老年人呼吸系统心身疾病的诊治进展

徐治



老年人呼吸系统心身疾病的诊治进展

徐治

徐治　副主任医师

根据国际规定,≥65周岁的人确定为老年人;在中国,≥60岁的公民被称为老年人。随着社会老龄化日益明显,国内的老年人逐渐增多,所占人口比例也逐渐增高, 截止2012年中国老年人口(≥65岁)比重达9.4%。截至2014年底,国内≥80岁老年人达2400多万,随着年龄的不断增加,老年人面临着越来越多的疾病困扰,其中心身疾病值得关注。

1　老年患者的心理特点

随着年龄的增长,身体状况、各个脏器功能均有所衰退,主要表现为活动能力的下降,听力和视力均减弱,记忆力、意志力减退;免疫功能下降;消化吸收能力衰退;血压升高、食欲下降、腹泻或便秘、夜尿增多、排尿困难等。内环境平衡能力减低,适应能力下降,更易患病,而且容易合并感染,一旦患病,病程长,恢复慢,疗效差,易反复。老年人在心理状况方面的变化包括心理能力和心理特征的改变,具体体现在感知觉、智力和人格特征等,主要包括5个方面:(1)智力的下降: 随年龄增长老年人解决问题的能力下降, 逻辑推理能力变差,批判性思维能力亦下降,因此,老年人处理信息的能力减低, 解决问题灵活性不足。(2)记忆力减低:老人的机械记忆力下降更为明显,意义记忆力相对较好; 近期记忆能力差,远期记忆相对好一些;再认知能力尚可。(3)感知觉下降:感觉的敏感性降低,听力衰退,常常影响与外界的沟通。(4)情绪改变:老年人情绪体验的程度和持久性随年龄的增长而提高,因而其情绪趋向不稳定,常表现为易兴奋、激怒、喜唠叨和与人争论,一旦烈火般情绪发生后又需较长时间才能平静下来。(5)人格特征改变:对身体状况的兴趣增大, 对健康和经济的过分关注与担心产生的焦虑,孤独感明显、较为任性,疑心重、嫉妒心明显,因对现状掌控力下降而产生怀旧和抱怨的情绪[1-2]。

老年人经历了几十年的社会生活实践, 积累了成功的经验和失败的教训, 伴随着各系统、组织、器官功能的退化, 如智力的老化、反应的迟钝、呼吸系统疾病增多等, 都会造成心理方面的变化, 老年人呼吸道疾病常伴随的症状有:反复咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛。常使老年人产生:恐惧、紧张、失眠、烦恼焦虑、情绪低落;自感与社会隔离, 心情抑郁;脾气暴躁,问话不愿回答[3]。

老年人易受社会环境的影响,如退休、离休后环境改变,往往造成心态不适应,导致疾病增多。另外,老年人由于配偶死亡,导致原有的疾病加重或发生新的疾病,心理和生理的老化使老年人对外界刺激耐受性降低,对于很小的一些刺激就可以引起心理上和身体上的平衡失调,并可导致如脑出血、急性心肌梗死等严重的躯体疾病。由于应激而使老年人易出现植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能紊乱。

总之,在老年患者中，不仅躯体痛苦和功能障碍可引起心理状态的变化,二期心理问题也会诱发或加重躯体疾病。这是心与身的交互作用[4]。

2　慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD是呼吸内科常见疾病,病情常常迁延进展,预后较差。COPD不仅引起患者生理损害,还给患者带来很多心理问题。这些心理状况的出现严重影响患者生活质量,且与急性发作次数明显正相关。所以研究COPD患者心理状况并予积极心理干预对此类患者具有重要意义[5]。

老年COPD患者由于长期受疾病困扰,会出现生活自理能力下降、与外界互动减少和经济负担的加重等,随之带来的心理问题包括:(1)焦虑和抑郁:焦虑与抑郁情绪与老年COPD患者症状的迁延不愈和反复发作有关。而且长期治疗带来的经济负担及对未来的没有希望,使患者感到自己对前途失望、多疑,悲观厌世;(2)性格改变:COPD患者常有肺功能恶化引起的呼吸困难等,影响患者的劳动能力,使患者活动能力受限,产生自卑感,患者因此变得烦躁、易怒,引起家庭关系紧张;(3)行为改变:活动后气促是COPD患者的主要症状,使得患者懒动;长期治疗后患者交际减少,变的懒言;急性发作与窒息感类似,使得患者感觉恐惧,更易出现过分紧张的状态[6]。

