中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识

国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”）公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组

中华医学会骨科学分会关节外科学组

中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会

周宗科1△　翁习生2△　向兵3△　曲铁兵4△　张先龙5△　唐佩福6△　吴海山7△　朱振安8△　廖威明9△　钱齐荣7△　邵宗鸿10△　钱申贤11△　蒋青12△　牛挺3*　王坤正13*　王兆钺14*　邱贵兴2*　裴福兴1*

（1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；3.四川大学华西医院血液科，成都610041；4.北京朝阳医院骨科，北京100020；5.上海市第六人民医院骨科，上海200233；6.中国人民解放军总医院骨科，北京100039；7.上海长征医院骨科，上海200003；8.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011；9.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；10.天津医科大学总医院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民医院血液科，杭州310006；12.南京鼓楼医院骨科，南京210008；13.西安交通大学医学院第二附属医院骨科；西安710004；14.苏州大学附属第一医院血液科，苏州215006）

中国髋、膝关节置换术加速康复
——围术期贫血诊治专家共识

国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”）公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组

中华医学会骨科学分会关节外科学组

中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会

周宗科1△翁习生2△向兵3△曲铁兵4△张先龙5△唐佩福6△吴海山7△朱振安8△廖威明9△钱齐荣7△邵宗鸿10△钱申贤11△蒋青12△牛挺3*王坤正13*王兆钺14*邱贵兴2*裴福兴1*

（1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；3.四川大学华西医院血液科，成都610041；4.北京朝阳医院骨科，北京100020；5.上海市第六人民医院骨科，上海200233；6.中国人民解放军总医院骨科，北京100039；7.上海长征医院骨科，上海200003；8.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011；9.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；10.天津医科大学总医院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民医院血液科，杭州310006；12.南京鼓楼医院骨科，南京210008；13.西安交通大学医学院第二附属医院骨科；西安710004；14.苏州大学附属第一医院血液科，苏州215006）

髋、膝关节置换术（total hip/knee athrop lasty，THA/TKA）患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或贫血加重，故术后异体输血率高。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及死亡风险。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。本共识主要内容包括：关节置换术围术期贫血发生的原因、诊断及分型和治疗，关节置换术围术期贫血的治疗主要包括治疗起始值、原发疾病的治疗、均衡膳食、促红细胞生成素及铁剂的补充原则及方法。

加速康复；全髋关节置换术；全膝关节置换术；围手术期医护；贫血

【Abstract】A certain amountof patients suffered from anem ia before total hip/total knee arthroplasty（THA/TKA）.Surgical trauma and blood loss during the operation w ill result in or exacerbate postoperative anemia，which will increase bloodtransfusion.The anemia will increase the infection，delay the recovery，prolong the length of hospital stay and increase the disability and mortality.By means of reading literatures and expert group discussion，based on the database of the project group for the"National Health and Fam ily Planning Comm ission's public-benefit project:the safety and effect assessment of jointarthroplasty"and evidence-basedmedicine，we compile this consensuswhichmainly involvespathogenesis，diagnosis，treatmentand types of anem ia during perioperative period of THA/TKA.The treatmentof anem ia contains the treatment of underlying diseases，balanced dietand theuse of erythropoietin and intravenous iron.We hope that this consensuswould give somehelp to orthopedists.

【Key words】Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）；Total Hip Arthroplasty（THA）；Total Knee Arthroplasty（TKA）；Perioperative Care；Anem ia

目前，髋、膝关节置换术（totalhip/kneeathroplasty，THA/TKA）已在国内普遍开展，由于THA和TKA患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或贫血加重，故术后异体输血率高［1-3］。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后，如增加感染风险、延缓术后康复、延长住院时间、增加致残率及死亡风险［4，5］。因此，THA和TKA患者围术期贫血的诊断与治疗尤为重要。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目号：201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共66位专家，复习国内外3篇meta分析、100多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中参考和应用。

1　概述

1.1关节置换术围术期贫血的发生率

THA和TKA患者围术期贫血十分常见，Spahn［2］纳入19项前瞻性或回顾性研究，结果显示29068例THA和TKA患者术前贫血发生率为24%，术后贫血发生率为51%，术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）平均下降30 g/L，输血率达45%。本项目组数据库20308例患者的术前贫血发生率THA为26.1%，TKA为25.5%，股骨头置换术为43.9%；术后贫血发生率THA为89.1%，TKA为83.9%，股骨头置换术为81.9%。

