应用PDN行人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症远期效果观察

焦谢佳，徐霄，司海朋，李牧

(1山东大学第二医院，济南250033；2济南市第一人民医院；3山东大学齐鲁医院)



应用PDN行人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症远期效果观察

焦谢佳1，徐霄2，司海朋3，李牧3

(1山东大学第二医院，济南250033；2济南市第一人民医院；3山东大学齐鲁医院)

目的探讨应用人工髓核假体(PDN)行人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效。方法 选择腰椎间盘突出症患者6例，应用PDN行人工髓核置换术。随访8年，术后2个月、术后2年、术后8年分别采用JOA评分、腰痛ODI评分及视觉模拟疼痛评分(VAS)评价临床疗效，并行腰椎X线检查，测量病变椎间隙高度变化情况。结果 术后患者临床症状均得到缓解，均恢复正常生活工作。术后2个月、术后2年、术后8年JOA评分均较术前增高，VAS、腰痛ODI评分均较治疗前降低(P均<0.05)。术后2个月、术后2年椎间隙高度较术前增高(P均<0.05)，但术后8年椎间隙高度较术前降低(P<0.05)。结论 应用PDN行人工髓核置换术能有效缓解腰椎间盘突出症的临床症状，但术后尚不能达到长期维持手术节段椎间隙高度的目的。

腰椎间盘突出症；髓核摘除；人工髓核置换术

腰椎间盘突出症的发病率较高，严重影响患者的生活质量。人工椎间盘置换术是利用置入髓核假体有效恢复椎间盘的生物力学性能，既可以达到神经减压的作用，又不会牺牲椎间盘的生理功能，是治疗腰椎间盘突出症的较理想方法。根据置换的内容不同分为人工全椎间盘置换术和人工髓核置换术两种，其中人工髓核置换术相对比较成熟。人工髓核假体(PDN)是一种用聚乙烯纤维薄膜包裹水凝胶制成的髓核假体，具有较强的刚度和韧度[1]。部分学者[2,3]报道了应用PDN进行人工髓核置换术的近期随访结果，发现术后病变节段椎间隙高度明显增加，且假体移位脱出的发生率较小。但应用PDN进行人工髓核置换术的远期随访研究仍较少，远期疗效尚不确定。2003年2月～2004年1月，我们应用PDN行人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症6例，并随访8年，疗效满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期山东大学齐鲁医院骨外科治疗的腰椎间盘突出症患者6例，男4例、女2例，年龄25～42岁、平均36岁。均为单间隙病变，其中L4/L5椎间盘突出2例，L5/S1椎间盘突出4例。术前均经X线、CT和MRI确诊腰椎间盘突出症，经6个月以上保守治疗无明显缓解。患者均为首次手术，无其他器官的重大合并症或全身性疾病。

1.2手术方法术中采用全身麻醉，患者俯卧位，取腰背部后路正中切口，C臂定位后，以骨刀于关节突内侧行相邻椎板截骨，显露硬膜囊神经根。潜行扩大椎管及神经根管，切开患侧纤维环掏取髓核。采用Raymedica公司生产的PDN假体，用假体试模测量椎间隙大小，根据测量结果选择合适大小的人工髓核假体置入病变椎间隙。PDN假体固定方式：置入前将2根10号丝线通过自制导线器分别穿过对侧纤维环，从患侧切口内穿出并通过髓核假体PDN，在引导器引导下将髓核假体PDN置入椎间隙后，提拉缝线，调整假体位置使其位于椎间盘中1/3，将两线打结固定PDN。椎间隙内注入生理盐水10 mL使假体水化。逐层缝合，截下的椎板原位回植，维持脊柱稳定性。手术后24 h内维持卧位，避免腰椎弯曲，使PDN假体充分水化。术后48 h开始行腰背肌锻炼。嘱卧床休息3周，之后佩戴腰围下地活动。

1.3疗效评价方法术后随访8年。分别在术前、术后2个月、术后2年、术后8年采用JOA评分、腰痛ODI评分及视觉模拟疼痛评分(VAS)评价疗效，并行腰椎X线检查，测量病变椎间隙高度变化情况，以病变椎间隙后缘高度与上位椎体中部矢状径的比值表示[4]。

2　结果

随访8年内所有患者临床症状均得到缓解，均恢复正常生活工作。术后2个月、术后2年、术后8年JOA评分较术前增高，VAS、腰痛ODI评分均较治疗前降低(P均<0.05)。术后2个月、术后2年椎间隙高度较术前增高(P均<0.05)，但术后8年椎间隙高度下降，较术前降低(P<0.05)。表1。

表1　6例患者手术前后JOA、VAS、腰痛ODI评分及病变椎间隙高度变化比较±s)

注：与术前比较，*P<0.05。

3　讨论

腰椎间盘突出症在人群中极为广泛，据统计发病率高达18%，严重影响患者的生活质量。腰椎间盘突出症的治疗在学术界很不统一，临床上广泛应用的外科治疗方法包括各种途径的髓核摘除术和腰椎融合术。髓核摘除术虽然去除了神经根的压迫物，但牺牲了椎间盘的生理功能，将导致椎间隙高度丢失，出现腰椎不稳、退变加速，严重影响患者的生活质量及预后[5,6]。腰椎融合术虽有效维持了椎间隙的高度，但牺牲了病变节段运动功能，加速了邻近节段椎间盘退变，同时由于假关节形成、融合失败的存在严重影响腰椎融合术的临床效果[7,8]。总之这些手术方式均可导致椎间盘功能的丧失，远期疗效欠佳。目前，治疗退行性椎间盘疾病最好的解决方法是重建椎间盘功能[9]。

