妇科因素所致慢性盆腔痛的研究进展

王玉 郑萍

[摘要] 慢性盆腔痛（CPP）是指由各种原因导致的骨盆及其周围组织疼痛，持续时间>6个月，疼痛可位于脐以下的任何脏器，严重影响患者的生活质量。CPP病因复杂，可涉及多个系统。在CPP的诸多病因中，妇科因素广受关注。本文对妇科因素导致的CPP的发病机制及治疗的新进展进行综述，对临床对CPP的诊断及治疗起到一定的指导作用。

[关键词] 盆腔疼痛；慢性；发病机制；诊断；治疗；盆底康复

[中图分类号] R711.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0036-05

Research progress of chronic pelvic pain induced by gynecological fators

WANG Yu ZHENG Ping

Department of Gynecology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University， Beijing 110026， China

[Abstract] Chronic pelvic pain （CPP） is defined by a variety of causes of pelvic pain and surrounding tissue， lasting longer than six months， the pain can be located in any organ below the umbilicus. Quality of life of patients is affected seriously. Etiological factors are complex， and are involved in multiple systems. Gynecological fators have been widely concerned among many etiological factors. The new progress of mechanism and treatment of gynecological factors leading to CPP were reviewed in this paper， it will play a guiding role to the clinical diagnosis and treatment of CPP play.

[Key words] Pelvic pain； Chronic； Pathogenesis； Diagnosis； Treatment； Pelvic floor rehabilitation

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指由各种功能性和/或器质性原因引起持续>6 个月的非周期性疼痛，疼痛位于盆腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛强度常导致功能障碍，需要药物或手术治疗，严重影响患者的生活质量[1]。广义的盆腔疼痛是指脐水平以下的任何脏器功能障碍引起的疼痛[2]。不同文献报道的CPP发病率不同，波动在5.7%～26.6%不等[3]。CPP原因复杂，可涉及多个系统，包括泌尿、生殖、消化、肌肉骨骼系统和心理疾患。在CPP的诸多病因中，妇科因素广受关注。很多妇科疾病，如子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）、盆腔黏连，盆腔淤血综合征、子宫腺肌病、子宫肌瘤等均可导致CPP的发生[4]。CPP的病因及治疗一直是大家关注的热点，本文对妇科因素导致的CPP的发病机制及治疗的新进展进行综述。

1 CPP的发病机制

1.1 子宫内膜异位症（EMs）

EMs多见于生育年龄女性，发病率为10%～15%，临床表现呈多样，CPP是EMs的一种常见症状，目前EMs与CPP的相关性还不明确，在一项前瞻性研究中发现，虽然目前关于EMs与CPP之间关系的报道不一致，但在引起CPP的妇科因素中，EMs仍位居第一位[5-6]。

EMs引起疼痛产生的机制非常复杂，确切的机制尚不明确。神经传导的异常被认为是EMs引起CPP的一个非常重要的原因，近年来研究报道认为[7]，异位内膜组织中有交感神经和感觉神经形成，这些神经纤维对P物质具有非常高的免疫反应性，不仅导致EMs发生盆腔疼痛，还能维持异位内膜的生长。有研究认为异位内膜组织中病灶类型的不同，神经纤维不同的密度、数量与CPP发生的严重程度有一定程度的相关性，深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）病灶中疼痛介导的神经纤维密度增高，因此导致CPP的程度加重[8]。而另一些学者并没有发现在DIE的病灶中，神经分布的密度增高，用免疫组化的方法发现在DIE的病灶中淋巴细胞浸润和间皮细胞增生的程度远远高于对照组，因此认为淋巴细胞浸润导致局部炎性反应释放炎性细胞因子加重了CPP的严重程度[9]。

Irene V等[10]研究发现EMs是一个慢性免疫性炎症反应的过程，很多炎症因子和细胞因子与EMs造成的疼痛具有相关性，例如白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。前列腺素E2（PGE2）是非常重要的炎症因子，PGE2的产生是由于异位内膜组织局部可以产生高水平的雌激素，雌激素刺激环氧合酶2 （COX-2）的产生，而COX-2水平升高可以刺激PGE2表达增加[11]。PGE2除增加子宫平滑肌的痉挛性收缩导致疼痛，还可以与很多炎症因子相互作用，通过多种机制引起CPP[10]。Drosdzol-Cop[12]在研究中发现，除了PGE-2以外，前列腺素F1在EMs导致的CPP中也发挥了很重要的作用。在青春期EMs患者的腹腔液中，白细胞介素-4、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子的表达明显增加，而白细胞介素-2的表达明显低于对照组。这些研究都表明炎症反应在EMs导致的CPP中发生非常重要的作用。As-Sanie 等[13]研究发现介导疼痛的神经系统之间存在精密的神经交互作用，内脏与内脏器官之间不同的状态通过神经传导具有相互影响的作用，盆腔其他器官的状态例如膀胱炎也可以影响EMs，加重EMs導致的CPP。因此，在子宫内膜异位症病灶周围甚至盆腔存在着一个复杂的疼痛介质网络，各种导致疼痛的因素互相作用，导致了CPP的发生。

