曲美他嗪对冠心病合并心力衰竭患者心率变异性的影响

朱潮潘，杨泽福，庄奕娜，张辉，黄美琪

(1南海经济开发区人民医院，广东佛山528200；2南海人民医院)



曲美他嗪对冠心病合并心力衰竭患者心率变异性的影响

朱潮潘1，杨泽福2，庄奕娜1，张辉1，黄美琪1

(1南海经济开发区人民医院，广东佛山528200；2南海人民医院)

目的探讨曲美他嗪对冠心病合并心力衰竭(以下简称心衰)患者心率变异性的影响。方法 选择冠心病合并心衰患者91例，采用随机数字表法随机分为治疗组46例、对照组45例。两组患者均给予硝酸脂类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、强心剂、β-受体阻滞剂、利尿剂及抗血小板制剂等常规药物治疗，治疗组在此基础上应用曲美他嗪口服治疗，60 mg/次，3次/d。治疗8周后评价临床疗效。于治疗前后进行24 h动态心电图监测，对检出的窦性心律应用心率变异性时域分析，计算RR间期的标准差(SDNN)、相邻RR间期之差的均方根值(RMSSD)及相邻RR间期超过50 mm占总窦性心搏的百分数(pNN50)。结果 对照组、治疗组总有效率分别为95.65%、84.44%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗前两组SDNN、RMSSD、pNN50差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后两组SDNN、RMSSD、pNN50均较治疗前升高(P均<0.05)，治疗组SDNN、RMSSD、pNN50均高于对照组(P均<0.05)。结论 曲美他嗪对冠心病合并心衰患者具有较好的临床疗效，并可改善患者的心率变异性。

曲美他嗪；冠心病；心力衰竭；心率变异性

冠心病是临床多发病，长期的冠状动脉狭窄、供血不足可导致心肌功能障碍，导致心力衰竭(以下简称心衰)的发生[1]。心力衰竭是冠心病患者最常见的并发症，近年来冠心病合并心衰的发病率呈逐年升高趋势[2,3]。临床常采用硝酸脂类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、强心剂、β-受体阻滞剂、利尿剂及抗血小板制剂等常规药物，主要解决冠状动脉供血及血流问题，然而随着病程的延长，出现心功能出现不断恶化。能量代谢障碍是心肌缺血过程中导致心功能不断恶化的主要原因。曲美他嗪是一种强效抗心绞痛药物，具有调控心肌细胞能量代谢的作用，在心衰治疗中的应用较为广泛[4]。心率变异性是临床用于检测心血管疾病自主神经功能修复程度的主要指标，可以检测冠心病患者的自主神经功能变化，以评估药物治疗效果[5]。2014年3月～2015年9月，我们采用曲美他嗪治疗冠心病合并心衰患者，并观察心率变异性指标的变化，探讨曲美他嗪治疗冠心病合并心衰的临床疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料选择同期于我院治疗的冠心病合并心衰患者91例，男53例、女38例，年龄58～86(72.64±4.08)岁，病程(11.33±3.15)月，其中合并糖尿病24例、合并陈旧性心肌梗死22例、合并高血压12例。原发病包括心绞痛49例、心肌梗死24例、无症状性心肌缺血性病变16例、心律失常2例。冠心病的诊断符合2011年《美国冠状动脉及其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南》[6]中对冠心病的诊断标准，心衰的诊断符合Framingham心衰诊断标准[7]。采用随机数字表法随机分为治疗组46例、对照组45例。纳入标准：所有入组患者均符合《美国冠状动脉及其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南》中的诊断标准，且均为慢性心衰；年龄55～80岁，心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：心衰急性发作期，曾行冠状动脉介入和(或)心脏搭桥手术；风湿免疫性疾病；严重心律失常；严重心、肝、肾等多脏器功能障碍或衰竭；癫痫等严重神经系统疾病；有药物过敏史；近期接受过免疫抑制剂治疗。两组性别、年龄、BMI、病程、并发症及病情等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。患者均为自愿参与本实验，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 两组患者均卧床休息、吸氧、降压、维持电解质平衡等对症治疗，给予硝酸脂类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、强心剂、β-受体阻滞剂、利尿剂及抗血小板制剂等常规药物，酌情应用洋地黄类药物。治疗组在此基础上应用曲美他嗪口服治疗，60 mg/次，3次/d。两组均治疗8周。

1.3临床疗效评价 治疗8周后评价临床疗效。临床疗效评价标准：治疗后临床症状和体征完全消失，心电图基本恢复正常，心绞痛发作次数≤1次/周，心功能分级Ⅰ级为显效；临床症状和体征明显改善，心电图ST段与治疗前压相比低于0.05 mV，心绞痛发作次数2～4次/周，心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级为有效；临床症状和体征无改善或加重，心绞痛发作次数未发生变化，心功能分级Ⅲ～Ⅳ级为无效。以显效+有效计总有效率。

