期行腹腔镜胆囊切除术（LC组）的60例进行对照分析，观察两组患者的手术时间、出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及住院费用等各项指标，对胆管损伤、结石复发、术后胆汁反流性胃炎、胆漏等手术并发症进行统计学分析，对其手术方法及适应证进行分析总结。结果 保胆取石组58例完成两孔法腹腔镜保胆取石术，2例因肥胖改行三孔法腹腔镜保胆取石术。胆囊结石数量≤3枚56例，结石数量＞3枚4例；手术时间25～45 min，术中出血量5～20 mL；术后无胆漏、出血、急性胰腺炎和残余结石等并发症。术后住院时间2～4 d。术后1个月～3年获随访47例，2例分别于术后8个月、2年结石复发，3例仍存在胆囊炎症状，服药可缓解。LC组60例均完成手术，手术时间30～55 min；术中出血量5～400 mL；术中发生胆总管损伤胆漏1例，行即时修补，痊愈。术后住院时间2～6 d。保胆取石术后40例获随访，出现胆汁反流性胃炎2例、腹泻1例，经对症治疗后痊愈。结论 两孔法腹腔镜保胆取石术操作简单易行，取石方便，胆漏发生率低，创伤小、恢复快，是一种可选择的微创治疗方法。

腹腔镜；胆囊结石；保胆取石；两孔

腹腔镜胆囊切除术（LC）在国内外普遍开展，已成为治疗胆囊疾病的“金标准”［1］。随着对胆囊诸多功能的深入认识和重视，不同方式的保胆取石手术应运而生。我科2013年3月至2016年3月间，行两孔法腹腔镜保胆取石术60例，与同期行LC的60例作对比分析，以评价其疗效及并发症，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

全组120例，分为保胆取石组和LC组。保胆取石组：60例，男11例，女49例。年龄6～55岁，平均37.5岁。全组均行B超检查，11例行MRCP排外胆总管结石。有上腹部疼痛或不适55例，病程3个月～4年；无症状5例为体检时B超发现。伴肝硬化门静脉高压症3例，高血压7例，糖尿病5例。LC组：60例，男19例，女41例。年龄14～76岁，平均39.7岁。均行B超检查，其中慢性胆囊炎并结石性55例，胆囊肿大坏疽、结石嵌顿5例，胆囊结石数量≤3枚16例，结石＞3枚44例，有症状52例，无症状8例，病程6个月～6年，伴肝硬化、高血压、糖尿病等并存疾病13例，两组年龄、症状、病程无统计学差异（P＞0.05）。

1.2手术适应证

（1）保胆取石组：参照中国医师协会保胆取石手术规范［2］：①有右上腹疼痛病史或无症状者，无发热、黄疸病史；②B超或MRCP检查确诊为胆囊结石，胆囊无明显肿大，胆囊壁厚≤4 mm，胆总管无明显扩张，胆囊内单发或≤3枚结石；③患者保胆意愿强烈，愿意承受保胆手术后结石复发及残留的风险；④B超提示胆囊功能正常，脂餐前后胆囊收缩功能≥30％。相对禁忌证：①既往有上腹部手术史，可能有严重腹腔粘连者；②胆囊化脓坏疽、结石崁顿等；③胆囊多发或泥沙型结石，胆道镜取石繁琐困难者；④体型肥胖，胆囊底难以提出体表外者。本组60例均无上腹部手术史，胆囊大小正常，胆囊壁厚≤4 mm，无结石崁顿，51例胆囊收缩功能≥30％，9例＞10％，全部患者或家属有强烈保胆愿望。（2）LC组：B超或MRCP确诊胆囊单发及多发结石。

1.3手术方法

（1）保胆取石组：采用气管插管麻醉，脐下穿刺建立气腹，放入10 mm Trocar置入腹腔镜，观察胆囊大小、位置及粘连情况，初步判断胆囊无明显炎症、萎缩及严重粘连，确定行保胆取石手术。大体定位胆囊底的腹壁投影处，肋缘下2 cm处置入10 mm Trocar，放入操作钳。有粘连者作轻柔分离，在腹腔镜直视下用无创钳将囊底与Trocar同时缓慢提出切口外，用2把Allis钳夹持胆囊底部。去除Trocar及无创钳，放入大直钳适度扩大松弛切口，尽量提出胆囊底部，并作2针缝线牵引胆囊，切开胆囊底部1 cm，置入胆道镜，用取石网篮取净结石，结石较大则需延长胆囊切口，先行腔镜碎石钳夹取。取净结石后，仔细观察胆囊管开口处有无胆汁流出，确定无残留结石，胆囊管通畅无梗阻，撤出胆道镜。5-0 PDS可吸收线连续全层往返缝合胆囊切口1周，未见胆漏及出血，胆囊还纳腹腔。重新建立气腹置入腹腔镜，观察胆囊床有无撕裂、出血、胆漏等，吸净腹腔渗血、积液，撤离腹腔镜，戳孔可吸收线皮内缝合。

