儿童百日咳96例发病特点及临床特征分析

任小梅

(泰安市妇幼保健院，山东泰安271000)



儿童百日咳96例发病特点及临床特征分析

任小梅

(泰安市妇幼保健院，山东泰安271000)

目的分析儿童百日咳的发病特点及临床特征，提高对百日咳的认识。方法 回顾性分析96例百日咳患儿的临床资料，按年龄分为>3月龄和≤3月龄者，按疫苗接种与否分为免疫与未免疫者(不包含未完成全程接种者)，分别比较其临床特点。结果 96例患儿中，男45例，女51例；≤3月龄31例，>3月龄65例；发病时间为春季16例、夏季44例、秋季24例、冬季12例；未免疫43例，免疫53例；均以咳嗽为主要症状入院，深部痰液PCR百日咳杆菌核酸检测均为阳性。患儿均采用大环内酯类抗生素治疗，住院10～15 d达临床治愈标准。与>3月龄患儿比较，≤3月龄患儿阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、阵发性青紫、并发症发生率高，住院时间长(P均<0.05)；免疫和与未免疫患儿阵发性咳嗽、鸡鸣样回声、阵发性青紫发生率差异无统计学意义(P均>0.05)；呼吸暂停患儿仅见于未免疫者。结论 儿童百日咳好发于≤3月龄未接种疫苗的婴儿，全年散发，夏秋季多见；症状无特异性，确诊有赖于病原学诊断，治疗以大环内酯类抗生素为主，预后大多良好；与>3月龄、免疫者比较，≤3月龄、未免疫患儿病情重、住院时间长。

百日咳；儿童；月龄；免疫接种；发病特点；临床特征

目前，世界上绝大多数国家实施百日咳疫苗的免疫接种，但近年来由于无细胞百日咳疫苗(APV)功效逐渐减弱、百日咳传播方式转变、百日咳杆菌变异及对大环内酯类抗生素耐药，其发病率有增加趋势[1]。由于临床表现不典型、病原检测手段局限及医务工作者缺乏认识，特别是基层医院，早期误诊、漏诊率高。本研究回顾性分析泰安市妇幼保健院2014年1月～2015年12月收治的96例百日咳患儿的临床资料，分析其发病特点及临床特征，旨在提高对百日咳的认识，以便早期诊断和规范治疗。

1　资料与方法

选择泰安市妇幼保健院收治的98例百日咳患儿为研究对象，其中病历资料完整者共96例。采用回顾性分析方法，调阅患儿的住院资料，调查内容包括住院号、性别、年龄、是否接种百白破三联菌疫苗、住址、病程、住院天数、出院诊断、主要临床症状及体征、实验室检查、影像学检查、并发症、应用抗生素种类、出院时治疗情况。按年龄分为>3月龄和≤3月龄者，按疫苗接种与否分为免疫与未免疫者(不包含未完成全程接种者)，分别比较其临床特点。采用SPSS18.0统计软件。组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用两样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1性别与年龄96例患儿中，男45例，女51例，男女比为9∶10；≤3月龄31例，>3月龄65例。

2.2发病季节与免疫情况发病时间为春季16例，夏季44例，秋季24例，冬季12例。2014年至2015年患儿每个季节均有发病，以夏季较为多见，秋季次之。未免疫43例，免疫53例；完成1次免疫接种11例，完成2次免疫接种6例，完成全程免疫接种36例。

2.3临床表现患儿均以咳嗽为主要症状入院，突出临床表现为阵发性痉挛性咳嗽78例，伴吸气性喉鸣或鸡鸣样回声38例，阵发性青紫10例，呼吸暂停2例，伴发热13例，并发感染24例。

2.4辅助检查白细胞计数正常以淋巴细胞比率为主81例，白细胞计数升高以淋巴细胞比率为主38例；其中2例双胞胎患儿白细胞计数分别为96.2×109/L、86.2×109/L，淋巴比率分别为78.3%、76.0%,均行骨髓穿刺术排除血液系统疾病。胸片提示支气管肺炎85例、支气管炎10例，1例患儿家长拒绝行胸片检查。取患儿深部痰液，PCR检测百日咳杆菌核酸均为阳性。