老年COPD患者使用临床自评量表(SCL-90)进行评定,发现量表总分及抑郁、焦虑、偏执、恐怖等各因子得分均高,表明病人精力不足,过分担心,无助无望,敏感多疑。焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评定多数病人的标准得分已符合轻度至中度焦虑抑郁发作标准,部分患者达到中度抑郁发作的标准。

COPD是一种身心共患性疾病,评估患者的心理状况,给予适当心理干预对疾病的治疗与预后有重要作用。对于存在心理问题的COPD患者,通过有效的心理干预,有利于患者树立信心,增强战胜病魔的决心,更好地融入生活中。对于存在焦虑和抑郁情绪问题的患者,可辅以适当的抗抑郁抗焦虑药物治疗。

对于老年COPD患者的心理干预方法包括:(1)支持性心理治疗。支持性心理治疗主要指基于心理动力学的理论,采用劝告、建议和鼓励等方式来对患者进行治疗。目标是维护并提升患者的自尊感,尽量减少症状反复,并尽力提高患者的社会适应力。支持性心理治疗采用大量互动的对话式访谈,治疗者需要认真倾听患者的表述,对患者的谈话作出反应,并给予患者建设性的意见。(2)健康教育。COPD患者对疾病了解越少,其焦虑和抑郁情绪问题就会越重[7],所以疾病知识的健康教育对老年患者具有非常重要的意义。健康教育是有效并经济的治疗方法,通过对老年COPD患者的健康教育可改善患者的肺功能,减少患者急性发作，提高其生活质量，降低经济负担。健康教育能使患者更好地认识疾病并掌控疾病的发展,提高自我护理的能力,提高心理应力。(3)认知治疗,其目标是破除COPD 患者错误认知,引导患者向客观健康的心理转变。帮助老年患者认识并应对自己的心理问题,要让老年患者意识到自己的心理障碍,主动寻求周围人的帮助，还要让患者认识到不良心理情绪对疾病的稳定、病情的发展和预后有较大的影响,使患者学会尽快从不良情绪中解脱出来,积极接受并配合医生的诊治[8]。(4)运动呼吸训练,是COPD患者有效的康复训练方式,COPD患者可积极参加运动呼吸康复训练,而运动呼吸训练的效果会激发患者的自信心和意志力,提高心身健康水平,变得更加乐观,最终有效改善患者呼吸困难,提高活动耐力、自我照顾水平和生命质量水平。给老年COPD患者提供心理支持能有效促进患者参与运动训练、长期氧疗。因此,长期的综合的肺部康复训练可以改善COPD患者情绪状况,改变疾病进程,提高运动耐受力和生活质量。(5)树立健康行为模式,加强自我管理,科学作息及饮食。吸烟被公认为COPD的患病因素,是不健康行为。对于老年COPD患者,我们可请患者家属一起配合监管,帮助患者戒烟,去除不利因素;科学饮食,以少食多餐为主,给予高热量、富含维生素和高纤维素的食物,减少低蛋白血症的发生。而且患者对自我管理水平越高,心理状况越好[9]。

对于出现严重抑郁或焦虑的老年COPD患者,可应用抗抑郁和抗焦虑药物,可选择多种5-羟色胺再摄取抑制剂，对减少COPD 伴抑郁患者平均住院次数、平均住院时间、平均症状缓解时间及改善肺功能有显著意义。药物治疗一般需长期、规律服用,使得病人摆脱心理障碍,增加应对 COPD 的治疗和训练的能力[10]。

3　肺部肿瘤

肺癌是危害健康的常见肿瘤之一,数据显示,到2040年,肺癌将成为我国居民的主要死因之一。肺癌也是公认的心身疾病,肺癌的诊断使得老年患者产生不同程度的情绪问题,大部分人在获知诊断时表现得非常绝望。肺癌对老年患者而言是严重的负性生活事件[11],其病程和预后明显受患者心理状态的影响。随着病情的恶化,许多患者会出现一些更为复杂的心理状况。这使得患者生活质量下降,加重治疗引起的多种不良反应,影响了肺癌预后[12]。

