CT引导下经皮微创术治疗活动期脊柱结核疗效及对患者生活质量影响的研究

石云志



·论著·

CT引导下经皮微创术治疗活动期脊柱结核疗效及对患者生活质量影响的研究

石云志

目的观察CT引导下经皮微创技术治疗活动期脊柱结核疗效及对患者生活质量的影响。方法将62例脊柱结核患者随机分为2组，在全身抗结核治疗的基础上对照组29例患者进行开放手术治疗，治疗组33例进行CT引导下经皮微创技术。比较2组临床疗效及术后并发症、手术时间、出血量等情况，并采用SF-36量表及JOA评分比较2组患者的生活质量。结果与对照组比较，治疗组手术时间及住院时间短、手术出血量少、并发症发病率低、椎体骨性融合速度快，及全身化疗时间短、治愈率高、复发率低(P<0.05)。2组治疗后JOA评分较治疗前明显提高，且治疗组高于对照组(P<0.05)。SF-36生活量表治疗评分显示，治疗组治疗后该量表各项功能评分均较治疗前提高，且高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。结论CT引导下经皮微创技术治疗活动期脊柱结核具有创伤小，疗效好的优势，对患者生活质量改善明显。

脊柱结核；微创手术；生活质量

目前，结核已成为全球范围内最致命的感染性疾病，且随着经济的发展，人口流动性的增加，免疫抑制剂应用人群的增加，耐药结核菌株的出现及传播，近年来该病发病率呈趋势上升趋势，对人们的生命健康造成威胁[1]。据统计，在我国结核患者中，3%的患者为骨、关节结核，而脊柱结核发病率在占骨关节结核发病率首位，约占50%[2]。大多继发于肺结核，少数继发于消化道、胸膜或淋巴结核；以胸腰椎发病率最高，颈椎、骶尾椎发病较少；其传播途径多为血源性播散；病变以侵及脊柱前、中柱为主，并破坏椎间盘及相邻椎体，使脊柱稳定性受到破坏，从而引起脊柱后凸畸形，并出现脊髓、神经根压迫症状，若侵犯椎管则有致残的可能，严重影响患者生活质量[3]。根据病情，其治疗方式分为内科抗痨治疗及外科治疗两种方式。脊柱无明显破坏及脓肿者采用非手术治疗，否则进行外科治疗。传统的治疗方法是开放手术病灶清除，但并发症多，复发率高[4]。2011年3月至2015年2月我们对我院收治的62例脊柱结核患者分别采用开放手术及CT引导下经皮微创技术手术治疗，并进行了对比研究，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院收治的62例脊柱结核患者，均经手术病理证实，随机分为2组。其中治疗组33例，男19例，女13例；年龄14～66岁，平均(36.76±11.32)岁；病程4个月～7年，平均(22.68±9.07)个月；病变部位：胸椎核(T5～T10)19例，胸腰段(T11～L2)4例，腰椎 (L3～L5)9例，骶椎1例；病灶累及1个椎体20例，2个椎体11例，2个以上椎体2例；其中有7例患者存在神经功能障碍，美国脊髓损伤协会损伤分级(American Spinal Injury Association impairment scale，ASIA)[5]： A级2例，B级3例，C级2例；伴左侧椎旁脓肿、腰大肌脓肿及髂窝脓肿8例，右侧6例，双侧18例；并发肺结核22例。对照组29例，男17例，女12例；年龄14～70岁，平均(38.35±12.76)岁；病程4个月～8年，平均(24.45±10.67)个月；病变部位：胸椎核(T5～T10)17例，胸腰段(T11～L2)4例，腰椎 (L3～L5)8例；病灶累及1个椎体20例，2个椎体11例，2个以上椎体2例；其中有5例患者存在神经功能障碍，ASIA：A级1例，B级2例，C级2例；伴左侧椎旁脓肿、腰大肌脓肿及髂窝脓肿8例，右侧6例，双侧18例；并发肺结核19例。2组患者均伴有盗汗、低热、乏力等全身症状及局部胸背部或腰背部疼痛，伴有椎间隙变窄，死骨形成等症状，术前皮肤完整，一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择符合脊柱结核的临床症状[6]，并经细菌培养或病理检查、X线摄影、CT及MRI检查确诊为脊柱结核；年龄14～70岁；活动期脊柱结核；脊柱受压、有轻度、可逆神经压功能障碍，ASIA分级D级以下，或 Frankel分级C级以下(包括c级)；脊柱稳定性破坏；伴脓肿、死骨、空洞、窦道形成；无严重脊柱畸形或脊柱不稳者；后凸畸形<40°；红细胞沉降率(ESR)维持在较低水平或<60 mm/h；术前患者体质改善，血红蛋白>100 g/L，可忍受手术治疗；耐药或者耐多药；所有患者及家属均知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.3排除标准椎体破坏严重，脊柱存在严重后凸畸形，椎体不稳定者；脊柱结核导致完全截瘫者；伴有神经压迫症状，Frankel分级C级以上者；合伴严重心肺功能不全及慢性肝肾功能损伤、贫血者；无法耐受抗结核药物治疗，或对抗结核药物产生耐药性者；血糖控制不稳者；全身中毒症状严重，不能耐受手术者；并免疫功能缺陷及风湿免疫系统疾病；术后复发者；合并椎管内肿瘤、椎体转移瘤等椎管或脊椎其他病变；手术区有手术史或脓胸病史；年龄过大或过小不能耐受手术者；手术区既往有手术史、广泛胸膜粘连者；患有精神障碍类疾病患者；孕期及哺乳期女性。