图1　两孔法保胆取石

（2）LC组：气管插管麻醉下采用三孔法，分别于脐部、剑突下和右锁骨中线位置置入10 mm、5 mm、 5 mm Trocar放入腹腔镜及操作钳。探查胆囊病变，解剖胆囊三角，辨明三管关系后，在距肝总管交汇0.5 cm处夹闭离断胆囊管后，电凝游离胆囊床，切除胆囊。

1.4统计学分析

对比分析两组的手术时间、出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、住院费用以及并发症发生率。采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

保胆组58例完成两孔法腹腔镜保胆取石手术，2例因肥胖改行三孔法腹腔镜保胆取石。胆囊结石数量≤3枚56例，结石＞3枚4例；术后无胆漏、出血、急性胰腺炎和残余结石等并发症。术后1个月～3年获随访47例，2例分别于术后8个月、2年结石复发，3例仍存在胆囊炎症状，服药可缓解。LC组60例均完成手术，术中发生胆总管损伤胆漏1例，行即时修补，痊愈。术后40例获随访，出现胆汁反流性胃炎2例、腹泻1例，经对症治疗后痊愈。两组患者的手术时间、出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间以及住院费用结果见表1。保胆取石组的出血量和术后肠道功能恢复时间少于LC组（P＜0.05），而手术时间、术后住院时间和住院费用两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组胆管损伤、结石复发、术后胆汁反流性胃炎、腹泻发生率有统计学差异（P＜0.05），术后胆总管结石率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

表1　两组患者治疗结果比较

表2　两组术后并发症发生率比较［ n（％）］

自上世纪60年代以来，国内外相继开展了经皮胆囊镜取石、体外震波碎石、开腹胆囊切开取石等多种保胆方法，但皆因结石复发率高而逐渐摈弃。其结石高复发率主要与以下几点密切相关［3-6］：（1）多发结石，没有胆道镜可靠取石，导致结石残留，取石未彻底；（2）盲目钳夹取石，造成胆囊黏膜广泛损伤及出血，术后胆囊炎症重，容易复发结石；（3）传统开腹保胆取石，切口大，胆囊炎症水肿重，胆囊与腹腔粘连，影响胆汁排空容易再发结石。随着腹腔镜及胆道镜的普及应用，保胆取石术后的结石复发率及并发症已大大降低，并凸显微创和美容效果，加之对胆囊生理功能的深入认识，以及患者保健意识的提高，近年来保胆取石手术又逐渐受到重视［7-9］。保胆手术方法各有不同，有开腹小切口、腹腔镜辅助小切口、经脐单孔、三孔法及完全腹腔镜保胆手术等［10-12］。目前腹腔镜辅助小切口保胆取石应用较多，此方法将胆囊底提出在体外切开取石避免了污染，但血管钳盲目进入腹腔钳夹胆囊不准确，容易造成邻近脏器副损伤，且胆囊粘连时则存在无法直视下分离，胆囊提出困难，术后切口疤痕较大，美容效果不足等缺点。完全腹腔镜下保胆手术需要熟练掌握腔镜下缝合、打结等技术，腹腔内切开胆囊亦有污染及细小泥沙型结石大网膜存留取出困难，术后腹腔粘连疼痛不适等。笔者在应用上述两种保胆方法的基础上，采用两孔法腹腔镜保胆取石术，腹腔镜直视下确切分离胆囊粘连，准确夹取胆囊底，在腹腔外行胆道镜取石避免了污染，无胆漏及结石残留。笔者体会，两孔法腹腔镜保胆取石术的主要优势为：（1）便于分离胆囊粘连。部分胆囊结石合并不同程度腹腔粘连，腹腔镜辅助小切口处理粘连较为困难，而两孔法则在肋下Trocar孔放入电钩或剪刀直视下分离，可靠安全，避免牵拉胆囊时出血和撕裂胆囊及肠壁。（2）利于彻底取石。胆囊底提出体外切开，2把Allis钳夹持固定，容易置入胆道镜检查及取石网篮取石，操作方便。反复冲洗胆囊腔取净结石，不污染腹腔。（3）缝合胆囊切口牢靠。在腹腔外缝合胆囊简单、牢固，不容易胆漏，无需放置腹腔引流管。本组用5-0 PDS可吸收线连续全层往返缝合胆囊切口1周，均安全愈合，无胆漏发生。（4）降低胆管损伤的发生率。此法仅作胆囊底切开取石，避免胆囊三角区解剖及胆管的损伤。（5）创伤小，微创美容效果明显。肋下及脐内均用10 mm Trocar，创伤较小，Trocar孔用5-0可吸收线皮内缝合，术后疤痕微小，恢复快，美容效果较辅助小切口保胆手术更为突出。