首先,肺癌的诊断过程会给患者带来心理反应,患者被确诊为肺癌后,因为对肺癌相关医学知识了解不足,病人及家属会产生剧烈的心理反应,情绪抑郁、低沉、恐惧,对今后在身体健康、经济来源等多方面的问题产生预期性焦虑,并总是想到负性的结果。肺癌的确诊作为强负性生活事件会对病人产生的应激反应包括:(1)心理反应,如焦虑、恐惧、自我价值贬低、甚至出现严重的抑郁障碍;(2)行为反应,如否认、行为幼稚、行为被动、依赖等反应;(3)生理反应,如失眠、周身不适、胃肠道功能失调等。其次,在肺癌治疗过程中的不良反应也与患者的心理状况相关。老年肺癌患者的治疗主要包括放疗、化疗、外科手术治疗、激素治疗等。这些治疗方式会给患者带来各种不良反应,比如恶心、呕吐、腹泻、疲劳、脱发等,从而引起患者心理的变化。

老年肺癌患者在疾病的不同阶段其心理状态各不相同,老年患者的心理变化与肺癌的发生、发展、治疗及预后都有着密切的关系。由于肺癌本身及治疗的复杂性,肺癌的治疗往往采取整体治疗的方式,既要注重躯体的治疗,又要重视心理支持,对肺癌患者加强心理疏导,可消除其不良心理反应,避免对抗行为,增加依从性,减小精神应激,树立战胜病魔的自信心,配合治疗,变消极心态为积极心态,对维护器官系统正常功能和心理平衡,增强应激应变能力和免疫耐受力,减少痛苦,提高生活质量和生存率具有重要作用。目前,心理干预己成为肺癌等癌症综合治疗的重要组成部分,随着临床心理干预的不断深入、心理干预方法和形式逐渐多样化,心理干预在肿瘤患者中的临床疗效被不断证实,心理干预的必要性得到重视[13],其主要的心理干预包括:(1)认知治疗,在诊治过程中, 老年肺癌患者会表现出多种负性认知,这种不良认知不仅降低了患者的治疗依从性,而且使得患者产生不良情绪,并加速肺癌的进展和恶化。基于社会认知理论的治疗,对于老年患者提高和保持积极健康的行为有着明显疗效[14]。而基于社会认知理论的心理干预对癌症患者的躯体功能, 抑郁情绪和生存质量具有正性作用。另外正念疗法经论证也对肺癌患者有效[15]。(2)行为治疗,该理论认为不管是适应性行为,或是不适应性行为都可通过学习获得。疾病症状同样也可以是“错误的习得行为”,所以可通过行为学习(行为治疗)方法来矫正不良行为及部分习得的疾病症状。具体的行为治疗方法包括放松疗法、生物反馈疗法等。有研究表明渐进性放松训练有益于改善肺癌患者的症状[16]。(3)支持-表达式治疗,治疗者采用治疗性言语,包括启发、劝导、鼓励、解释、支持、提供保证、积极暗示、改变环境、应激无害化指导等方法,协助患者表达情感和认识问题、矫正不良行为、改善心境、消除疑虑、增加战胜疾病的自信心,促进心身康复。支持-表达式治疗除了包含支持治疗的内容外,特别强调鼓励病人表达消极的情绪[17]。(4)集体心理治疗,集体心理治疗是一种为了某些共同的目的将患者集中起来进行心理治疗的方法,它是一种相对于个别心理治疗形式而言的治疗形式。

4　支气管哮喘

支气管哮喘在儿童到老人的各个年龄阶段都能出现,虽然在老年人群中支气管哮喘的发病不如COPD多见,但也值得大家重视。哮喘是可由多种应激原引起的心身疾病。关于哮喘的心理因素，有文献报道达50%～80%, 可见心理因素与哮喘关系密切。心理应激通过中枢神经系统起作用,引发自主神经系统、免疫系统和内分泌系统紊乱从而影响疾病的发生和发展。如果应激原没有得到恰当的处理,哮喘将趋于严重并难以治疗。一般认为由心理因素诱发的哮喘治疗效果较差, 容易演变为重症或慢性哮喘[18]。