1.4治疗方法所有患者均取侧卧位和俯卧位，术前均接受2周的异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇四联抗结核化疗，并接受全身对症支持治疗，注意补充营养，多食用高蛋白食物，增强体质，预防各种感染。每周复查ESR，待患者症状改善和ESR呈下降趋势后进行手术治疗。

1.4.1对照组:全身麻醉，根据患者病情选择开放式手术。①未发现严重椎体塌陷及神经损害，患者脊柱稳定性较好，行脊柱结核切开引流手术。②椎骨周围无大范围脓肿者，椎体破环程度相对较轻，或者主要发生在单侧，脊柱稳定性受到一定损坏，行病灶前路清除、植骨融合术及前路内固定术。③患者下腰椎结核者，行病灶后路清除、椎弓根后路内固定术及植骨融合术。④病灶位于椎体侧后方及高龄者，予病灶侧前方清除、植骨融合术及椎弓根后路内同定手术[7-10]。清除病灶后应常规放置链霉素1～2 g，术后常规抗感染治疗，行内固定者严格支具保护，严格卧床休息3～6个月。

1.4.2治疗组:所有患者均进行CT引导下经皮微创技术治疗。患者侧卧位和俯卧位，CT扫描确定病变椎体及其部位，观察病变椎体与椎弓根的关系，椎体和椎旁脓肿病灶的位置等，然后CT扫描定位病灶，确定进针位置、角度及深度(脓肿较大层面，并避开大血管和神经， 选择颈椎血管鞘和内脏鞘之间入路，胸椎结核行肋骨上后外侧入路；腰椎结核行外侧入路，经过Kambin三角进入椎间隙)。行局部麻醉，用硬膜外针CT引导下进入病灶位置，拔出内芯放入导丝，导丝引导将经皮外径扩张套管从小到大依次置入，为患者建立经皮通道。CT引导下抽吸脓液，清除病灶和脓肿之内的坏死组织、肉芽及游离小死骨等，用大量0.9%氯化钠溶液(500 ml)及异烟肼(0.3～0.5 g)反复冲洗脓肿及病灶位置，脊柱病灶内和囊肿腔内放置双腔管，连接冲洗管和引流管，缝合定管。术后继续每日维持灌注冲洗化疗1次，根据患者情况调整异烟肼剂量(0.1～0.3 g)以及持续时间，至引流液澄清无明显絮状坏死物时拔管。一般持续3～12周。术后常规抗感染治疗，继续卧床体息3～6个月，尽量减少腰部活动及负重。

1.4.3术后处理:2组患者术后均根据病情进行1～2年的正规抗结核全身治疗，每4周门诊复诊ESR、血常规及肝、肾功能，每8周行CT或X线检查，观察患者的骨性融合情况变化情况等。记录2组患者术前和术后1年随访时日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分[11]和SF-36健康调查简表(the MOS 36-Item Short Form Health Survey, SF-36量表)评分[12]，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康。

1.5疗效评价指标对2组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、并发症与复发情况进行比较。疗效标准：临床治愈：全身状况良好，体温、食欲正常，无明显局部疼痛，无脓肿或窦道等；3次血沉、CRP均正常或趋于正常；X线片显示脓肿缩小乃至消失，无死骨，病变椎体骨性愈合，病灶边缘清晰，无异常阴影；MRI显示病灶及病变椎体与周围组织及正常椎体信号相同；起床活动1年或轻工作6个月无复发。有效：临床症状、体征有一定程度的减轻；无效：脊柱不稳，慢性颈肩、腰背痛；脓肿或窦道形成；神经损害无改善；X线示植骨块不融合或者植骨块脱落、移位。复发的判定标准：治愈1年以后因某种原因，导致原病灶复活并出现相应症状[6]。

