英、美、日、中四国器官移植伦理和法律规范的比较

李媛

[摘要] 本文选取英、美、日、中四国关于器官移植的伦理、法律规范及学者观点进行研究对比。对于器官的界定，四国的差异在于是否将人体组织和细胞视为人体器官。器官来源主要以尸体为主，美、日、中三国都采用“选择加入”模式，英国率先在威尔士实行“选择退出”模式，四国对活体捐献以及未成年人的捐献范围进行了严格规定。在器官的摘取方面，英、美、日三国都以法律形式承认了脑死亡，我国仍采用多种死亡评判标准。在器官分配方面，四国都成立了独立机构并制订了相应的执行标准。

[关键词] 器官移植；器官捐献；脑死亡

[中图分类号] R617 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0139-04

Comparison of organ transplantation ethics and laws in the Britain， the United States， Japan and China

LI Yuan

Department of Political Theory， Humanities and Social Sciences， Third Military Medical University， Chongqing 400038， China

[Abstract] This paper studies the ethical and legislative regulations and experts' viewpoints those are related to organ transplantation in Britain， the United States， Japan and China. As to the definition of organ， the difference lies in whether human tissue and cell should be regarded as organ. The source of organ is mainly from the deceased. The United States， Japan and China launch the "opt-in system"， Wales now becomes the first place across Britain to introduce the "opt-out system". The four countries all impose strict limitation for living organ donation and minors' donation. In organ procurement， four countries except China have recognized brain death in form of laws， while China still employ multiple standards of death. In organ allocation， all four countries have established independent organizations and rules.

[Key words] Organ transplantation； Organ donation； Brain death

器官移植被譽为20世纪改变人类生活的里程碑式的临床医学技术，它为终末期的器官衰竭患者带来了福音[1]。目前，我国的器官移植技术已达到世界先进水平，临床手术的开展数量在世界上仅次于美国位居第二[2]。但是，长期以来国内器官移植的伦理、法规建设严重滞后，规范缺失，甚至有少数单位进行器官买卖、网上招揽患者，导致国际社会的非议和批评[3]。

2007年行政法规《人体器官移植条例》全面施行，标志着我国器官移植的管理体系正在逐步建立。世界上许多发达国家也都先后建立了器官移植的伦理和法律规范体系，各国的伦理学者也纷纷就活体移植、捐赠者范围、脑死亡标准、器官分配原则这些热点问题发表自己的看法。这些规范和观点，无论是内容和形式都有其先进之处，对我国进一步完善器官移植法律规范体系、加强器官移植的伦理建设有着重要的借鉴意义。

1 器官的界定

从医学的角度看，细胞、组织和器官属于不同层次的概念[4]。基于不同的伦理价值观念以及现实需要，不同国家对人体器官的概念做出了不同的界定，而分歧的核心在于人体组织和人体细胞是否属于人体器官。

最早的人体移植都是对角膜和血液的移植，这就造成不同国家在器官移植立法中对人体的细胞、组织和器官区分的不甚清晰[4]。英国将人体器官界定为一旦完全切除则不可再生的任何由有结构组织构成的部分[5]。至于何为组织并没有明确规定。美国将人体器官界定为人类的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或胰脏，同时对人体细胞组织也做了非常详细的界定，从而为器官摘取提供了依据细则[6]。日本将角膜等人体组织纳入了器官移植法的调整范围之内[7]。我国《人体器官移植条例》规定的器官移植只有“心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分”，不包含人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植，使此部分内容出现法律空白。

2 器官的来源

供体器官的稀缺已经成为严重制约器官移植事业发展的瓶颈，因此寻求更多的合法器官来源是解决这一问题的关键。一般情况下，器官移植以采用尸体器官为原则，以使用活体器官为例外[7]。

