琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗难治性肺炎支原体肺炎的疗效观察

咸阳　王铁岩　郑纯凤



·论著·

琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗难治性肺炎支原体肺炎的疗效观察

咸阳王铁岩郑纯凤

目的比较观察琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的临床疗效。方法选择120例RMPP患儿作为研究对象，随机分为激素组、支气管镜组和联合治疗组。常规治疗的基础上，激素组仅给予静脉注射琥珀酸钠甲泼尼龙进行治疗；支气管镜组仅给予纤维支气管镜术进行治疗；联合治疗组给予琥珀酸钠甲泼尼龙静脉注射联合使用纤维支气管镜术治疗。评价3组胸片恢复正常时间、咳嗽缓解时间、体温恢复时间、治疗前后超敏C-反应蛋白(CRP)恢复时间及不良反应。结果3组患者各体温分布人数比较(F=9.929,P=0.042),组1和组3(χ2=9.043，P=0.011)，组2和组3(χ2=8.402，P=0.015)差异有统计学意义；患儿在治疗2周后，体温恢复时间比较(F=7.024，P=0.013)，组1与组3(t=7.505,P=0.010)、组2与组3(t=5.005,P=0.043)差异有统计学意义；患儿胸片恢复时间比较(F=6.559，P=0.028)，组1与组3(t=6.384,P=0.022)、组2与组3(t=6.102,P=0.0.028)，差异有统计学意义；患儿CRP恢复时间比较(F=8.066，P=0.007)，组2与组3(t=6.432,P=0.030)，差异有统计学意义；3组患儿治疗效果比较(F=20.557，P=0.000)，组1和组3(χ2=14.607，P=0.001)、组2和组3(χ2=8.098，P=0.017)、组1和组2(χ2=6.857，P=0.032)，差异统计学意义；患儿在血清铁蛋白比较(F=6.605，P=0.024)，组1和组3比较(t=-5.509,P=0.040)、组2和组3比较(t=-7.159,P=0.015)，差异均有统计学意义；在CRP的恢复程度差异有统计学意义(F=6.605，P=0.024)，组1和组3比较(t=8.082,P=0.006)、组2和组3比较差异有统计学意义(t=8.892,P=0.004)。结论琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗难治性肺炎支原体肺炎能更快地缓解临床症状，具有一定的临床疗效。

琥珀酸钠甲泼尼龙；纤维支气管镜术；支原体肺炎

肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)最重要的病原之一[1]。目前儿童肺炎支原体肺炎的标准治疗药物仍是大环内酯类抗生素。但由于近年来难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的逐渐增多，常规应用大环内酯类药物1周无效，表现为高热持续不退、节段性不张、单侧透明肺及肺间质纤维化等肺部后遗症、肺内出现实变等不良反应以及并发症[2]。由于目前进行单一治疗已经很难控制病情，影响患儿生活质量，所以采用新的治疗方案已经成为目前一个新的难题。本次研究通过比较分析，探讨治疗RPMM的最佳治疗方案，利用琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗RMPP，以减少不良反应。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2015年12月在我院诊治的120例RMPP患者作为研究对象，灵敏度95%。所选取研究对象年龄1～14岁，且患者均符合重症肺炎诊断标准：(1)体温持续8 d高于38℃以上,并使用大环内酯类抗生素治疗无效；(2)胸部影像学提示大片高密度均匀实变；(3)C-反应蛋白(CRP)>8 mg/L；(4)未发现合并其他病原体感染；(5)无其他原发病或慢性疾病。将选取的120例患者采用随机数字表法将患者分为3组，每组40例。组1采用激素治疗，其中男20例，女20例；组2采用纤维支气管镜治疗，其中男18例，女22例；组3采用二者联合治疗，其中男23例，女17例；3组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，可以进行本研究，本研究已经得到我院伦理委员会审查的通过，给予同意进行本次研究。见表1。

表1　3组治疗前一般资料比较　n=40

1.2患者入组标准与排除标准

1.2.1入组标准:①胸部影像学提示大片高密度均匀实变者，经大环内酯类抗生素治疗，仍剧烈咳嗽，持续高热超过8 d以上者；②CRP>8 mg/L；③使用丙种球蛋白等免疫制剂；④未发现合并其他病原体感染；⑤无其他原发病或慢性疾病。

