急性心肌梗死经桡动脉直接介入治疗后自发性腹膜后血肿1例

邱景伟，浦奎，贾忠伟，赵旭

· 病例报告 ·

急性心肌梗死经桡动脉直接介入治疗后自发性腹膜后血肿1例

邱景伟1，浦奎1，贾忠伟1，赵旭1

1　病例

患者女性，75岁，主因“突发剑突下疼痛4 h”入院。既往有干燥综合征、高血压及腰椎间盘突出病史，长期服用泼尼松10 mg，1/日，缬沙坦80 mg，1/日。入院查体：血压120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），心率88 次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院心电图：窦性心律，V1～V4导联ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV。相关检查：肌酐清除率49.7 ml/min，白细胞计数6.7×109/L，中性粒细胞74.3%，血红蛋116 g/L，血小板计数121×109/L。入院诊断①急性前壁心肌梗死、心功能KillipⅠ级；②高血压3级 极高危；③原发性干燥综合征。给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服后，经右桡动脉行急诊PCI术，显示前降支近段局限性狭窄99%，远端血流TIMI 1级，置入2.75×24 mm RESOLUTE药物支架一枚，术中远端血流缓慢，给予盐酸替罗非班冠状动脉内推注后血流恢复TIMI 3级，术中共应用普通肝素8000 U。术后抗栓治疗：阿司匹林200 mg，1/日，替格瑞洛90 mg，2/日，盐酸替罗非班0.1ug/（kg·min）（使用48 h），低分子肝素4250 U，1/12 h（使用5 d）；常规监测心肌酶及血常规变化（图1）。第4 d转普通病房，可下地活动，第5 d患者诉右下肢疼痛无力，右侧髋关节、股骨干正侧CR平片未见异常，骨科会诊考虑坐骨神经痛，对症处理疗效欠佳。第5～7 d血红蛋白明显下降至80 g/L，考虑隐匿性出血，患者恶心呕吐，呕吐物潜血阴性，查体肠鸣音活跃，尿便常规未见异常，但不排除消化道出血，停用低分子肝素皮下注射。第7 d患者诉右腹疼痛，麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢屈曲位、疼痛，体温38℃，行胸部CT示肺气肿、肺大泡、肺动脉高压、双肺感染、胸腔积液、右侧叶间积液并右下肺膨胀不全。腹部CT发现右侧髂腰肌处大小57 mm×78 mm团块状中等密度影，CT值为55 HU，考虑腹膜后血肿（RPH）可能性大（图2），彩色多普勒超声提示右下腹（阑尾区下方）可见肠管样回声，范围约7.6× 7 cm。下肢动脉彩色多普勒提示右下肢股动脉，腘动脉血流正常，双下肢深静脉血流通畅。结合影像学考虑发热与肺部感染及RPH吸收热有关；而RPH导致右下肢疼痛、无力、屈曲位及右下腹疼痛、压痛、局部肌紧张和血红蛋白进行性下降。因经桡动脉途径行介入手术，考虑RPH与手术操作无关，属自发性RPH。患者右下肢皮温及股动脉、足背动脉搏动正常，生命体征平稳，限制活动，维持收缩压100～120 mmHg，避免血压过高加重出血或过低影响脏器灌注，密切监测生命体征及血红蛋白变化，双联抗血小板持续应用。出院前血红蛋白升至99 g/L。患者右下肢疼痛减轻，可下地活动，好转出院。

图1　血小板计数和血红蛋白变化曲线注：术后连续应用盐酸替罗非班3 d，术后第4 d血小板计数下降至93×109/L，后逐渐回升至正常，考虑与应用盐酸替罗非班有关；血红蛋白在术后第5 d明显下降，为86 g/L，第6、7d降至最低80 g/L，第8 d后逐渐回升，出院前血红蛋白升至99g/L

图2　CT示右侧腹膜后血肿（57 mm×78 mm）

2　讨论

经皮冠状动脉介入术（PCI）是急性心肌梗死的重要治疗手段。经股动脉途径行PCI时，RPH为最严重的出血并发症，临床表现为腹痛、腰痛，贫血等，发生率低，但止血难度大，可出现出血性休克，导致死亡。目前PCI术多由经桡动脉途径进行，穿刺部位出血风险低于股动脉途径。但与穿刺操作无关的出血（如消化道出血、脑出血及RPH）仍不可避免，此时出血发生与抗栓治疗及患者自身出血危险因素相关。如出现血红蛋白持续性下降时，应考虑RPH早期临床症状不典型，且无特异性，易被忽视。本例患者PCI术后第5 d出现右下肢疼痛，血红蛋白降低，但受PCI途径及腰椎间盘突出病史误导，未能考虑到自发性RPH［1，2］。

本例患者发生自发性RPH，考虑与以下因素相关：①自身出血高危因素：高龄、女性、低体表面积、急诊PCI、急性心肌梗死、存在慢性阻塞性肺病［3］。②围手术期强化抗栓治疗，尤其是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用［3］。③原发性干燥综合征，存在免疫介导的坏死性血管炎可能性，血管完整性破坏［4，5］；患者长期服用糖皮质激素，血管脆性增加，腰部肌肉组织富含毛细血管网，下地活动或剧烈咳嗽等因素均可致小血管损伤和破裂，引发出血可能。④本例自发性RPH发生在右侧髂腰肌，与腹膜后的髂腰肌易发生肌肉内血肿有关。随着临床上多种抗栓药物的广泛应用，髂腰肌血肿导致的压迫性股神经病变也越来越常见［6］。

对于本例自发性RPH的发生及处理，经验及教训值得深思：①患者存在自发性RPH的多种高危因素，强化抗栓治疗增加自发性RPH几率。降低围手术期抗栓强度，有可能避免RPH发生。②受到手术途径误导，忽视发生自发性RPH的可能。③患者患干燥综合征，未考虑到疾病本身及长期应用皮质激素对血管壁及凝血系统的影响，甚至因为梗死相关冠脉的重要性，在围手术期给予加强抗栓治疗，只考虑抗栓重要性，未重视出血危险性。④诊断自发性RPH后，结合血肿部位，影像学及临床表现，判断血肿属于稳定型，未贸然停止双联抗血小板治疗，预后良好。

［1］ 张清炳，邱加良. 血友病致腹膜后血肿误诊急性阑尾炎手术2例［J］.福建医药杂志，1995，17（3）：54-5.

［2］ 虞洁. 腹膜后血管自发性破裂误诊为阑尾炎一例［J］. 南通医学院学报，1999，19（1）：25.

［3］ Trimarchi S，Smith DE，Share D，et al. Retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention： prevalence，risk factors，managem ent，outcomes，and predictors of mortality：a report from the BMC2（blue cross blue shield of Michigan cardiovascular Consortium）registry［J］. JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：845-50.

［4］ 何金彩，郑荣远. 原发性干燥综合征伴脑出血1例［J］. 中国实用内科杂志，1994，14（12）：755.

［5］ Giordano MJ，Commins D，Silbergeld DL. Sjogren’s cerebritis complicated by subarachnoid hemorrhage and bilateral superior celebellar artery occlusion：case report［J］. Surg Neurol，1995，43（1）：48-51.

［6］ Parmer SS，Carpenter JP，Fairman RM，et al. Femoral neuropathy following retroperitoneal hemorrhage：case series and review of the literature［J］. Ann Vasc Surg，2006，20（4）：536-40.

本文编辑：孙竹

R816.2

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10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.35