老年糖尿病合并败血症患者的病原菌分布及耐药性分析

陈梦楠　杨荣礼　李璐　李雷　邓丽华　杨荣胜



·基础与临床·

老年糖尿病合并败血症患者的病原菌分布及耐药性分析

陈梦楠杨荣礼李璐李雷邓丽华杨荣胜

我国老龄化逐渐加剧,老年人在糖尿病患者中占着较大比例。老年糖尿病患者包括≥60岁发病的或者<60发病而延续至60岁以后的患者,其在糖尿病患者的群体中有着特殊性,包括免疫力低下、病情变化迅速、症状不典型、并发症多、多器官功能损害等。糖尿病及老年患者的特殊性导致了并发感染的概率高并且较难以控制,甚至发展成为败血症。感染成为其住院及死亡的重要原因之一[1-2]。本文就2012年9月至2015年6月期间,在本院收治住院的147例老年糖尿病合并败血症患者的病原菌及其耐药性进行回顾性分析,为临床治疗提供相应的依据。

1　资料与方法

1.1一般资料徐州医学院附属医院2012年9月至2015年6月收治住院的147例老年糖尿病合并败血症患者;男84例(57.1%),女63例(42.9%)。年龄60～101岁,平均(71.0±8.6)岁。患者分布的科室主要为ICU 47例(32.0%)、内分泌科13例(8.8%)、血液科13例(8.8%)和呼吸内科9例(6.1%)。其中术后患者16例(10.9%)。同一患者分离的相同菌株不重复记录。

1.2诊断标准所有患者糖尿病的诊断均符合1999年世界卫生组织(WTO)制定的糖尿病诊断标准[3]:任意时间血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0mmol/L,或糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。

败血症的诊断符合全国高等教材传染病学第8版的败血症诊断标准[4]:急性高热患者白细胞及中性粒细胞明显增高,不限于某一系统感染时;新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤,有挤压疮疖史,局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者;尿路胆道、呼吸道感染及局部感染,经有效抗菌药物治疗不能控制者;急性高热、寒战,而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁移病灶者;或有严重基础疾病,静脉或动脉放置器械或导管而出现发热(体温>38℃)或低体温,低血压或少尿,原有疾病或其他疾病不能解释者,均应疑诊败血症。血培养和(或)骨髓培养阳性是确诊的依据。

1.3仪器与试剂美国BD公司BACTEC FX全自动血培养仪及其配套培养瓶,美国BD公司Phoenix-100型全自动细菌鉴定药敏分析仪及其配套的鉴定/药敏复合板,细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行。

1.4质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC90028购自卫生部临床检验中心。

2　结果

2.1感染途径呼吸道感染为主,共80例(54.4%),其次是泌尿系感染28例(19.0%),胆道感染16例(10.9%),皮肤及软组织感染6例(4.1%),脏器脓肿5例(3.4%),肠道感染4例(2.7%),原因未明8例(4.1 %)。

2.2病原菌分布共检出164株病原菌,革兰阴性菌最多,共88株(53.7%),其中分离出最多的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、鲍曼不动杆菌。革兰阳性菌株67例(40.8%),凝固酶阴性的葡萄球菌最多,其次为金黄色葡萄球菌以及粪肠球菌,见表1,2。共检出真菌9株(5.5%),白色假丝酵母菌3株、都柏林假丝酵母菌2株,热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑假丝酵母菌以及其他念珠菌均1株。

表1　革兰阴性菌的分布及构成比(n)

表2　革兰阳性菌的分布及构成比(n)

2.3主要革兰阴性菌耐药情况大肠埃希菌及肺炎克雷白菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检出率分别为19.5%(8/41)和26.3%(5/19),从革兰阴性杆菌对临床常用的抗生素的药物敏感性试验来看,大肠埃希菌及肺炎克雷白菌对亚胺培南、美罗培南以及阿米卡星较为敏感,对于ESBLs类抗生素具有广泛耐药性。鲍曼不动杆菌出现广泛耐药,对ESBLs类抗生素中的主要品种、氟喹诺酮类中的环丙沙星和左氧氟沙星、氨基糖苷类中的庆大霉素和阿米卡星、 碳青酶烯类、氯霉素等广泛耐药,对复方新诺明较为敏感,见表3。