1.2关节置换术围术期贫血的病理生理原因

1.2.1术前贫血原因［6］：THA和TKA患者多为中老年人，贫血发生率高。第三届国际健康与营养学会（NHANESⅢ）调查显示老年贫血主要有3种原因：①营养缺乏性贫血（约占34%）：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（iron-deficiency anem ia，IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。②慢性疾病性贫血（约占32%）：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血。常见于慢性感染、炎症、肿瘤等慢性疾病合并的贫血。③原因不明性贫血（约占34%）：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。

1.2.2术后贫血原因：①失血：髋、膝关节置换术创伤大、失血多，老年患者常患有高血压、血管硬化等疾病，血管弹力降低，手术损伤后断裂血管不能正常回缩，术后更易出血，造成术后贫血［3］。特别是术前Hb在正常值较低水平者或术前存在贫血者，术后更易发生贫血或贫血加重。②中老年患者贫血恢复能力减退：中老年患者身体各器官功能均有不同程度的减退，骨髓造血能力减退，手术更使机体的修复能力受到影响，造成红细胞、Hb的再生减慢［6］。③其他原因：术后抗凝、抗感染等多种药物使用干扰造血等［6，7］。

1.3关节置换术围术期贫血的危害

①增加术后感染率：Rasouli等［8］纳入6111例THA和TKA患者，术前Hb≤100 g/L患者手术部位的感染率最高（4.23%），术前Hb为120～130 g/L患者手术部位的感染率最低（0.84%）。②延长住院时间：围术期贫血状态可延长患者的住院时间，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间［2，9，10］。③增加术后死亡率：研究发现术前贫血［4］和术后贫血［2］均显著增加术后死亡率。④影响患者术后活动和功能恢复：骨科手术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复［11］，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素［10］。⑤术后Hb水平与患者生活质量（quality of life，QOL）呈正相关：研究发现出院时的Hb水平与术后2个月时的QOL评分存在正相关［12］。

2　关节置换术围术期贫血的诊断及分型

2.1关节置换术围术期贫血的诊断标准

贫血是指外周血中单位体积内Hb浓度减低或红细胞数量减少，致使机体不能对组织细胞充分供氧的疾病。临床常用的贫血诊断标准有WHO标准［13］和中国标准［14］（表1），结合关节置换术围术期出血多、输血率高的特点，本共识推荐采用WHO贫血诊断标准。

表1　临床常用的贫血诊断指标（Hb，g/L）

2.2关节置换术围术期贫血的分型［14］诊断

临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据患者的平均红细胞体积（mean cellvolume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpusular hemoglobin concentration，MCHC）将贫血分为三型：2.2.1小细胞低色素性贫血：MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜320 g/L，为低色素型贫血。主要见于IDA、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以IDA最为常见，IDA的诊断流程见图1。2.2.2正细胞正色素性贫血：MCV正常（80～100 fl），MCH正常（27～34 pg），MCHC正常（320～360 g/L），Hb、红细胞数量平衡下降，为正色素型贫血。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等。此型贫血的诊断和治疗最为复杂，小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的早期均可表现为正细胞正色素性贫血。2.2.3大细胞性贫血：MCV＞100 fl，MCH＞34 pg，MCHC正常（320～360 g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。

图1　IDA的诊断流程图［15］

3　关节置换术围术期贫血的治疗

3.1关节置换术围术期贫血的治疗起始值

THA和TKA是失血量较大的手术，国内外临床研究均证实THA和TKA患者术后3～5 d Hb达到最低值，平均下降40 g/L［16-18］。患者的术前Hb水平是围术期输血的独立预测因素：THA和TKA患者术前Hb为130～150 g/L的异体输血风险＜10%［18，19］，而术前Hb＜130 g/L的异体输血风险是前者的4倍［20］。结合THA和TKA患者的临床实际情况，同时参考WHO的贫血诊断标准、国外THA和TKA围术期贫血管理指南建议［15］，本共识推荐THA和TKA患者围术期贫血的治疗起始值为Hb：男性＜130 g/L、女性＜120 g/L（WHO贫血诊断标准）。

3.2关节置换术围术期贫血的一般治疗措施

贫血的病因和种类复杂，诊断与治疗常需要多学科共同合作，本共识的主要目的在于帮助骨科医师更好地管理THA和TKA患者围术期贫血的具体问题，侧重于骨科临床实践的可行性，简要介绍出血性原发疾病的诊断与治疗，针对IDA、营养性贫血及术后失血性贫血的患者要早介入，纠正贫血，减少输血，提高手术安全性，对于复杂病因的贫血则需与血液科专家共同协商诊治。