保胆取石术后结石复发的相关因素较多，适应证选择不当、术后是否规律服药治疗以及随访时间的长短与胆囊结石复发率均有密切关系。胆囊多发结石往往存在胆汁流体学异常，保胆取石未能消除形成结石的相关因素，加之反复长时间取石对胆囊黏膜的损伤，加大了结石复发的几率。因此严格选择适应证、精细的手术操作技巧和重视术后规范治疗，是两孔法保胆取石术成功的关键。结合文献［12-14］，笔者体会两孔法保胆取石术的手术适应证为：（1）B超检查胆囊大小正常，胆囊壁无明显增厚或萎缩；（2）术前必须行胆囊功能测定，胆囊收缩功能≥30％，尤以胆囊收缩功能＞50％者效果最佳；（3）单枚结石，或者≤3枚以下者便于取净结石；（4）3个月内无上腹部疼痛等胆囊炎发作症状；（5）小儿胆结石，胆囊收缩功能正常者；（6）患者体型无明显肥胖，保证胆囊底能可靠提出腹壁外操作；（7）患者及家属保胆意愿强烈，并愿意承担结石复发的风险。本组2例因患者肥胖，无法将胆囊底提出腹壁导致手术失败，改行三孔法完全腹腔镜保胆手术。9例胆囊收缩功能＜30％，术中发现5例胆囊粘连，影响B超的测定结果，分离粘连后保胆取石，随访无结石复发。

如何取尽结石是手术成功的关键，掌握精细的手术操作技巧非常重要，笔者体会：（1）强调在胆道镜直视下钳夹取石，盐水缓慢灌注冲洗，尤其对多发性结石应用取石网篮逐一夹取，胆道镜观察胆囊管胆汁畅通回流，避免残余胆囊管结石；（2）较大结石可用碎石钳夹取，尽量完整取出结石，勿用力夹碎结石而导致碎石残留；（3）避免使用金属吸引器头反复吸取胆囊腔，尤其是刮匙或取石钳盲目夹取多次取石，以免损伤胆囊壁，导致出血和结石复发；（4）高度怀疑胆囊管结石嵌顿者，需要行术中胆管造影，明确诊断。笔者认为，对术中发现胆囊水肿、粘连、坏疽、萎缩、结石嵌顿者，勉强行保胆取石术，则必然增加术后结石复发、残留、胆漏等并发症，导致手术失败。故严格选择病例，掌握手术适应证，对胆囊多发结石有多次发作病史者行保胆取石应慎重，切忌为追求手术宣传和效应，泛滥保胆取石手术，以免增加术后并发症及结石复发率，失去保留胆囊功能的实际意义。同时重视围手术期的治疗，培养健康生活方式，口服熊去氧胆酸等规范治疗，均是减少结石复发的重要环节。

本资料表明，两孔法保胆取石术无需解剖胆囊三角区，可有效避免胆管损伤、大出血等严重并发症，对腹腔干扰轻，肠道功能恢复快。此法不延长手术切口，从肋下Trocar孔取石，凸显微创及美容效果，是一种安全有效的手术方式。

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（本文编辑：鲁翠涛）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.016

2016-05-03

云南省临沧市科技计划项目（2060402）。

李留峥（1971-），男，云南云县人，主任医师。

简介］于杰，主任医师，硕士，E-mail：ynlcllz@163.com。