胆总管探查T管引流术后并发症发生的原因及处理

包蔚雷，顾卯林

（昆山市中医医院 外一科，江苏 苏州 215300）



·经验交流·

胆总管探查T管引流术后并发症发生的原因及处理

包蔚雷，顾卯林

（昆山市中医医院 外一科，江苏 苏州 215300）

目的 分析胆总管探查T管引流术后并发症发生的原因及处理。方法 对1998-2015年间我院878例行胆总管探查T管引流术后发生并发症的27例病例资料（其中开腹手术22例，腹腔镜手术5例）作回顾性分析。结果 胆漏或胆汁性腹膜炎18例，T管滑脱4例，胆总管结石残留3例，术后黄疸急剧加深1例，胆道出血1例。其中保守治疗16例（59％），再手术治疗11例（41％）。全组病例均恢复良好后出院。结论 胆总管探查术中应严密止血，细心解剖，注意胆道变异，尽可能取净结石；术后严密观察以及综合考虑患者自身不良因素。一旦出现并发症，积极采取相应的治疗措施。

胆总管；T管引流；并发症

我院自1998-2015年间共施行胆总管探查T管引流术878例，术后发生严重并发症27例（3.1％）。现总结经验教训，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

27例中男11例，女16例，年龄46～89岁，平均（65.3±6.8）岁。均因胆总管结石行胆总管探查T管引流术，其中开腹手术22例，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）5例。术后并发症：胆漏或胆汁性腹膜炎18例，T管滑脱4例，胆总管结石残留3例，术后黄疸急剧加深1例，胆道出血1例。

1.2处理方式及结果转归

具体见表1。

2 讨论

表1　各并发症处理方式及结果

2.1胆漏或胆汁性腹膜炎的原因及处理

胆漏或胆汁性腹膜炎共18例，在胆总管探查T管引流术后并发症中发生率较高，包括急性胆汁性腹膜炎3例，均再行开腹术明确胆漏原因和部位，其中胆囊管结扎线脱落1例，副肝管损伤1例，胆总管切口T管置入处缝合不严密1例。胆漏发生后可引起电解质紊乱，或导致腹腔感染，形成脓毒血症，多脏器衰竭，危及生命［1］。术后若出现腹痛急性发作，伴发热、T管引流胆汁较少者，应考虑急性胆漏致胆汁性腹膜炎发生，可行腹部穿刺，确诊后行剖腹探查。

其余15例拔除T管后出现胆漏，症状多为右上腹痛。其中13例在床旁经T管窦道插入导尿管，顺利引出胆汁，同时禁食、补液、积极抗炎治疗，2周后胆汁引流量少于每日10 mL时顺利拔管；2例在床旁置入导尿管后无胆汁引出，行B超引导下穿刺右上腹置管引流，采用双套管，生理盐水和甲硝唑交替冲洗，胆汁引流少于每日5 mL时顺利拔管。胆漏多由T管周围形成窦道较晚且不牢固造成。T管窦道是通过引流管的异物刺激，使大网膜等腹腔内组织包裹T管形成。高龄、营养不良、长期应用糖皮质激素、既往有上腹部手术史等患者包裹T管周围组织生长缓慢，使窦道形成不全，容易发生T管拔除后胆漏，故建议延长拔管时间，延至6周或更长时间，于拔管前行T管窦道造影［2-4］，以了解窦道形成情况。另外，T管拔除后出现胆漏，可经T管窦道植入生物蛋白胶协助治疗［5］。

2.2T管滑脱发生的原因及处理

本组4例患者发生T管滑脱均在术后第1天，3例开腹手术者为患者误拔，1例腹腔镜术后自然脱落至腹腔，发现后行急诊开腹T管重置手术。为防止T管被拔出，手术前后跟患者交代放置T管的原因及注意事项，是非常重要的。LCBDE术中不能像传统开腹手术一样牢稳地放置T管，往往把T管的两个短臂修剪得较短，影响了T管的牢固性。此外，腹腔镜下胆管切口缝合比开腹手术复杂的多。对于合适的病例可行腹腔镜下胆总管一期缝合，以减少T管放置后的相关并发症，具体病例选择标准，参照相关文献［6-7］。手术中放置T管要根据胆总管的粗细，放置后应试压、注水，给予轻微牵拉，观察T管放置是否合适。此外，T管需与腹壁皮肤牢靠固定。