患者的心理状态主要通过访谈和行为观察来诊断。与心理因素密切相关的哮喘在诊断时需要注意以下几个方面:(1) 疾病发作与心理刺激、情绪是否有关; (2) 经由暗示等心理条件是否可诱发哮喘发作; (3) 是否存在坐立不安、自我中心、情绪不稳、社会适应差、消极等性格: (4) 既往或家族中是否有其他的心身疾病或神经症; (5)是否有回避疾病倾向, 反复住院缓解、出院恶化的情况。

在躯体被充分治疗的前提下,鼓励患者充分的意识到应激和支气管哮喘的关系。如果有抑郁和焦虑,可以用抗抑郁和抗焦虑治疗。如果通过一般的心身医学的方法哮喘没有得到缓解,或者希望降低哮喘的水平或是不再用药,别的方法也是可以使用的，包括自我暗示训练和基于呼吸阻力值的生物反馈治疗[18]。

[1]Tselebis A, Pachi A, Ilias I,et al. Strategies to improve anxiety and depression in patients with COPD: a mental health perspective[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2016,12:297-328.

[2]张菊兰.老年住院患者的心理特点及交流技巧[J].护理研究,2011,18(2):106-107.

[3]凌艳娟.呼吸内科老年患者的心理分析及护理实践的体会[J].临床肺科杂志, 2009,14(1):131.

[4]赵志付.老年心身疾病诊治研究[J].中医脑病杂志, 2006,2(2):103-104.

[5]Farver-Vestergaard I, Jacobsen D, Zachariae R. Efficacy of psychosocial interventions on psychological and physical health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis[J].Psychother Psychosom,2015, 84(1):37-50.

[6]Zawada K, Bratek A, Krysta K. Psychological distress and social factors in patients with asthma and chronic obstructive lung disease[J].Psychiatr Danub, 2015,27 (Suppl 1): S462-S464.

[7]郑则广,齐亚飞,朱顺平.慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗进展及实践[J].中国实用内科杂志, 2010,30(4):314-316.

[8]董润之,郝寒冰.综合心理干预对COPD合并肺纤维化的身心影响[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(3):123-124.

[9]孙婧婷,唐颖,李晓丹,等.心理干预对老年 COPD 患者呼吸困难的作用影响[J].中国老年学杂志, 2014,34(21):6206-6207.

[10]Tselebis A, Pachi A, Ilias I, et al. Strategies to improve anxiety and depression in patients with COPD: a mental health perspective[J]. Neuropsychiatr Dis Treat,2016, 9(12): 297-328.

[11]曹炳健,曹辉.134例恶性肿瘤患者心理健康状况与人格特征的调查[J]. 中国健康心理学杂志,2008,16(3): 359-360.

[12]刘蕴,黄雪薇.肺癌患者的心身状况特点研究及改善对策[J].中国健康心理学杂志,2009,17(1):105-106.

[13]Gajra A, Akbar SA, Din NU. Management of lung cancer in the elderly[J]. Clin Geriatr Med,2016, 32(1): 81-95.

[14]Kristi D. Social cognitive theory and cancer patients’ quality of life: a meta-analysis of Psychosocial intervention components[J]. Health Psychology, 2003, 22(2): 210-219.

[15]van den Hurk DG, Schellekens MP, Molema J, et al. Miindfulness-Based Stress Reduction for lung cancer patients and their partners: Results of a mixed methods pilot study[J]. Palliat Med, 2015, 29(7): 652-660.

[16]Chan CW, Richardson A, Richardson J. Evaluating a complex intervention: a process evaluation of a psycho-education program for lung cancer patients receiving palliative radiotherapy[J]. Contemp Nurse,2012, 40(2): 234-244.

[17]Maguire R, Papadopoulou C, Kotronoulas G,et al. A systematic review of supportive care needs of people living with lung cancer[J]. Eur J Oncol Nurs, 2013, 17(4): 449-464.

[18]OKayasu M, Katsura T, Hasegawa T, et al. Bronchial asthma: Psychosomatic aspect[J]. JMAJ, 2003, 46(5): 204-207.

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科

R 749.92

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.005

2016-08-08)