2.1 尸体供体

尸体是器官移植的主要来源，而尸体器官主要靠捐献获得。关于尸体器官捐献，四国都强调必须尊重死者在世时所表示的意愿。英国《人体组织法》规定：任何人都可以采用书面形式，或者于临终的时候在两名证人的见证下口头表示同意死后捐献器官的意愿，本人生前合法的尸体拥有人有权撤销死者生前所表示的捐献意愿，但是何为尸体的合法拥有者，法律并未明文规定[5]。

美国《统一尸体提供法》规定：只有经过死者的生前同意、死者生前设立预嘱同意捐献遗体或死者死后其家庭成员同意捐献，尸体才可以用于移植、医疗或教学研究等多种目的[6]。日本《器官移植法》规定摘取尸体器官须具备两个条件：一、捐赠者事先采用书面文件表达其捐献器官的意愿并选择采用心脏死亡还是脑死亡的评判标准；二、同时家属也签署了器官捐献卡以表示同意摘除器官[8]。我国《人体器官移植条例》规定公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。

美、日、中三国在尸体器官捐献中都采用“选择加入”（opt-in）模式，即如果死者本人生前通过书面文件或口头形式表达了捐献的意愿，那么医生可以在其死后摘取器官。如果死者生前没有表达捐献或不捐献的意愿，则由亲属代为决定[7]。英国于2015年12月1日率先在威尔士通过立法采用“选择退出”（opt-out）模式，如果死者生前没有明确表示反对捐献器官，即可推定其同意捐献器官[9]。当潜在的捐献者死亡时，医院无须征得家属同意即可摘取器官，因此大大增加了器官来源。但是，这种捐献模式存在很大争议，很多学者都在质疑所谓的“推定同意”其实根本没有得到同意，只是利用他人的惰性和无知来攫取器官[7]。

英、美、日三国都在鼓励器官捐献方面倾注了很大的精力，通过各种渠道加大宣传教育力度，向民众阐明捐献的好处[10]。最普遍的就是在办理驾照、税务时咨询个人是否愿意捐献器官。自2012年起，英、美等国开始在社交网络face book上进行器官捐献宣传，用户一经注册成为捐献者就會在网络上显示出来，这一举措使美国的器官捐献率在头两周提供了21倍[11]。日本公民可以在健康保险证背面的意愿表示栏里选择是否捐献，或通过填写意愿表示卡、网络注册等形式登记其捐献意愿[2]。

我国自2015年1月1日起全面停止使用死刑犯作为移植器官来源，公民逝世后自愿捐献器官将成为尸供器官的唯一来源[12]。我国从2010年3月开始开展器官捐献试点，目前已有19个省市加入试点，但遗憾的是我国的尸体器官捐献率仍然很低。2012年，原卫生部副部长黄洁夫曾向媒体表示，我国将考虑在器官捐献体系中纳入一些激励机制，给予捐献者一定的人道主义救助和经济补偿，相信新举措的出台将有助于我国器官捐献率的提高[13]。

2.2 活体供体

与尸体捐献器官不同，活体捐献器官通常不被视为公共资源，而是经过移植团队的严格评估后移植给指定的个人[14]。活体捐献仅限于骨髓等可再生组织、单个肾脏、肝脏或肺脏的一部分。各国法律都允许遗传基因相关联的亲属之间进行活体器官捐赠，并对亲属的范围做出了严格的界定，如英国将（外）祖父母、（外）孙子排除在外[15]。日本规定的亲属范围包括父母、子女和配偶，而作为事实婚姻的配偶、养父母和养子女都被排除在外[6]。

随着免疫抑制疗法的发展，移植器官的寿命和功能不再像过去那样完全依赖于器官捐赠者和接受者的遗传关系，基因不相关者之间的器官移植技术越来越成熟，基因不相关者之间的交叉移植越来越多[16]。从1999年到2013年，美国遗传基因不相关者（如朋友、配偶或远方亲属）之间的活体捐献从30%增加到57%；2013年，美国10%的活体肾移植都是通过交叉配对移植完成的[17]。