1.2 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）

PID是多由逆行感染引起的生育年龄女性常见的上生殖道感染性疾病，主要症状为：下腹部持续性钝痛及隐痛，也可表现为下腹部胀痛、坠痛或腰骶部酸痛，劳累、性交或月经期前后疼痛加重， 经常伴有白带增多或痛经等症状，PID急性发作时未得到及时有效的治疗会导致CPP的发生[14]。

研究表明约18%PID急性发作后导致CPP，一般在PID急性发作后4～8周较为常见，约30%的PID患者将会发展为CPP，3次或多次PID引起CPP的可能性为67%，具体的发生机制尚不明确，可能与炎症导致子宫、输卵管、卵巢的走形异常有关[15]。PID发病的严重程度及治疗的合理性与其是否发生CPP相关，PID急性发作后经过治疗一个月，盆腔张力仍增大时，发生CPP的概率增加，盆腔脏器之间的粘连及破坏的程度越重，发生CPP的可能性越大。Haggerty等[16]在一项回顾性研究中发现，家庭生活状态不良、心理疾病、吸烟及既往患PID的次数是CPP的高发因素，炎症未得到有效治疗刺激盆腔充血而导致CPP的发生，而急性炎症消除后患者仍能持续感受到疼痛与病变组织的神经纤维致敏有关。

1.3 盆腔静脉淤血综合征

有报道对CPP患者行盆腔静脉造影检查和诊断性腹腔镜检查时发现，发现大约有30%的CPP患者存在盆腔静脉淤血综合征。盆腔静脉淤血综合征的发生机制可能与以下因素有关：①盆腔局部血管因素：盆腔静脉血管壁比较薄弱、弹性差，容易发生迂曲及扩张。长期站位或坐位可引起盆腔静脉压增高从而发生盆腔静脉淤血。后位子宫或者长时间仰卧位睡眠，子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体后移，卵巢血管位置随着子宫位置变化而下降，影响盆腔静脉血流，导致局部组织充血、水肿，压迫周围盆腔组织[17]。②内分泌因素：研究发现盆腔淤血常见于多次妊娠的妇女，而在绝经后的女性则不会发生，盆腔淤血综合征的患者接受亮丙瑞林治疗后症状可以明显缓解，说明盆腔淤血综合征的发生与大量的雌孕激素刺激有关。说明卵巢内分泌功能紊乱可能是盆腔淤血综合征的重要原因[18]。

1.4 盆腔粘连

盆腔粘连最常见的妇科病因包括盆腔炎性疾病、外科手术史、阑尾穿孔、子宫内膜异位症。粘连是引起CPP的原因之一，20%～50%慢性盆腔痛患者存在粘连。粘连导致CPP的机制有：①粘连导致的纤维化对受损器官的牵拉引起组织张力的改变，牵拉的过程中引起组织缺血而导致CPP的发生。②受损的脏器产生神经冲动传导至中枢神经系统，使之支配的皮区产生疼痛的感觉。虽然文献报道盆腔粘连引起CPP发生的概率很高，但盆腔粘连与CPP发生是否存在因果关系目前还不明确。

1.5 子宫腺肌病

子宫腺肌病的发生是由于子宫内膜及其间质细胞侵入子宫肌层并在局部形成病灶，月经期子宫肌壁间的病灶产生大量前列腺素、炎性介质、刺激或损伤神经末稍，子宫肌壁间的病灶大量出血刺激子宫异常收缩、破坏子宫平滑肌细胞， 产生CPP[19]。

1.6 其他

还有一些妇科疾病，如子宫平滑肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔器官脱垂等，也可引起CPP。CPP发病的原因复杂，有研究在大鼠模型中发现，盆腔器官之间的相互干扰作用也是引起CPP的原因之一，例如肠炎同时可以加重膀胱炎症的疼痛程度，而盆腔其他脏器的炎症又可以增加子宫对疼痛的敏感性。

