关注消化科老年患者的精神心理问题

朱丽明



关注消化科老年患者的精神心理问题

朱丽明

朱丽明　教授

老年人群中常见自我分离现象,是指身体衰老的同时,自己不服老。他们面临的现实是:离退休、社会角色变化或重要社会角色的丧失、社会地位和家庭地位下降;儿女的独立和远离、活动效率的降低、自我形象的改变、家人和朋友的相继过世、自己的生命逐渐走向尽头等。在这些变化的压力下,老年人的情绪波动起伏,易产生失落感、孤独感、自卑感和抑郁感。由于自卑,会变得敏感脆弱,容易感觉不被尊重,引起相应的烦恼和抑郁等负面情绪；躯体方面常常出现睡眠不安、食欲不振、血压波动、疲劳易怒等。老年人心理功能的老化主要表现在:记忆力老化,近期记忆力下降明显;智力老化，判断和决策、思维老化,接受新信息困难,执着于固有的思维模式;对于死亡的思考和担忧。

1　老年人功能性胃肠疾病及相关心理问题

胃肠道功能也与其他脏器系统一样,随着年龄的增长,其分泌、运动、感觉功能均有不同程度的减退,胃肠道功能的减退会导致出现食欲不振、进食减少、餐后胃胀、腹部胀气、排便异常、体质量下降、体弱无力等症状。老年人消化系统症状不仅与消化系统本身状态有关,同时也受其心理状态影响。传统的东方文化给予躯体疾病表达的接纳程度远远大于情绪表达的接纳程度,人们更关注身体有病痛的老人,而常常忽略了老人的心情、情绪和精神,这使得老人在与他人交流时也更容易表述为身体的不适。胃肠道是最能表达情绪的器官,有第二大脑之称,功能性消化不良和慢性便秘等功能性胃肠疾病成为社区老人的常见病和多发病。

我国功能性消化不良发病率为18.9%,患病率随着年龄的增长而升高,50～59岁组达27.5%,以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的11.05%,占消化专科门诊的52.85%[1]。许多研究资料显示，随着年龄的增长、社会角色的转变、居住环境和生活方式的改变,离退休、空巢、丧偶、独居、衰弱、多种疾病的困扰,老年人群容易出现孤独、担心、焦虑、恐惧和抑郁等情绪,因为导致这些不良情绪的原因难以解除,因此这些不良情绪会长期反复存在,甚至逐年加重,最终影响患者的机体功能,包括活动、进食、消化、吸收和排泄功能,机体生理功能的减弱又反过来影响和加重不良情绪,导致消化道疾病和心理障碍的出现[2]。其病理生理机制与脑肠轴异常、脑功能退化,疾病认知和应对等有关,不良的精神心理状态、负性生活事件、逐渐衰退的机体功能使得老年人容易出现明显脑肠轴调节功能异常。

老年人胃肠黏膜防御功能下降,加之常合并存在的心脑血管系统疾病服用相关药物包括非甾体类药物、降压药物、降脂药物等,加重胃肠道不适症状。年龄造成的认知功能变化,会影响老年人处理和记忆信息的能力。年龄越大的患者,越关注自身健康,容易过度关心自己的躯体症状。许多老年人对生物体自然衰老的自然规律不能坦然接受,对于机体功能的减退异常紧张。有研究显示，社区老年功能性消化不良(FD)患者合并焦虑和抑郁症状的患病率为24.6%,其中近50%的患者同时合并存在焦虑和抑郁的症状,其中部分患者可能是存在比较严重的焦虑障碍和抑郁障碍[3]。

慢性便秘也是一种常见的影响老年人生活质量的疾病,国内外的调查均显示不同年龄人群慢性便秘患病率不同,我国部分地区的调查显示慢性便秘患病率随着年龄增长而增高,老年人显著高于中青年。于普林等[4]采用多级、整群抽样方法,对6个城市8000余名>60岁老人进行慢性便秘调查,结果显示随着年龄增长,慢性便秘患病率逐年增高,60～64岁年龄组为8.7%,>85岁年龄组高达19.5%。然而实际数据可能会更高,因为一些老年人因多种原因(疾病、功能残缺、无法交流等)不能进入调查。老年人慢性便秘中继发性便秘比例较中青年多,包括肠道器质性疾病导致梗阻、内分泌代谢疾病引发胃肠神经病变以及服用治疗其他慢性疾病的多种药物所致等。老年人慢性便秘的发病机制与胃肠道动力减退、盆底结构的老化、活动减少、精神心理障碍、药物影响等因素有关[5]。郭晓峰等[6]研究显示，心理因素是慢性便秘主要的高危因素之一。慢性便秘患者的焦虑、抑郁等心理因素对患者的生活质量有着广泛的负面影响并且涉及生活质量的多个领域。Merkel 等[7]对老年功能性便秘患者的精神心理研究发现，患者在抑郁、焦虑、强迫及躯体症状等方面得分明显增高。老年慢性功能性便秘患者中合并抑郁情绪占38%,合并心理异常的患者多数结肠传输功能正常[8]。在合并心理障碍的功能性便秘患者中，便秘可能作为一种躯体化症状随着心理障碍的发展而持续存在,这类患者的便秘症状往往与心理冲突、情绪障碍密切相关。