人工椎间盘置换术是利用假体有效恢复椎间盘的生物力学性能，是目前重建椎间盘功能研究中开展较为广泛的一种技术。根据置换的内容不同分为人工全椎间盘置换术和人工髓核置换术两种，其中人工髓核置换术相对比较成熟。人工全椎间盘置换术理论上可重建椎间盘功能，但存在创伤较大、手术操作复杂、需要置入大量内置入物等缺点。与人工全椎间盘技术相比，人工髓核置换术同样可达到恢复节段稳定并保持节段的活动性的目的，并且人工髓核置换术只需置换椎间盘的部分结构，不需要对纤维环做过多处理，操作简单，创伤小，手术时间短，更容易被医生和患者接受[10]。此外，人工髓核置换术也可联合应用微创外科技术甚至在内窥镜下置入，可进一步减少对椎间盘附属结构的破坏，减少对患者的创伤，最大程度地恢复脊柱稳定性。

人工髓核置换术中最早所用的髓核假体为不锈钢球假体，其充填在髓核切除后残留的椎间隙内，为相邻椎体的运动提供空间。由于不锈钢球假体的硬度大，无屈伸及收缩性能，活动时压力分布不匀，假体移位和下沉率高，临床疗效并不理想。近年来，相继研制出了水凝胶[11]及以水凝胶为基础的PDN人工髓核，尤其是PDN人工髓核的优势较明显[1]，其以聚乙烯纤维薄膜包裹水凝胶。由于聚乙烯有延伸性但没有弹性，并允许水分子进入，PDN假体能模拟髓核缓冲应力负荷，将其均匀分布，并防止假体破裂。同时，为减少手术创伤，解决假体移位、脱出等问题，应用PDN人工髓核时，需从后路行微创髓核摘除术后，经纤维环原切口置入假体，用补片缝合纤维环上的切口，以减少置入物的突出，增加病变节段椎间盘高度，减少假体移位、脱出等并发症，有较好的临床效果，但其最大的问题仍是假体移位。Bertagono1i等[12]研究表明，手术入路、切口大小、纤维环退变程度、假体摆放位置等因素均是导致假体移位发生的因素。由于髓核假体在椎间隙内是游离的，即使采取各项预防措施如缝补纤维环切口、侧前方经髂肌途径和腰大肌的前外侧途径入路、避免损伤前后纵韧带等，仍可能因髓核假体移位脱出，甚至进入椎管压迫硬膜囊而需手术取出或翻修的可能，故行人工髓核置换术的前提是纤维环的完整性[13]。本研究中，我们采用后路正中切口直视下行髓核摘除术后，经纤维环原切口置入PDN假体，将PDN以缝线固定于健侧纤维环，维持假体的临时稳定性，待局部瘢痕形成后可进一步限制假体的移位，降低了假体脱出或移位的可能性。本研究发现，术后2个月、术后2年JOA评分、椎间隙高度均较术前增高，VAS、腰痛ODI评分均较治疗前降低，考虑近中期疗效满意。术后8年随访发现虽然临床症状得到很好的缓解，但出现椎间隙高度的丢失，考虑与与软骨终板损伤，髓核假体下沉有关[14,15]。既往研究[16,17]提示，人工髓核置换术远期较容易出现软骨终板的破坏塌陷，发生率为60%～84%，但随时间的推移，下沉将趋于稳定，这与我们的随访结果较为符合。因此我们认为人工髓核置换术能有效缓解腰椎间盘突出症的临床症状，但术后尚不能达到长期维持手术节段椎间隙高度的目的。

人工髓核置换术最大的并发症及风险是假体移位脱出[2,3,10]。尽管不是所有移位都会出现临床症状，但仍有部分病例出现的不适需经手术予以翻修甚至取出假体，部分患者可出现假体的脱出，严重影响手术效果。我们将PDN以缝线固定于健侧纤维环，获得了假体的即刻稳定性，减少了对软骨终板的破坏。本研究发现，随访8年，无一例出现假体脱出，考虑可能与术中将髓核假体缝合固定于健侧纤维环，获得较好的稳定性有关。但由于本研究样本数量过小，以缝线固定PDN于健侧纤维环的有效性有待进一步研究证实。

人工髓核置换术的适应证在学术界仍存在争论。Ray等[1]认为，行人工髓核置换术的适应证为有下肢放射性疼痛症状的单节段腰椎间盘突出症；经6个月以上保守治疗无效或无明显缓解；年龄大于18岁。我们认为，人工髓核置换术主要适用于纤维环完整的椎间盘突出患者，根据手术适应证选择合适的病例能大大降低假体移位、脱出等并发症，不可因为人工髓核置换术能重建椎间盘功能而盲目扩大适应证[13]。我们认为，以下情况应作为禁忌证：①椎间隙高度低于5 mm；②存在软骨终板缺陷如许莫氏结节等；③后纵韧带钙化；④脊柱不稳前移1°以上；⑤BMI>30或体质量>90 kg。

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R681.5

B

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