2 CPP诊断的注意事项

研究结果表明，在临床工作中，CPP的诊断往往会倾向于患者第一个接触的专科医生，例如泌尿科的医生诊断是会偏向于泌尿科疾病的诊断，而妇产科的医生诊断时会偏向于妇产科疾病[20]。要想得到一个客观的诊断，每个医生对于1个CPP的诊断必须要脱离自己的专业保持1个新的观点。Shoakes DA等[21]提出了UPOINT系统，包括6个区域：泌尿、精神心理、器官特异性、感染性、神经系统和肌肉敏感性。这些区域的划分界定了诊断的范围和临床治疗的方法。UPOINT系统现在被很多治疗CPP的国际机构采纳，只有限定了疼痛潜在的病因，才会有针对性的治疗，否则就会出现经验主义的治疗方案。诊断性腹腔镜会用于对CPP的诊断过程中，但是研究报道大约有11.2%的CPP患者会接受腹腔镜检查，而有33%～55%的CPP患者在腹腔镜检查并没有发现盆腔异常病变[4]。

3 CPP的治疗

CPP病因复杂，临床表现多样性，目前很多研究的方法及结果指标不同，使其研究结果不具有可比性。因此可供参考的循证学研究结果有限，目前尚没有大家公认的关于CPP 的综合性诊疗指南。目前的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、物理治疗和心理治疗等多种手段，个体化的综合治疗认为可以增加对CPP治疗的有效性[22]。

3.1 药物治疗

3.1.1 镇痛药 镇痛药分为中枢性镇痛药和外周止痛药物。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是最常見的外周止痛药，口服NSAIDs半衰期短，可以反复应用，副作用主要表现为胃肠道不适，是治疗EMs相关疼痛的一线用药之一。

3.1.2 激素类药物 激素治疗可以有效缓解与EMs及盆腔淤血综合征相关的疼痛。目前临床上常用的激素类药具包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素、口服避孕药、以及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）。GnRH-a通过降调垂体-卵巢-性腺轴诱导闭经，使机体保持低雌激素状态而缓解疼痛，GnRH-a在停药1年后缓解疼痛的程度及生活状态等方面的改善程度明显高于使用孕激素治疗的人群[15]。孕激素类药物治疗EMs引起的CPP尚存在争议，有研究认为目前没有足够的证据表明孕激素和治疗EMs导致的CPP有明显相关性，而且副作用重，很多患者不能接受，包括突破性出血、乳房胀痛、体液潴留等[23]。左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）适用于没有生育要求的患者，能有效治疗EMs和子宫腺肌病引起的CPP，其治疗具有长期的效果，不需要反复给药， 最近研究报道发现LNG-IUS与GnRH-a制剂治疗CPP具有相似的效果[24]。

3.1.3 中药 中药治疗多用于治疗PID造成的CPP，能够缓解PID后造成的盆腔充血。一项多中心研究显示，康妇消炎栓塞肛疗法可以治疗盆腔炎性疾病导致的慢性盆腔痛的发生，而持续性抗生素治疗CPP与安慰剂比较差异无统计学意义（P > 0.05）[25]。

3.1.4 精神类药物 有报道抗抑郁药可以提高患者对疼痛的耐受性，减轻抑郁状态，但精神类药物对于CPP的治疗效果还没有明确的定论。

3.2 手术治疗

3.2.1 病灶切除术 EMs导致CPP如合并盆腔包块应首选手术治疗，尽量切除肉眼所见病灶，重建盆腔解剖。还有一些妇科疾病引起的CPP，例如子宫肌瘤，卵巢肿瘤，盆腔脏器脱垂，这些明显的妇科疾病引起的CPP，疼痛一般不是很严重，手术可以较好改善CPP。

3.2.2 粘连分解 盆腔粘连和CPP的相关性目前尚不清楚，粘连分解术后对CPP改善程度也没有明确的研究结果，因此一定要综合评估病情，在排除了其他疾病引起的CPP并对患者的精神情绪等状况进行综合治疗后，才推荐进行粘连松解术，以期达到消除或者缓解盆腔疼痛的目的。有研究显示，患者行粘连松解手术后一年内可以一定程度上缓解CPP[26]，但术后患者再发盆腹腔粘连的现象并不少见[27]，因此只对重度盆腔粘连导致的CPP可以考虑行腹腔镜下粘连松解术。Malgorzata等[28]对于手术切除病灶及盆腔粘连松解术失败的患者，口服抗抑郁药及阴部神经阻滞麻醉及骶尾神经的阻滞麻醉，明显缓解了患者的疼痛。

