急性重症病毒性心肌炎1例

张晓玲

急性重症病毒性心肌炎1例

张晓玲1

1　病例

患者男性，19岁，主因“间断胸闷、气短5 d”入院。患者入院前自觉“感冒”1月，5 d前胸闷、气短，胸痛及背部不适，咳嗽、咳灰痰，头晕，伴夜间阵发性呼吸困难，恶心、呕吐4次，呕吐物为胃内容物，无发热心悸。查体：血压：125/65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），胸骨压痛（+），心率69 次/min，律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。剑突下压痛，余未见异常。吸烟史5年，5～6支/d。

实验室检查：肌酸激酶同功酶202 U/L、肌钙蛋白16 ng/ml、肌红蛋白118.39 ng/ml。B-型钠尿肽（BNP）921.36 pg/ml。门冬氨酸氨基转移酶376 U/L、乳酸脱氢酶690 U/L、磷酸肌酸激酶2000 U/L、肌酸激酶同功酶202 U/L。初步诊断：①病毒性心肌炎②心律失常 窦性心律不齐③上呼吸道感染；给予营养心肌、改善心肌供血等对症治疗。患者入院第2 d持续胸闷，急查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9导联ST段抬高，室性早搏。心脏超声示：节段性室壁运动异常；左心功能减低，左室射血分数35%。复查心肌酶明显增高（图1），考虑急性下后壁心肌梗死不除外，但患者青年男性，上呼吸道感染病史明确，综合考虑后暂按急性心肌炎处理，给予营养心肌及对症支持治疗。第3 d复查心肌酶较前明显下降，胸闷缓解，高敏C反应蛋白55.80 mg/L。

入院13 d复查心脏彩超示：左房稍大（36×38×59 mm），左室射血分数59%。24 h动态心电图示：总心搏数101 866次，平均心率73 次/min，最慢心率52 次/min，最快心率118 次/min，最长间期1520 ms，室上性早搏总数174次，室性早搏总数446次，提示：①窦性心律；②房性早搏；③室性早搏（成对）；④ST-T改变。冠状动脉CTA示：前降支中段肌桥（浅包埋型）。排除急性下后壁心肌梗死诊断。患者经治疗后症状缓解，痊愈出院。出院诊断：①急性重症病毒性心肌炎②心律失常 窦性心律不齐③上呼吸道感染。

2　讨论

心肌炎是各种原因引起的心肌炎症性病变，多种因素均可引起，临床表现各异，大部分经治疗可痊愈。急性重症病毒性心肌炎（ASVMC）可致猝死，约5%～10%患者会发展为慢性扩张型心肌病［1］。急性心肌炎与急性心肌梗死在临床表现类似，但治疗及预后则完全不同。本文报道1例类似心肌梗死症状的急性重症病毒性心肌炎病例。

急性心肌炎的发病机制：毒素直接侵犯心肌、冠状动脉或毒素与心肌细胞形成抗原抗体复合物通过T淋巴细胞介导的自身免疫机制，致心肌缺氧、缺血、水肿和代谢障碍，使心肌细胞除极化过程受到抑制，失去电激动能力，且产生溶细胞毒作用，导致大片心肌细胞溶解坏死、凋亡［2］；同时释放血管活性肽及儿茶酚胺，使冠状动脉痉挛，心肌缺血，诱发暂时性心肌电活动能力严重降低或丧失而处于“电静止”状态，心电图表现为可消失的病理性Q波和ST段抬高，呈类似心肌梗死样心电图改变。

图1　心肌酶变化

心肌炎发病以青壮年居多。病毒性心肌炎轻者可无症状，以心律失常为主要症状者可表现为心悸、黑矇、晕厥；当炎症累及心包膜或胸膜时，可出现类似心绞痛的胸闷、胸痛，严重者可出现心源性休克及猝死。患者心电图常改变，包括ST段下移，T波低平或倒置；少数出现类似急性心肌梗死的改变，如ST段弓背抬高和病理性Q波。某些急性重症病毒性心肌炎患者心电图呈急性心肌梗死改变，心肌酶谱和肌钙蛋白明显增高，常误诊，影响治疗与预后。

符合以下条件患者可考虑为急性重症病毒性心肌炎：青年、缺乏冠心病危险因素，三周内有上呼吸道感染等病毒感染史，感染后发生心律失常，心电图ST段抬高和冠状动脉供血区域没有一致或缺乏心肌梗死后典型演变过程，血清心肌特异性标志物明显增高，但无序列和动态变化，超声心动图存在室壁运动异常的患者。若从心内膜、心肌、心包或心包穿刺中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，则可确诊为急性病毒性心肌炎。

心肌炎目前无特异性治疗，强调绝对卧床休息，以减轻心脏负担及心肌损伤，同时应用心肌营养药物及对症治疗。急性重症心肌炎患者应尽早判断其对常规药物治疗的反应，对药物反应不佳又存在血流动力学不稳的患者，尽早行机械循环支持［3］。

［1］ Feldman AM，McNamara D. Myocarditis［J］. N Engl J Med，2000，343（19）：1388-98.

［2］ FR G，R S，GK S，et al. Regulation of the immune response during infectious myocarditis［J］. Expert Review of Cardiovascular Therapy，2014，12：187-200.

［3］ 王志松，惠杰，罗刚. 急性重症心肌炎药物及机械循环支持治疗效果分析［J］. 浙江临床医学，2013，15（1）：22-4.

本文编辑：孙竹

R542.21

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1674-4055（2016）09-1127-01

1071000 保定，解放军第252医院心血管内科3病区

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.36