所谓交叉移植是指两个或两个以上家庭成员互为对方家庭成员捐赠器官进行器官移植的做法[17]。在亲属愿意捐赠但器官配型不合适的情况下，交叉移植为患者带来了希望，可以使其突破对有限的尸供器官的漫长等待。英国允许遗传基因不相关者（如配偶）之间的活体捐赠，但此类捐赠必须经过“无相关遗传基因人活体移植管理局”这一专门机构的审查批准[15]。美国立法中不但没有明文禁止交叉移植，有些州还建立了器官移植配对系统，积极推动不同家庭之间进行有效的交叉移植[17]。

我国法律规定活体器官移植仅限于在配偶、直系亲属、三代以内旁系血亲以及因帮扶形成的亲情关系之间进行。对于活体器官的“交叉移植”，我国现行法律既没有明文规定可以进行，也没有明文予以禁止。“因帮扶形成的亲情关系”这一概念既抽象又模糊，在对其进行诠释和具体操作时，容易留下边沿地带和灰色空间，从而导致巨大的分歧和争议[18]。

2.3 未成年人供体

在器官移植中，未成年人属于需要特别保护的特殊群体。一方面，各国对未成年人的捐献范围都有严格的限制。有些国家完全禁止未成年人进行任何形式的器官捐献，少数国家和地区允许他们捐献骨髓等可再生性器官。另一方面，各国对未成年人的器官捐献程序也进行了严格的规定，例如在捐献器官之前，必须得到父母、监护人或履行同等职责的人的同意，还要取得中立机构的肯定性评估报告[19]。

英国不排除将未成年人作为活体器官移植的供者，但是在每个个案中都要评定未成年人供者是否有足够的能力做出有效的同意[20]。假如未成年人不具备同意的能力，家长就要参与相关的决定。对未成年人的非治疗性处置（如活体器官捐献），必须经过法庭批准才能进行[7]。假如未成年人本人和家长都同意捐献活体器官，英国法庭也不一定会批准[15]。因此，即便英国的法律并没有完全排除未成年人进行活体器官捐献的可能性，但它也没有把这种情况当作常规医疗行为。

美国法律规定未满18岁的未成年人，哪怕只是捐赠骨髓，医生也必须在事前得到法院的批准文书。美国有些州规定如果未成年人具备同意能力，则无须获得父母同意，而未成年人是否具有同意的能力，则须经法院审核决定。美国一般倾向于保护未成年人的利益，即便所有的关系人都同意未成年人进行活体捐献，法院仍然会为未成年人提供律师，由律师提出相反意见，经由诉讼程序达到更为有效的保护未成年人利益的目标[21]。

日本则规定只要年龄在15岁以上，都可以通过签署同意捐献书来表达自己的捐献意愿，但同时也不排除未满15岁的脑死亡患者捐献器官的可能性[8]。未满15岁的儿童如果没有明确表示拒绝器官捐献，则可以由家属代为决定是否捐献，这一规定使儿童捐献器官成为可能[22]。这一规定增加了潜在的器官来源，但是也存在着很大的争议。比如有些家长通过施行家庭暴力导致儿童脑死亡，为了掩盖罪行，毁灭虐待儿童的证据，他们会选择捐献儿童器官。为了预防这种情况的发生，政府应建立专门的评判机制来确认是否存在儿童受虐的情况，保证被虐待致死的儿童器官不被摘取[22]。

总体来说，世界各国对于未成年人器官捐献的态度都是在一定限度内的允许[4]。我国《人体器官条例》中针对活体器官捐献的第8条第一款明确指出：“捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力。”也就是说，我们禁止未满18岁的未成年人活体捐献器官，但对人体细胞和骨髓等可再生性的人体组织的捐赠并未予以禁止。这虽然在一定程度上可以避免器官买卖和保护未成年人利益，但也会在客观上减少正当捐献的范围和数量[20]。