来自加拿大的对于社区>55岁人群12 795人的一项调查发现:随着年龄增加,罹患多种躯体疾病的概率增加,同时合并焦虑和抑郁心理疾病的概率增加,合并心理疾病会明显影响患者的生活质量;可是求助精神专科治疗的患者比例却不高。在老年人群中,骨关节疾病患病率为39.4%、心血管疾病为17.1%、胃肠道疾病为9.2%;合并焦虑障碍和其他情绪障碍为6.4%;消化道疾病合并焦虑的比例为16.7%。胃肠道疾病虽然也见于中青年,但是老年人的胃肠道疾病往往多处于比较严重的阶段。焦虑在老年胃肠道疾病患者中的比例高,而且可以加重或增加胃肠道症状,多元回归统计显示，焦虑在老年胃肠道疾病患者寻求精神卫生服务方面没有作用,推测与胃肠疾病的症状常与焦虑症状重叠有关[9]。

2　老年人消化系统肿瘤及相关心理问题

2013年我国癌症发病率为235/10万,2012年全国居民癌症死亡率为144.3/10万,前5位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、大肠癌。随着年龄增加,癌症的发病率也急剧增加,除了儿童易患的白血病,其他所有癌症均表现为随年龄的增加，癌症发病率上升,显示癌症与衰老密切相关;另一方面,预期寿命越长,老年人比例越高,癌症发病率也越高,提示癌症是衰老的一部分。对于癌症患者的心理反应是由患者的文化背景、种族、社会地位、经济基础、价值观念、受教育程度等影响,通常表现为:(1)焦虑:为什么会得癌症?有没有办法治疗?治不好怎么办?好了会不会复发?什么治疗方法最好?六神无主,到处咨询打听,查阅资料,病急乱投医。(2)恐惧:患上癌症就等于被宣告“死亡”、怕手术、放疗、化疗的痛苦和不良反应、怕治疗效果不好、肿瘤复发、怕癌症后的种种生活改变。(3)抑郁绝望:活不长了、没有希望了、不能为家人尽力了、拖累家人、花费钱财、消极低沉、萎靡不振、悲观厌世。

老年消化道肿瘤直接影响患者的进食和排便,患者常因消化道症状出现食欲不振、进食减少、腹部不适、营养不良、疲乏无力等,同时合并多种基础疾病,免疫功能的减退,化疗、放疗时反应大,手术风险更高,术后恢复过程缓慢。住院接受手术与现代的快速康复外科(FTS)模式有冲突,老年患者及其家属持有传统的术后修养观念,难以接受快速康复,容易产生焦虑急躁情绪,担心快速缩短住院时间、减少输液、缩短卧床时间影响术后的伤口愈合和身体的康复过程。FTS模式下首次住院日缩短和再入院率高是许多外科手术医生及护理人员关注的一个重要方面[10]。冯秀娟等[11]的临床研究发现，肿瘤患者在积极的手术治疗后,加强心理干预护理措施包括良好的医患、护患关系、疾病认知教育、营造良好温馨的治疗环境、引导患者发现自身存在的价值、充分发掘家庭支持系统，对患者术后的人格特征具有积极的影响,可以缓解结肠癌患者焦虑、抑郁等负性情绪、改善术后的生活质量、提高治疗效果。胃癌患者围手术期的生活质量可因营养支持和对症治疗得到改善,心理支持对生活质量差的患者很有帮助[12]。

综上所述,老年人身体健康状况、自我照顾能力对其心理问题的产生具有显著的影响;婚姻状况是影响老年人心理健康的重要变量,对老年人心理问题的产生具有明显的影响;家庭关系和受教育年限是另外影响老年人心理症状和心理问题的重要因素。老年人的消化系统疾病常见,呼吁社会应当重视老年人身体和心理的健康服务,健全服务设施和医疗保障体系,发展老年社会组织,丰富老年人精神文化生活;加强卫生知识宣教,进行适当的疾病普查,提高身体素质,减少健康问题所引发的心理问题,鼓励老人积极参加户外活动,加强体育锻炼。消化科医生应强化意识,提高诊疗水平,在医疗工作中重视消化系统慢性疾病合并精神心理障碍的诊治和护理。

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100032北京市，北京协和医院消化内科

R 749.92

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.004

2016-08-08)