2.5治疗与预后患儿均予呼吸道隔离，确诊后予红霉素联合哌拉西林他唑巴坦静滴。青霉素过敏者给予头孢他啶联合红霉素，3例不能耐受红霉素导致的胃肠道反应或静脉炎换用阿奇霉素；10例因效果欠佳换用亚胺培南西司他丁钠静滴；1例并发百日咳脑病，加用美罗培南静滴，联合特布他林雾化吸入，给予对症支持治疗。患儿住院时间均在10～15 d达临床治愈标准，出院后经随访均痊愈，无死亡病例。

2.6不同年龄患儿临床特征比较见表1。

2.7不同免疫状态患儿临床特征比较见表2。

表1　不同年龄患儿临床特征比较

表2　不同免疫状态患儿临床特征比较

3　讨论

百日咳是一种流行周期为2～5年的区域性疾病，人类是百日咳杆菌的惟一宿主，感染通过空气传播。与百日咳患者密切接触的未免疫家庭成员中，90%～100%的人将发展为百日咳。黄建琼等[2]报道，婴幼儿百日咳临床症状及体征往往表现不典型，与一般的呼吸道疾病无异。我国一项对儿童慢性咳嗽研究表明，百日咳引起的慢性咳嗽，婴儿人数最多，占90.2%[3]。由于疫苗的免疫不完全性和免疫保护时间的限制，在密切接触的完成免疫注射者和自然感染者中，50%以上也可能会发生亚临床感染[4]。目前认为，由于症状的不典型性以及临床医生对百日咳重视不够，常使年长儿及成人百日咳患者的诊治延误而使其成为最主要的传染源，但尚未发现慢性携带者。有研究认为，百日咳常见于春夏季节，也有资料显示本病发病无明显季节性。本研究中患儿每个季节均有发病，夏季较多见，秋季次之。百日咳女孩发病多于男孩，发病年龄因计划免疫状况差异而有所不同。本研究中男女比9∶10，婴幼儿特别是尚未免疫的6月龄以下者，是百日咳发病的最易感人群。虽然，疫苗接种改变了百日咳的流行年龄分布等许多方面，但未能改变其流行周期的间隔时间，提示疫苗不能控制人群中百日咳杆菌的消长。

目前疫苗已广泛使用，但其长期免疫保护效果并不理想，不典型百日咳逐渐增多。本研究中全程免疫接种28例，未接种或未全程接种68例。目前，APV替代全细胞百日咳疫苗是否是导致百日咳再现的原因，是全球关注的热点。研究者通过灵长类动物模型狒狒开展了APV和全细胞百日咳疫苗对于预防百日咳感染、清除百日咳定植、阻断百日咳杆菌传播的研究，发现接APV后主要诱导产生Th1/2记忆细胞，接种全细胞百日咳疫苗和自然感染百日咳杆菌后则诱导产生大量的Th17记忆细胞和Th1记忆细胞；与接种全细胞百日咳疫苗和自然感染百日咳杆菌相比，接种APV能诱导产生免疫抗体，可减轻百日咳感染的严重症状，但不能有效清除百日咳杆菌在呼吸道表面的定植能力，即不能有效切断百日咳杆菌的传播[5]。目前，我国正在考虑将全细胞百日咳疫苗取代APV纳入儿童计划免疫中。

我国现行的计划免疫策略中百白破三联疫苗(DTP)接种年龄为3、4、5月龄，本研究及国内外报道超过一半的儿童未到接种年龄即发病。针对这一情况，美国免疫与咨询委员会推荐对每位怀孕27～32周的孕妇进行APV接种。多项研究证明，孕妇接种APV无论对孕母、胎儿或婴儿均安全有效，对降低未到接种年龄小儿百日咳发病率和病死率效果显著[6～8]。同时，WHO认为高危地区第1次DTP的接种年龄可提前至6～8周[9]，美国疾控中心亦推荐DTP免疫起始年龄为2月龄[10,11]，我国的计划免疫策略是否需要调整尚需进一步研究证实。