2　结果

2.12组患者术中及术后的基本情况比较治疗组手术时间及住院时间短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术中及术后的基本情况比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组患者并发症情况比较治疗组术后下肢深静脉血栓、术后感染并发症发病率低于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者并发症情况比较　例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.32组ESR降至正常、椎体骨性融合时间及全身化疗时间比较2组ESR降至正常、椎体骨性融合时间及全身化疗时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组ESR降至正常、椎体骨性融合时间及全身化疗时间比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.42组临床疗效比较治疗组临床治愈28例，有效4例，无效1例，总有效率96.97%，治愈率84.85%。随访后1年，治愈的28例有1例出现复发，复发率3.57%。对照组临床治愈22例，有效3例，无效3例，总有效率89.29%，治愈率78.57%。随访后1年，治愈的22例有3例出现复发，复发率13.64%。治疗组临床治愈率、总有效率均高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.52组治疗前后JOA评分及SF-36评分比较2组治疗后JOA评分与本组治疗前明显提高，且治疗组高于对照组(P<0.05)。SF-36生活量表治疗评分显示，治疗组治疗后该量表各项功能评分均较本组治疗前提高，且高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表42组治疗前后JOA评分及SF-36评分比较

项目治疗组(n=33)术前术后1年对照组(n=29)术前术后1年JOA评分15.31±2.5325.41±5.47*#14.88±3.3619.37±2.58生理功能42.35±12.2777.54±16.26*#44.46±7.7261.41±16.39*生理职能45.22±10.5168.27±14.33*#46.37±9.4857.29±15.61*躯体疼痛51.07±13.6476.46±15.65*#54.43±13.5762.64±15.42*总体健康40.63±8.4764.36±10.51*#43.78±11.6155.26±13.35*活力41.26±12.5465.48±13.93*#45.74±11.4652.62±10.58社会功能53.29±11.7877.57±15.09*#55.52±13.8166.43±9.49*情感职能58.42±10.6169.32±9.48*#55.28±10.6359.3±11.53*精神健康50.23±9.8375.36±12.27*#53.36±12.3764.45±9.38*

注：与治疗前后比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3　讨论

骨关节结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变，是全身结核病的局部表现。早期病变累及部位局限，骨破坏轻微，可表现为腰背酸痛、肢体疼痛麻木等症状，经常被误诊为风湿、腰肌劳损等。因此，早期诊断及治疗能够最大程度保护患者劳动能力，提高治疗的疗效。早期可以采用保守治疗[13]。主要包括抗结核治疗、解除脊髓压迫及对各种并发症的对症治疗。对于存在脊柱畸形及脊髓压迫症状者，以及大量死骨、冷脓肿不能自行吸收者，需要通过手术，清除病灶，对脊髓减压，防止及减轻脊柱病理性骨折，解除脊髓、马尾神经压迫，稳定脊柱、矫正畸形。手术干预指征是：(1)有脊髓或神经根(马尾)压迫受压、合并神经症状；(2)脊柱稳定性破坏，后凸畸；(3)病灶内有死骨、慢性窦道存在，经久不愈；(4)有寒性脓肿存在，且经抗痨治疗无效；(5)脊柱结核导致不完全瘫或完全截瘫者。步骤包括病灶清除术、植骨融合术及内固定术3个骤。病灶是否彻底清除是决定脊柱结核复发的关键因素，病灶清除的范围尚无统一标准。20世纪60年代采用的在前路病灶清除的同时取自体骨植于病灶清除部位。2005年我国报道了病变椎体部分切除[14]，2006年黄国忠等[15]报道了边缘性病灶切除，病灶清除彻底，复发率低，但是切除范围较大，加重了患者创伤。此外，目前对于脊柱结核手术方式的选择仍存在争议，尚无统一的指导原则。目前临床中的开放手术入路大致分为4类：前方入路、后方入路、前后联合入路及前外侧切除肋横突入路。其中经前路病灶清除是目前治疗脊柱结核的金标准和标准手术入路[16,17]。该入路可直达病灶、清楚的显示病灶部位，视野良好，直视下进行彻底的病灶清除和植骨，同时完成侧前方内固定，具有手术时间短，出血量少，卧床时间短[18,19]。但当多节段椎体受到破坏时，固定节段长，内固定容易松动，在纠正畸形及维持形态方面疗效较差[20]。同时更大的切口和显露范围，容易损伤胸腹膜等组织。Jain等[21]指出，前入路尤其适用于累及单个椎体或短节段的结核病灶，结核病灶多位于脊柱前方、或脊髓压迫主要来自椎体前方者也应尽量选择前入路。因此本研究对椎骨周围无大范围脓肿者，椎体破环程度相对较轻，或者主要发生在单侧，脊柱稳定性受到一定损坏，行病灶前路清除、植骨融合术及前路内固定术。对于椎体破坏严重，病变组织较多且突向后方，或病灶局限一侧的椎体附件破坏伴脓肿形成者，后入路能够直接解除椎管狭窄及椎管内硬膜、神经根受压，解剖简单，可以多节段或跨节段固定。而且后路椎弓根钉是三柱固定，固定力量更强，且不必暴露于病灶区。同时后方入路避免了对胸、腹腔等重要脏器的损伤，并发症的发生率低。但后路存在病灶清除不彻底的可能。病灶位于椎体侧后方及或者不适宜经胸入路的胸椎或胸腰段结核患者或高龄者，予病灶侧前方清除、植骨融合术及椎弓根后路内同定手术。该术式经在同一切口内行病灶清除、后凸畸形矫正等，手术创伤较小，入路经过胸腹腔，对心肺功能较差的老年病例尤其适用。但改入路对置钉技术要求高，易造成脊髓、神经根或终板损伤口；要切除部分肋骨，术后并发症可能增加，且加大了结核病灶扩散的机会。