3.2.1治疗出血性原发疾病：贫血患者有慢性出血性疾病如胃出血、肠息肉出血或痔疮出血等，应先治疗出血性原发疾病，同时纠正贫血［21］。

3.2.2营养指导与均衡膳食：根据患者贫血程度和患者饮食习惯等进行个体化营养指导和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用［22，23］。

3.2.3输血治疗：输血是治疗中重度贫血的有效方法，可有效改善微循环、维持组织供氧。建议根据《围术期输血的专家共识》［24］掌握输注红细胞制剂的指征：①Hb＞100 g/L，可以不输血；②Hb＜70 g/L，应考虑输血；③Hb为70～100 g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。

输血的相关副作用及危害［22，25，26］：①输血反应；②病毒感染；③住院费用增加；④溶血反应；⑤过敏反应。

3.3关节置换术围术期贫血的药物治疗

3.3.1巨幼细胞性贫血的药物治疗：建议同时应用叶酸与维生素B12［15］，具体用法：①叶酸，每次5～10mg，口服，每日3次，口服不耐受者改用甲酰氢叶酸钙，每次3mg，肌内注射，每日1次；②维生素B12每次0.5mg，肌内或静脉注射，每周3次。

3.3.2IDA及术后失血性贫血的药物治疗：主要包括促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和铁剂。

3.3.2.1EPO：研究显示，术前应用EPO门诊28 d和住院5～7 d，可分别产生相当于5 U和1 U红细胞的血量，且其促红细胞生成作用不受年龄、性别影响［27，28］。此外，EPO也可以纠正术后炎性因子释放引起的炎症性贫血［29］。Meta分析和临床研究显示临床单用EPO或EPO联合铁剂均可有效改善TKA和THA患者的术前与术后贫血状况、降低输血率，同时不良事件发生率与对照组无明显差异，安全性较好［29-31］。

EPO的应用指征：围术期诊断为贫血的患者。

EPO的用法用量及疗程推荐：①术前贫血：a.门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日应用EPO 4万IU/d，皮下注射或静脉注射［32，33］；b.住院治疗：术前5～7 d至术后3～5 d应用EPO 1万IU/d，连用8～12 d，皮下注射或静脉注射［25，34］。②术后贫血：术后贫血患者继续使用EPO治疗可有效改善贫血［33］。建议术后Hb＜95 g/L患者于术后第1日开始应用EPO 1万IU/d，连用5～7 d，皮下注射或静脉注射［34，35］，同时联合铁剂。

3.3.2.2铁剂：IDA是THA和TKA患者围术期贫血的最常见病因，属于造血原料缺乏型贫血，对铁剂补充治疗有较好的临床反应，可使Hb在短期内快速恢复［25，36］。术前诊断为IDA的患者，以及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，减少输血率［37］；手术急性失血导致的贫血患者，补充铁剂可以加快提升Hb、纠正贫血，且有助于患者术后恢复、缩短住院时间［38，39］。铁剂的选择、用法用量及疗程推荐：①术前贫血：a.门诊治疗：IDA患者宜选择口服铁剂，常用口服铁剂的用法用量及疗程见表2［37，40］。IDA患者等待手术期间应选择铁剂静脉滴注，术前根据总缺铁量计算公式：所需补铁量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+贮存铁量（mg）［41］。通常采用铁剂100～200mg/d静脉滴注，以补足所需铁量。b.住院治疗：采用铁剂静脉滴注治疗，其应用指征包括：IDA经门诊口服铁剂治疗未达正常者，或入院后贫血相关检查诊断为IDA而短期内又需要施行手术的患者［40］；不耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者［15］；中重度贫血患者［25］；铁缺乏严重［41］，术前时限较短，需快速改善贫血的患者［40］。②术后贫血：术前诊断为IDA而术后仍有贫血应序贯治疗者，可选择铁剂静脉滴注，根据前述公式计算所需补铁量，铁剂100～200mg/d静脉滴注，直至补足铁量［41］，同时联合EPO皮下注射；术后急性失血造成贫血者，住院期间以铁剂100～200mg/d静脉滴注，术后贫血经治疗Hb达10 g/L以上者，可出院后继续口服铁剂治疗或联合EPO皮下注射［34，42］。