2.3结石残留发生的原因及处理

本组3例，其中开腹2例，1例为胆总管结石合并右肝肝内胆管结石，由于肝内胆管残余结石掉落再次阻塞胆总管，经沟通后行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）；另1例开腹手术者为89岁老年女性，伴有心肺功能不全，为缩短手术时间，胆总管下段难取结石人为残留。腹腔镜1例，为胆总管下段结石嵌顿。后2例患者于T管引流6周后经T管窦道胆道镜取石，顺利取净结石。肝内胆管结石合并胆总管结石患者，可行胆总管探查T管引流术，肝内难取性结石患者可同时行肝部分切除术。对于不能耐受手术者，可行EST术。对于难取性结石、残留结石，可行经T管窦道胆道镜取石，纤维胆道镜技术是安全、有效的可选方法［8］。

2.4术后黄疸急剧加深的原因及处理

本组1例，腹腔镜术后第2天出现黄疸，T管无胆汁引出，查肝功能示直接胆红素、间接胆红素升高明显。考虑胆总管上段梗阻可能，为防止肝功能进一步恶化，行剖腹探查，术中见T管上端短臂胆总管缝合处一针过深缝合至胆总管后壁，引起胆总管梗阻。拆除缝线，发现有胆总管部分缺损，为防止勉强缝合可引起胆道狭窄，胆总管缺损部分予带蒂空肠瓣修补，放置T管后，胆汁引流通畅，保肝治疗后肝功能逐渐恢复正常。术后黄疸急剧加深、T管无胆汁引流，应考虑T管放置部位的上段胆管梗阻，常见原因可有过深缝合或T管放到胆总管夹层中，若不及时解除梗阻，可引起肝功能衰竭，甚至危急生命，一经出现，为急诊手术指征。2.5 胆道出血发生的原因及处理

本组1例，术后第1天T管引流出血性胆汁200 mL。经T管注入凝血酶，静滴止血药等对症治疗后第2天胆汁转为深褐色。胆道出血常由术者术中暴力操作、止血不严密，患者凝血功能差等因素引起，出血量较小者经保守止血治疗后出血多能停止。一般止血措施无效时，出血量较大者可行肝动脉栓塞术。

［1］ 赵登秋, 陈一尘, 朱克明, 等. 36例胆道探查T管引流术后并发症的原因及防治 [J]. 肝胆外科杂志, 2005, 13(4): 294-296.

［2］ 李勇, 梁久银, 孙家忠, 等. 腹腔镜胆总管探查拔T管后胆漏及处理(附3例报导) [J]. 肝胆外科杂志, 2010, 18(4): 315-315.

［3］ 鲁葆春, 沈志宏, 余建华. 防胆漏T形管在胆道手术中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20(7): 536-537.

［4］ 王礼军, 毛根军, 龚道军, 等. T管拔除后胆漏21例治疗经验[J]. 中华肝胆外科杂志, 2012, 18(4): 312-313.

［5］ 任贵兵, 毛中鹏, 吴凤云, 等. 经T管窦道生物蛋白胶植入协助治疗拔T管后胆漏 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(1): 16-19.

［6］ 张勇, 周克水, 孙伟君, 等. 腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合术96例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(4): 343-344, 348.

［7］ 邹良旺, 徐李娟, 蔡华杰, 等. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的适应证及手术操作细节 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(1): 54-56.

［8］ 侯春光, 刘启, 郑春生, 等. 纤维胆道镜经T管窦道取石的操作体会 [J]. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(5): 640-642.

（本文编辑：张和）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.018

2016-04-05

包蔚雷（1987-），男，江苏昆山人，住院医师，硕士。

简介］顾卯林，副主任中医师，E-mail：baoweilei_1219@163.com。