1.4心率变异性指标检测 于治疗前后应用2-3000Holter三通道动态心电图检查系统进行24 h动态心电图监测，记录24 h内的心率、心律等数据，去除异位搏动及其他干扰，对检出的窦性心律应用心率变异性时域分析，计算RR间期的标准差(SDNN)、相邻RR间期之差的均方根值(RMSSD)及相邻RR间期超过50 mm占总窦性心搏的百分数(pNN50)。

2　结果

2.1两组临床疗效比较对照组显效27例、有效17例、无效2例、总有效率为95.65%(44/46)，治疗组分别为23、15、7例及84.44%(38/45)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2两组心率变异性指标比较治疗前两组SDNN、RMSSD、pNN50差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后两组SDNN、RMSSD、pNN50均较治疗前升高(P均<0.05)，治疗组SDNN、RMSSD、pNN50均高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　两组治疗前后心率变异性指标比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3　讨论

冠心病是临床多发病，胆固醇、脂肪沉积等原因可造成冠状动脉狭窄，出现心肌组织灌注下降、心功能障碍甚至心脏器质性病变，表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等，如不及时治疗易导致猝死。冠心病合并心衰患者主要是因冠状动脉粥样斑块导致心血管狭窄、血管栓塞， 损伤心肌细胞、致使心肌收缩能力降低、供血不足。病情持续发展就会引起充血性心力衰竭，增加了治疗难度，影响患者的生活质量和生命安全。随着人口老龄化的出现，冠心病合并心衰的发病率呈逐年升高趋势，对人群健康造成了严重危害[8]。冠心病合并心衰容易引起小动脉收缩加剧，使全身血管阻力增加，心脏泵血动能障碍，造成心衰恶性循环。利尿剂、受体拮抗剂、强心剂、β-受体阻滞剂以及洋地黄等常规基础治疗仅可以改善患者的症状，但无法解决冠状动脉供血及血流问题，从而导致随着病程的延长，心功能出现不断恶化的情况。

研究发现，通过干预心肌代谢环节、促进线粒体能量代谢，能够提高治疗冠心病合并心衰的效果[9]。曲美他嗪是一种直接刺激心肌或间接促进心肌葡萄糖代谢的药物，能够减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，降低产生ATP的氧耗，增加心肌缺氧时利用氧的效能。曲美他嗪通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶，从而部分抑制脂肪酸β氧化，可通过保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，抑制ATP水平升高，维持离子泵的正常功能以及钠钾流的正常运转，保持内环境稳定[10]。曲美他嗪可在机体缺血和缺氧情况下，维持心脏和神经感觉器官的正常能量代谢，抑制缺血导致的透膜离子流的改变，预防细胞内酸中毒，且不会造成负性心率以及负性肌力作用，对高龄心血管疾病患者的药物耐受性也较好[11]。研究显示，曲美他嗪对冠心病合并心衰患者可有效缓解修复心肌功能，改善血管病变，促进线粒体能量代谢，改善病情，提高患者的长期生存率[12]。本研究发现，治疗组总有效率高于对照组，提示曲美他嗪对冠心病合并心衰患者的疗效较好，可能与其改善心肌功能有关。

心率变异性是反映心率波动程度的主要指标，与体内神经、体液的调控有相关性。机体处于不同的生理状况或病理状态时，其水平发生改变，影响窦房结的调节作用，因而根据其水平变化可对心脏自主神经张力、迷走神经张力以及交感神经张力进行有效评估。研究显示，冠心病合并心衰患者心率变异性显著减低时，猝死的发生率加大，并随着心率变异性降低病情加重[13]。心率变异性分析是反映自主神经功能的指标之一，是近年发展起来的一项无创、 定量评估迷走和交感神经活动的方法。通过测量分析连续R-R间距的变异数，可反映心率的变化，进而反映神经、体液因素与窦房结相互作用的平衡关系。心率变异性的指标SDNN主要反映交感及迷走神经张力大小，用来评价自主神经系统受损与恢复的总体指标。RMSSD及pNN50主要反映HRV的快变化，即副交感神经张力的敏感指标。HRV的时域指标SDNN、RMSSD、 pNN50等较好地反映了心脏迷走神经的功能状态，其值降低反映迷走神经的功能减退、HRV缩小；其值增加反映迷走神经的功能良好、HRV增大。本研究发现，治疗后两组SDNN、RMSSD、pNN50均较治疗前升高，且治疗组SDNN、RMSSD、pNN50均高于对照组，提示曲美他嗪可改善冠心病合并心衰患者的心率变异性，可能通过降低心耗氧、改善微循环、改善植物神经功能从而改善心肌功能。

综上所述，曲美他嗪对冠心病合并心衰患者具有较好的临床疗效，并可改善患者的心率变异性，适合临床推广应用。

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B

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2015-12-26)