3.2.3 神经阻断术 神经阻断术包括骶前神经切除（PSN）和腹腔镜子宫骶韧带神经切除（LUNA），这两种治疗机制都是阻断了疼痛的传出神经治疗CPP，但研究报道LUNA只用于治疗单纯性痛经，对CPP无效。而PSN容易发生血肿、大血管及膀胱损伤等并发症，因此神经阻断术只用于CPP的辅助治疗[4]。

3.3 盆底康复治疗

3.3.1电刺激治疗 电刺激治疗CPP的机制是：①局部电刺激可通过兴奋粗纤维关闭疼痛传入的闸门，加速肌肉收缩从而加速血液循环，减轻盆腔淤血并减少渗出，接触盆腔炎症及其与周围组织的粘连，达到改善CPP的目的。②电刺激可能通过激活脑内的内源性吗啡多肽能神经元，导致内源性吗啡样多肽释放，抑制前列腺素分泌从而减轻疼痛。局部电刺激治疗包括经阴道电刺激治疗和经皮肤电刺激治疗，经皮肤电刺激治疗的研究报道较多[29]。经阴道电刺激治疗与经皮肤电刺激相比，电刺激更加接近盆腔组织，电流经过组织的阻力降低，研究报道24例CPP患者，经阴道电刺激治疗后2、4周和7个月后盆腔疼痛症状都明显减轻[30]，Bernardes N等[31]对26例CPP患者采用随机双盲试验，与安慰剂组相比，经阴道电刺激治疗CPP具有显著效果。

3.3.2 盆底生物反馈 生物反馈疗法治疗是指将电子生物反馈治疗仪置入阴道或直肠内，把盆底肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者自主进行盆底肌肉训练，并形成条件反射，进而增强盆底肌肉锻炼的效果。研究报道盆底生物反馈疗法能有效地缓解CPP，治疗有效率达68.1%[32]。

3.3.3 盆底肌肉锻炼 加强盆底肌肉的锻炼可增强盆底肌肉的张力，恢复松弛的盆底肌从而改善盆腔充血，减少炎性渗出及促进炎症吸收从而缓解CPP。盆底肌肉锻炼的方法不同的研究方法各不相同。赵园园[33]对PID导致的CPP患者进行指导肌肉锻炼治疗，做阴道收紧与放松动作，每次收紧至少3 s，然后放松，连续15～20 min，每日2～3次，逐渐增加肌肉收缩次数及强度直到持续时间增至10 s以上，4周为1个疗程，共3个疗程。研究结果治疗CPP的有效率达68.2%。

3.3.4 其他治疗方法 Rakhshaee[34]报道坚持系统专业的瑜伽练习可以明显缓解CPP的疼痛程度。而Lee[35]在研究中发现，相对于安慰剂组，使用针灸治疗CPP可以明显地缓解疼痛。通过饮食的调节也可以对CPP的治疗起到有效的辅助作用。研究发现多食用新鲜水果和蔬菜会减少身体内自由基的含量而增加机体的免疫力，从而治疗CPP。新鲜水果和蔬菜可以增加天然COX抑制剂，减少前列腺素及炎性细胞因子的产生，从而治疗CPP[36]。绿茶和红葡萄酒中含有天然抗氧化的物质[37]，在大鼠的模型中摄入一定剂量的绿茶和红葡萄酒抑制了EMs的病灶的增长，从而起到到的治疗CPP的作用。

综上所述，CPP病因复杂，其病因可单独或合并存在。临床表现涉及多个学科，因此妇产科医生评估CPP时应排除其他系统疾病后再明确诊断。目前CPP的治疗没有公认的指南，虽然治疗面临巨大的挑战，但是根据目前的循证医学研究结果，也不是无据可循。目前针对CPP的治疗往往需要药物治疗、手术干预及物理治疗等多种方法的综合治疗，虽然这种治疗模式缺乏足够的循证学证据，但必将成为今后研究的主要方向。随着对CPP研究的不断深入，越來越多的大规模的随机临床试验，对于CPP的治疗也建立在大量证据的基础之上，而不是依赖于少数病例的报道，对CPP的诊疗水平也将得到更多的提高。

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（收稿日期：2015-10-25 本文编辑：赵鲁枫）