由以上可见，虽然近年来随着脊柱外科技术和内同定器械的发展，传统的开放病灶清除术已经发展成熟，但不管何种入路方式，其本身仍然存在一定的局限性。由于脊柱部位深、周围重要组织器官多，开放手术常常无法彻底清除病灶。此外作为一种辅助手段，术前全身化疗的准备比较苛刻，如果术前准备不充分，可导致手术的失败的几率大大提高，特别是老年患者，机体功能差，免疫系统功能不佳，病灶多，增加了手术的难度及风险，对医师的技术及经验要求也更高。此外，开放手术还普遍存在的切口大、术中出血量多、术后疼痛明显，不利于患者的恢复，住院时间长、费用高等，加大了患者的心理负担及经济负担，降低了患者生活质量。

近年来，随着微创理念及技术的发展推广，其应用领域不断扩展，在脊柱结核的治疗中逐步引入了CT引导下经皮微创技术。综合国内外相关报道分析，其治疗脊柱结核具有以下优点：(1)CT显像清楚，可较好地确定病灶部位及累及范围，有利于手术方案的制定及观察；(2)在CT引导下穿刺进针可避免损伤大血管和神经，又能保证了针尖穿刺准确到达病变部位；(3)经皮外径扩张套管管径达5.0 mm工作套管，为患者建立经皮通道，减轻了吸取脓肿操作时脓肿对椎体的侵蚀；(4)置入双腔同轴引流管，并持局部灌注化疗药物，使椎体结核病变部位保持较高的药物浓度(是口服异烟肼药物浓度的50 000倍)，从而最大限度地杀灭结核杆菌并抑制了窦道形成。本研究所有病例在随访期间没有形成窦道。并且局部灌注的化疗药物不经过门静脉循环系统，全身毒副反应少；(5)局部化疗可促进死骨形成骨瘢痕，进而形成愈合病灶；(6)术中出血量及并发症发生率降低，术后疼痛较轻，一般不需要止痛药物[22-25]。其治疗活动期脊柱结核核心机制：(1)提高病灶局部化疗药物浓度和持续化疗；(2)尽早治疗，阻断脊柱结核的病理进展。本研究也证实了CT引导下经皮微创技术治疗脊柱结核的以上优势，同时还对患者生活质量进行了对比研究，结果显示微创技术还能提高患者生活质量，缩短椎体骨性融合时间及全身化疗时间，临床治愈率高，复发率低，与开放式手术比较差异均有统计学意义(P<0.05)。近年来脊柱结核的病灶清除术和内固定手术有扩大的趋势。脊柱结核是感染性改变，炎症破坏与肿瘤性破坏不同，只要治疗得当，炎性病变即能完全逆转。如果没有严重的神经系统损伤症状和体征，完全没有必要进行炎性组织的清创术或清除术[4]，而实施局部微创治疗正是针对这些病例治疗的意义所在。关于微创介入的适应证，我们通过临床观察总结认为以下情况者可实施微创治疗：(1)单纯椎体内结核；(2)有轻度、可逆神经压功能障碍，椎旁或腰大肌脓肿；(3)无严重脊柱畸形或脊柱不稳者，后凸畸形小于40°；(4)伴脓肿、死骨、空洞、窦道形成。与张西峰等[4]研究一致，但该研究还指出开放手术后复发、窦道形成者及无法耐受外科大手术也为脊柱结核的适应症。同时强调，对于椎管内骨性压迫，存在显著后凸畸形者，微创手术无法达到满意减压及矫形的目的，仍需依靠开放手术以弥补。治疗中出现的问题包括：引流管堵塞、脱落；冲洗液由伤口渗出或漏出。防止的措施是保持引流管通畅。

CT引导下经皮微创技术治疗脊柱结核已开展多年，并被证实是一种行之有效的方法，但临床中仍有许多问题需要探索与总结，如准人条件有限、术中长时间X线暴露，适应证的选择尚且权威标准，并发症的防治，难以完成矫正畸形、重建脊柱稳定性等复杂治疗；远期治疗效果的观察等，需要医学科研工作者进一步深入研究。

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