表2　常用口服铁剂的用法用量及疗程

铁剂应用的注意事项：①口服铁剂：口服铁剂与维生素C共同服用可增加铁剂的吸收率［13，40］；餐后服用可减少胃肠道刺激。口服铁剂应避免与其他药物同时服用；不宜与抗酸药物、碱性药物等联用；不能与静脉铁剂同时使用。血色素沉着症及含铁血黄素沉着症患者禁用口服铁剂。口服铁剂常见的不良反应是胃肠道刺激、便秘和黑便［13］。②静脉铁剂：常用静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁，蔗糖铁的不良反应发生率低［43，44］。建议在使用静脉铁剂过程中严密观察，首次使用时应给予小剂量测试，缓慢输注，避免滴速过快。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：一过性味觉改变、低血压、发热和寒颤、恶心和注射部位反应［45］。

本共识仅适用于髋、膝关节置换术围术期诊断明确的巨幼细胞性贫血、IDA和术后急性失血所造成的贫血，对于原因不明性贫血或地中海贫血患者应请血液科会诊。应用EPO或铁剂时应参照药物说明书，若遇不良反应立即停药并处理，不良反应严重时应请相关科室会诊。

附：《中国髋、膝关节置换术围术期贫血诊治专家共识》专家组成员

骨科专家组成员（按姓氏笔划排序）：

马俊王坤正王英振王浩洋尹宗生卢伟杰田华曲铁兵吕龙吕德成

朱庆生朱振安朱锦宇许鹏杨柳杨卫良杨育晖杨胜武肖涟波肖德明

吴立东吴海山邱贵兴余楠生沈彬张文明张先龙张怡元张剑君张敬东

林剑浩尚希福周军周宗科周勇刚庞清江郑连杰赵建宁胡钦胜姚振钧

夏春钱齐荣徐卫东翁习生高鹏高忠礼郭艾郭万首康鹏德梁庆威

彭慧明蒋青童培建曾羿蔡道章裴福兴廖威明阚金庆

血液科专家组成员（按姓氏笔划排序）：

王兆钺牛挺向兵刘澎宋献民邵宗鸿钱申贤

麻醉科专家组成员（按姓氏笔划排序）：

刘斌纪宏文

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Expert consensus in enhanced recovery after totalhip and kneearthroplasty in China: diagnosisand treatmentof perioperativeanemia

Projectgroup for the NationalHealth and Fam ily Planning Comm ission'spublic-benefitproject:the safety and effectassessmentof jointarthroplasty
Joint Surgery Society of ChineseOrthopaedic Association
Joint Surgery Comm ittee of Orthopedics Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medicaland Health Care
ZHOU Zongke1△，WENG Xisheng2△，XIANG Bing3△，QU Tiebing4△，ZHANG Xianlong5△，TANG Peifu6△，WU Haishan7△，ZHU Zhen'an8△，LIAOWeim ing9△，QIANQirong7△，SHAO Zonghong10△，QIAN Shenxian11△，JIANGQing12△，NIU Ting3*，WANG Kunzheng13*，WANG Zhaoyue14*，QIUGuixing2*，PEIFuxing1*
（1.Orthopedics Department，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041；2.Orthopedics Department，Peking Union Medical College Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100730；3.Departmentof Hematology，WestChina Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041；4.Orthopedics Department，Beijing Chaoyang Hospital，Beijing 100020；5.Orthopedics Department，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai200233；6.Orthopedics Department，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100039；7.ShanghaiChangzheng Hospital，Shanghai200003；8.Orthopedics Department，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University Schoolof Medicine，Shanghai200011；9.Orthopedics Department，FirstAffiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080；10.Department of Hematology，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052；11.Department of Hematology，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006；12.Orthopedics Department，Nanjing Drum Tower Hospital，Nanjing 210008；13.Orthopedics Department，Second A ffiliated Hospital，X'an Jiao Tong University School of Medicine，Xi'an 710004；14.Department of Hematology，FirstA ffiliated Hospital，Soochow University，Suzhou 215006）

2095-9958（2016）02-0010-09

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01

△共同第一作者

牛挺，E-mail：tingniu@sina.com；王坤正，E-mail：wkzh1955@163.com；王兆钺，E-mail：zwang11@sina.com；邱贵兴，E-mail：xshweng@medmail.com.cn；裴福兴，E-mail：peifuxing@vip.163.com