1.2.2排除标准:①严重出血性疾病患儿；②结核及其他传染病；③肺功能严重减退者或呼吸衰竭者；④近期有免疫抑制剂使用史；⑤心功能严重减退；⑥严重营养不良；⑦有糖皮质激素使用禁忌证。

1.3方法

1.3.1用药：选取120例RMPP患儿继续给予常规应用大环内酯类药物，以雾化、祛痰辅助治疗。 在常规治疗的基础上，联合治疗组给予琥珀酸钠甲泼尼龙(2 mg·kg-1·d-1)静脉注射联合使用纤维支气管镜术治疗2次，1周后进行胸片复查；支气管镜组仅给予纤维支气管镜术进行治疗2次，1周后进行胸片复查；激素组仅给予静脉注射琥珀酸钠甲泼尼龙(2 mg·kg-1·d-1)进行治疗。

1.3.2纤维支气管镜灌洗术检查方法：术前20 min左右，肌内内注射咪达唑仑 0.1 mg/kg，阿托品0.03 mg/kg。进入手术室后进行监测血氧饱和度、鼻后吸氧，使用1%利多卡因进行局部麻醉。采用纤维气管镜(日本Olympus，型号3C40，外径3.8 mm，操作孔径1.2 mm)[3]，经鼻进镜,依次观察声门、气管、各叶支气管开口、隆突处边进边麻醉，出现局部刺激性咳嗽时可重复给药，所有病例均给予37℃ 0.9%氯化钠溶液5～10 ml进行支气管肺泡灌洗治疗[4]。

1.4观察指标与评价标准

1.4.1观察指标:观察治疗后3组患儿体温恢复时间、胸片恢复正常时间、咳嗽缓解时间、治疗1周前后CRP恢复时间，将于清晨空腹状态下抽取患儿静脉血液(1 ml)，离心机中离心15 min，应用免疫比浊法测定CRP水平[5]。

1.4.2评价标准:显效：治疗后若患者体温恢复正常，咳嗽症状消失，胸片或CT 示阴影消失，则证明此研究方案对治疗难治性肺炎支原体肺炎有一定疗效；有效：体温基本正常，咳嗽等症状有所缓解，胸片阴影减小；无效：患者临床症状未见好转或病情加重。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2　结果

2.13组体温比较3组患者各体温分布人数比较，差异有统计学意义(F=9.929,P=0.042)；其中组间两两比较，组1和组3差异有统计学意义(χ2=9.043，P=0.011)；组2和组3差异有统计学意义(χ2=8.402，P=0.015)；组1和组2差异无统计学意义(χ2=0.221，P=0.895)。体温的平均分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组发热类型比较　n=40

2.22周后治疗效果比较3组咳嗽恢复时间比较，差异无统计学意义(F=3.028，P=0.204)；3组体温恢复时间比较，差异有统计学意义(F=7.024，P=0.013),组间两两比较，组1与组3差异有统计学意义(t=7.505,P=0.010)，组2与组3差异有统计学意义(t=5.005,P=0.043)，组1和组2比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组胸片恢复时间比较，差异有统计学意义(F=6.559，P=0.028)，组间两两比较，组1与组3,差异有统计学意义(t=6.384,P=0.022)，组2与组3，差异有统计学意义(t=6.102,P=0.0.028)，组1和组2比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组CRP恢复时间比较，差异有统计学意义(F=8.066，P=0.007)，组间两两比较，组1与组3,差异无统计学意义(t=4.434,P=0.085)，组2与组3，差异有统计学意义(t=6.432,P=0.030)，组1和组2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表33组治疗2周后观察指标比较

组别咳嗽恢复时间胸片恢复正常时间体温恢复时间CRP恢复时间组111.31±2.312.03±2.213.3±2.310.22±1.3组213.24±1.111.12±1.312.3±1.713.21±3.3组312.12±2.19.22±2.29.19±1.29.02±1.6F值3.0286.5597.0248.066P值0.2040.0280.0130.007

2.3治疗效果比较3组临床疗效观察比较，差异有统计学意义(F=20.557，P=0.000)；组间两两比较，组1和组3，差异有统计学意义(χ2=14.607，P=0.001)；组2和组3，差异有统计学意义(χ2=8.098，P=0.017)；组1和组2，差异有统计学意义(χ2=6.857，P=0.032)。见表4。