2.4主要革兰阳性菌耐药情况葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率为78.1%(25/32),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为50.0%(8/16),在常用抗菌药物的敏感试验中它们都表现出较高的耐药性,并发现1株对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株,尚未发现对利奈唑胺耐药的菌株,见表4。

表3　主要革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药率(%)

表4　主要革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药率(%)

2.5真菌耐药情况本组资料共分离出9株真菌, 除了有5株对5-氟尿嘧啶耐药,1株对益康唑耐药外,其余菌株对两性霉素、伊曲康唑、5-氟尿嘧啶、益康唑、制霉菌素以及伏立康唑等常用抗真菌药物均敏感。

2　讨论

本研究显示,老年糖尿病合并败血症患者致病菌的感染主要通过呼吸道80例(占54.4%),其次是泌尿系感染28例(占19.0%),胆道感染16例(占10.9%)。肺部感染是最常见的感染类型,其主要原因为:糖尿病患者上呼吸道器官功能减退, 呼吸道的清除和防御功能低下,再加上由于长期糖、脂质及蛋白质的代谢紊乱,以及各种慢性并发症的发生与发展,最终导致机体免疫力下降,易发生重症肺炎且预后差,因而感染引发败血症的风险显著上升[5-6]。

本研究显示，老年糖尿病并发败血症患者的致病菌以革兰阴性菌为主，占53.7%,主要为大肠埃希菌(占25.0%)、肺炎克雷白菌(占11.6%)以及鲍曼不动杆菌(4.9%),与文献报道的普通成年人群糖尿病患者资料一致[7],与文献报道的老年患者资料相一致[8]。ESBLs由质粒介导,可水解青霉素类、头孢菌素类和单环β-内酰胺类,并常携带喹诺酮类耐药基因,是产ESBLs菌株呈高度耐药的重要原因。大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌是产生ESBLs的常见菌,其ESBLs检出率分别为19.5%(8/41)和26.3%(5/19),并且青霉素类、头孢菌素类以及单环β-内酰胺类耐药率达到100%,亚胺培南、美罗培南及阿米卡星的敏感性均>65%,哌拉西林/他巴唑坦敏感性>45%,为临床的经验性治疗提供依据。鲍曼不动杆菌出现了广泛的耐药性,对青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类以及喹诺酮类等的耐药率均>60%,其对亚胺培南的耐药率达到了75%,可能由于其产生了由质粒编码的碳青霉烯类抗菌药物酶,从而水解亚胺培南,而对于复方新诺明有较好的敏感性(37.7%)。

本组资料中革兰阳性球菌占40.8%,以凝固酶阴性葡萄球菌(19.5%)、金黄色葡萄球菌(9.8%)以及粪肠球菌(6.1%)为主。MRCNS的检出率为78.1%(25/32例),MRSA检出率为50.0%(8/16例),两者对ESBLs类抗生素中的主要品种、氟喹诺酮类中的环丙沙星, 大环内酯类的红霉素、 氨基糖苷类抗生素中的庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星、 碳青酶烯类等广泛耐药;凝固酶阴性葡萄球菌及粪肠球菌对青霉素耐药率甚至达到100%;发现1株对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株,尚未发现本组患者对利奈唑胺耐药,此数据可为临床经验性用药提供参考。

在本组老年糖尿病合并真菌性败血症的患者中,感染的菌株主要为白色假丝酵母菌和都柏林假丝酵母菌。本资料分离的所有真菌对常用抗真菌药物多数敏感,因此在疗效近似的条件下可以选用不良反应较小的抗真菌药物。

综上所述,老年糖尿病患者合并败血症常见,感染途径以呼吸道为主。常见的病原菌为革兰阴性菌，并且其耐药性较高，应早期积极进行病原菌和耐药性检测,以指导临床用药控制感染。在血培养及药敏试验尚未出结果前,可根据常见致病菌进行经验性用药。

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221000江苏省徐州市，徐州医学院附属医院老年科

R 587.1; R 446.11

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.022

2015-11-17)