3 器官的摘取

在器官移植中，器官摘取的时机会影响器官的质量，供体器官越新鲜、活性越高，则移植的成功率越高，移植效果越好[7]。在摘取尸体器官时，首先要判定供体的死亡时间，从而争取在第一时间摘取活性高、质量好的器官，因此，采用什么样的死亡评判标准显得尤为重要。

1968年美国哈佛大学医学院首次提出了脑死亡患者的四条诊断标准[23]。随后全球已有80多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，英、美、日三国也都以法律形式承认了脑死亡。美国于1983年正式通过了脑死亡的专项立法——《统一死亡判定法案》，英国和日本则是将脑死亡问题放入器官移植的相关法律中加以规定，实行混合立法[24]。

日本仅在捐献器官的情况下采用脑死亡的判定标准，故个人在器官捐献登记卡中须预先选择是否接受脑死亡的判定标准。日本法律还规定在摘取器官用以捐献时，脑死亡的判定必须满足两个条件之一：一是本人曾书面表示同意捐献，且表示不拒绝以脑死亡作为死亡标准，家属也不拒绝或者没有家属。二是本人没有明确表达器官捐献的意愿且没有表示拒绝采用脑死亡标准，家属书面表示同意采用脑死亡标准[8]。

在脑死状态下，血液仍然能循环到各个器官，从而使器官保持较高的活性。如果等到心脏死亡再摘取器官，会大大降低器官的活性。由于我国的特殊国情，目前我国临床上采用“心死亡、脑死亡、脑心双死亡”三种评判标准。近年来，我国关于脑死亡立法的呼声越来越高，但是由于传统死亡观念的影响以及制度和技术上的制约，脑死亡在中国的合法化仍然需要一个过程[25]。

4 器官的分配

针对器官分配，发达国家都成立了独立的机构并制订了严格的规定和操作性较强的执行标准[26]。英国在卫生部下设移植中心，建立国家移植数据库，负责器官的收集、分配及运输等工作。该中心根据一套复杂的评分标准，力图将器官分配给最适宜的受赠人[7]。

美国由非盈利性的器官收集及移植网络（organ procurement and transplantation network，OPTN）负责全美器官捐献与移植信息的采集、管理以及器官的配型。该网络已经建立了基于患者客观病情数据的受者排队系统[27]，公众通过网络可以随意查询全美各地的器官信息以及患者的排序情况，这为公平、公正和更为有效地分配器官提供了完善的解决方案[28]。

日本针对不同器官制订了不同的筛选标准。比如在肝移植中，从摘取到移植，肝脏必须在12 h内恢复血流。为此，日本划定了区域范围，从而保证移植器官和患者都能在规定时间内到达相应区域，随后再根据医学标准来决定该区域内患者接受移植的顺序[22]。

2013年8月，我国出台了《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》，自9月1日起，全国165家具有器官移植资质的公立医院开始试点“中国器官分配与共享系统”。该系统排除了人为干预，完全依据患者的医疗紧急状况、器官匹配程度、等待时间以及地理位置等客观因素排序，由计算机分配给最适合的患者。该系统的运行是保证器官分配的公正、公开以及可溯源性的有效措施，也为公众对器官捐献的信任奠定了基礎[29]。

5 结语

我国有自己的独特的国情和文化背景，在国外被普遍接受或认同的观念，在我国可能会有截然不同的价值判断，比如在美国十分普遍的与驾照一起发放的器官捐赠卡，在我国刚一亮相，就引起了轩然大波。这种价值判断的文化差异很难简单的以对错来衡量。然“他山之石，可以攻玉”，学习和借鉴国外的思想观点，再按照我国的国情进行改良和修订，不失为提高我国器官移植领域伦理和法制建设水平的一个好办法。

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（收稿日期：2015-11-16 本文编辑：张瑜杰）