表4　3组临床疗效比较　n=40，例

2.43组患儿治疗后实验室检查指标情况比较3组患儿在纤维蛋白原和淋巴细胞检测比较中，差异无统计学意义(P>0.05)；血清铁蛋白比较差异有统计学意义(F=6.605，P=0.024)，组间两两比较，组1和组3比较,差异有统计学意义(t=-5.509,P=0.040)，组2和组3比较,差异有统计学意义(t=-7.159,P=0.015)，组1和组2比较,差异无统计学意义(t=4.448,P=0.081)；CRP比较，差异有统计学意义(F=6.605，P=0.024)，组间两两比较，组1和组3比较,差异有统计学意义(t=8.082,P=0.006)，组2和组3比较,差异有统计学意义(t=8.892,P=0.004)，组1和组2比较,差异无统计学意义(t=-1.117,P=0.728)。见表5，图1。

表5　3组患儿治疗后实验室检查指标情况比较　±s

图1　3组患者CRP水平变化

3　讨论

根据资料研究已经证实肺炎支原体(MP)感染可引起机体细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，MPP是儿童社区获得性肺炎(CAP)最重要的病原之一，其发病机制主要是因为肺炎支原体能直接侵犯免疫系统[6]，引发免疫反应，导致肺损伤、节段性肺不张和实变，严重者可出现肺泡上皮剥脱和气道内黏液栓的形成的症状[7,8]。根据研究显示CRP可能是MP所致组织损伤的一项指标[9],CRP>40 mg/L可作为RMPP的判断指标之一[10]。根据实验研究结果显示，单一的糖皮质激素治疗以及纤维支气管镜术治疗已经不能满足疾病日益发展的需要，很难控制病情，且不良反应明显增多，此次研究中，我们大胆利用琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗RMPP的方案，进行实验研究，在研究中发现联合治疗的疗效确实比单一治疗的效果明显，，可以得出结论，应用琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术治疗的方案更有疗效。

本研究中，3组患者在各体温分布人数比较，差异有统计学意义(F=9.929,P=0.042)，组间两两比较，组1和组3(χ2=9.043，P=0.011)，组2和组3(χ2=8.402，P=0.015)，差异有统计学意义，说明组3联合治疗方案，能有效降低患儿体温。

3组患儿治疗2周后，体温恢复时间比较(F=7.024，P=0.013)，差异有统计学意义，组间两两比较，组1与组3(t=7.505,P=0.010)、组2与组3(t=5.005,P=0.043)，差异有统计学意义，说明联合治疗方法，在长期观测中，具有显著疗效；3组患儿胸片恢复时间比较，差异有统计学意义(F=6.559，P=0.028)，组间两两比较，组1与组3(t=6.384,P=0.022)、组2与组3(t=6.102,P=0.0.028)，差异有统计学意义，说明联合治疗患儿胸片症状消失较为显著；3组患儿CRP恢复时间比较差异有统计学意义(F=8.066，P=0.007)，组间两两比较，仅组2与组3(t=6.432,P=0.030)，差异有统计学意义，组3 CRP水平变化较为明显，说明联合治疗能有效促进患儿的CRP恢复。

总体上3组患儿治疗效果中仍然可以看出，治疗效果比较，差异有统计学意义(F=20.557，P=0.000)，组间两两比较，组1和组3(χ2=14.607，P=0.001)、组2和组3(χ2=8.098，P=0.017)、组1和组2(χ2=6.857，P=0.032)，差异有统计学意义，说明联合治疗效果优于单一治疗，并且纤维支气管镜治疗要优于激素治疗效果。

3组患儿血清铁蛋白比较，差异有统计学意义(F=6.605，P=0.024)，两两比较，组1和组3比较(t=-5.509,P=0.040)、组2和组3比较(t=-7.159,P=0.015),差异有统计学意义；CRP恢复程度比较，差异有统计学意义(F=6.605，P=0.024)，组间两两比较，组1和组3比较(t=8.082,P=0.006)、组2和组3比较(t=8.892,P=0.004)，差异有统计学意义。