目前，对百日咳确诊仍依赖于实验室检查。根据现在我国百日咳的诊断标准，确诊除了临床表现和流行病学资料以外，需要有培养阳性或恢复期血清特异性抗体比急性期抗体呈4倍以上升高。但百日咳杆菌的生长条件十分苛刻，不仅阳性率较低且需要特殊培养基培养3～7 d；血清学诊断需获得急性期和恢复期双份标本，不适合早期诊断。PCR适用于疑似病例的早期诊断及疫情暴发时的快速诊断，但费用及实验室要求较高。PCR检测百日咳杆菌DNA较传统培养更敏感，特异度与培养法相似，能在1～2 d确定百日咳杆菌感染，受抗菌药物治疗的影响较小，即使已接受红霉素治疗的患儿PCR仍可呈阳性，故PCR技术已经在国外普遍使用。2003年美国CDC和2007年WHO均已经更新了百日咳的诊断标准，把百日咳杆菌PCR检测作为确诊依据[12]，本研究提示我国百日咳的诊断标准应根据国际标准及时进行调整。

本组患儿均以咳嗽为主要症状入院，入院后常见症状依次为阵发性咳嗽、喘息、咳剧时面红耳赤、口唇发绀、发热、气促、咳剧时伴恶心或呕吐、有吸气性喉鸣或鸡鸣样回声。

本研究中>3月龄患儿多见，且其中有接近一半患儿未全程免疫；≤3月龄患儿阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、阵发性青紫、并发症较>3月龄多见，且住院天数长；免疫与未免疫患儿阵发性咳嗽、鸡鸣样回声、阵发性青紫发生率相当，呼吸暂停、并发症等严重表现仅见于未免疫患儿，且未免疫患儿平均住院天数均较免疫患儿长，该结果与相关研究的结论相似[13,14]。98例患儿均对大环内酯类抗生素敏感，治疗效果可。

综上所述，百日咳并不少见，特别是在小月龄、未接种疫苗或未全程接种疫苗的婴幼儿中，其临床表现和体征往往不典型。因此，建议基础医院完善百日咳PCR检查，同时提高医务工作者对百日咳再现的高度重视，早期诊治、减少漏诊。随着近几年百日咳再现逐年增多，同时推荐对每位怀孕27～32周的孕妇进行APV接种，如未接种，可将高危地区第1次DTP的接种年龄可提前至6～8周，或对已经完成全程疫苗接种的儿童，必要时可行百日咳疫苗免疫成功率监测。

[1] 许红梅,郑佳佳.百日咳临床特点及流行病学研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(22):1681-1682.

[2] 黄建琼,马卓娅,郑跃杰,等.婴幼儿百日咳的临床特征[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(22):1724-1727.

[3] 米荣,伏瑾,王晓颖,等.迁延性咳嗽婴幼儿百日咳感染临床情况调查[J].中华医学杂志,2013,93(22):1721-1725.

[4] Cherry JD, Tan T, Wirsing CH, et al. Clinical definitions of pertussis:summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011[J]. Clin Infect Dis, 2012,54(12):1756-1764.

[5] Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate mode1[J]. PNAS, 2014,111(2):787-792.

[6] 黄海涛,高志刚.百日咳再现及其应对策略的研究进展[J].医学综述,2015,21(9):1630-1632.

[7] Berti E, Venturini E, Galli L, et al. Management and prevention of pertussis infection in neonates[J]． Expert Rev Anti Infect Ther， 2014，12(12):1515-1531.

[8] 李保敏，孙若鹏，百日咳综合征[J].山东医药，2000,50(12):47-48.

[9] WHO Publication. Pertussis vaccines:WHO position paper-recommen-dations[J]. Vaccine, 2011,29(13):2355-2356.

[10] Zepp F, Heininger U, Mertsola J, et al. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe[J]. Lancet Infect Dis, 2011,11(7):557-570.

[11] Halperin SA. Canadian experience with implementation of an acellular pertussis vaccine booster-dose program in adolescents:implications for the United States[J]. Pediatr Infect Dis J, 2005,24(6 Supp1):141-146.

[12] Tatti KM, Tondella ML. Utilization of multiple real-time PCR assays for the diagnosis of Bordetella spp.in clinical specimens[J]. Methods Mol Biol, 2013,943:135-147.

[13] 胡云鸽,刘泉波.儿童百日咳247例临床特点及重症百日咳危险因素分析[J].中华儿科杂志,2015,53(9):684-689.

[14] 罗炜,王慧,刘利东,等.百日咳鲍特菌BP283基因的实时荧光定量PCR检测方法的建立[J].山东医药,2012,52(3):5-8.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.030

R725.1

B

1002-266X(2016)34-0079-03

2016-02-16)