综合以上研究结果可以看出，单一使用激素类药物和纤维支气管镜术对治疗小儿RMPP虽在短时间内有一定疗效，但已经很难控制病情，且病情反复甚至加重。在本次对比研究中，通过对实验数据的比较分析，可以看出琥珀酸钠甲泼尼龙联合纤维支气管镜术对治疗RMPP有一定疗效，明显提高了疗效、缩短了病程，弥补了单一治疗的缺点，但此项研究在药物的剂量上还需进行调整以及用药的时机，在利用纤维支气管镜术治疗时，采用的方法仍需完善。

通过本次研究，可以发现应用联合治疗方法的优势，不仅提高了患者恢复病情的时间，弥补了单一使用糖皮质类激素的局限性，又弥补了单一使用纤维支气管镜的缺点，可以有效应用到临床治疗中，是对治疗难治性肺炎支原体肺炎的又一新的突破，增强了疗效，降低了不良反应的产生，在临床治疗中有着重要的价值。

此次对比研究中，可以发现仍有少部分患者在接受联合治疗后病情无进展，甚至加重，主要原因可能为:MPP本身存在耐药性，对琥珀酸钠甲泼尼龙耐药或毒力的变化;当MPP感染呼吸道系统时，使免疫细胞受到了抑制，导致感染;机体产生炎性反应过度，都是导致与预期结果不相一致的原因，具体原因与结果还需进一步研究。

1于艳艳,杨静,王宜芬.甲泼尼龙联合纤维支气管灌洗术在难治性肺炎支原体肺炎治疗中的应用.中国新药与临床杂志,2015,34:484-487．

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3吴小磊,张慧玉,田玲.电子支气管镜诊治儿童难治性肺炎支原体肺炎临床研究.中国实用儿科杂志,2015,30:190-193．

4梁慧,韩青,田曼.纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用.临床儿科杂志,2011,29:122-126．

5任明星,薛国昌,夏欢.甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗小儿难治性支原体肺炎的疗效与安全性分析.中国全科医学,2015,18:588-591．

6张文亮,饶雪梅,罗兰芳.常规剂量甲泼尼龙治疗无效儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨.山西医药杂志,2015,44: 2911-2913．

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9金玉子,蔡玲,礼跃.甲泼尼龙琥珀酸钠治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎临床观察.中国医学工程,2014,22:8-9.

10刘金荣,彭芸,杨海明.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨.中华儿科杂志,2012,50:915-918.

Therapeutic effects of sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

XIANYang,WANGTieyan,ZHENGChunfeng.

DepartmentofPediatrics,TheSecondHospitalAffiliatedtoQiqiharMedicalCollege,Heilongjiang,Qiqihar161000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP).MethodsOne hundred and twenty patients with RMPP who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to October 2015 were randomly divided into hormone group (group 1),bronchoscopy group (group 2) and combination treatment group (group 3).The patients in hormone group,on the basis of conventional therapy, were given sodium succinate methylprednisolone by intravenous injection,the patients in bronchoscopy group were treated only by bronchoscopy, and the patients in combination treatment group were treated by sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy.After treatment,the time of recovery to normal status of chest radiograph,time of cough remission,time of body temperature recovery,the changes of ultra-sensitivity C-reactive protein (CRP) and adverse reactions were observed and compared among the three groups.ResultsThere were significant differences in the numbers of people with different body temperature among 3 groups, between group 1 and group group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05 or P<0.01).After 2-week treatment,there was a significant difference in the time of body temperature recovery between group 1 and group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.01 or P<0.05).There was a significant difference in the time of recovery to normal status of chest radiograph between group 1 and group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05).There was a significant difference in the the recovery time of CRP between group 2 and group 3 (P<0.05). There were significant differences in the therapeutic effects, between group 1 and group group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05 or P<0.01).Moreover, after treatment, all the parameters mentioned above in the 3 groups were superior to those before treatment (P<0.05 or P<0.01). ConclusionThe sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy in treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia can relieve clinical symptoms more quickly, which has certain clinical efficiency.

sodium succinate methylprednisolone; fiexible bronchofiberscopy; mycoplasma pneumonia

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.007

161000黑龙江省齐齐哈尔市，齐齐哈尔医学院附属第二医院儿科

R 563.13

A

1002-7386(2016)20-3072-04

2016-03-18)