关节镜下微创治疗和切开复位内固定治疗老年胫骨平台骨折的临床比较

邢仲杰　韩玮　李煜明



关节镜下微创治疗和切开复位内固定治疗老年胫骨平台骨折的临床比较

邢仲杰韩玮李煜明

目的比较关节镜下微创治疗和切开复位内固定治疗老年患者SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效。 方法2013年4月至2015年4月我院收治的60例老年胫骨平台闭合性骨折患者，随机分为2组,其中30例采用关节镜下微创治疗(关节镜组),30例采取切开复位内固定治疗(对照组)。观察并比较2组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量及术后并发症发生情况及骨折愈合时间、术后1年VAS评分、膝关节功能评分(HSS评分)、膝关节活动度。 结果关节镜组切口长度明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。关节镜组骨折愈合时间与对照组比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。关节镜组术后1年VAS评分、HSS评分及膝关节活动度明显优于对照组 (P<0.05)。关节镜组术后1例(3.33%)患者出现膝关节僵硬,对照组8例(26.67%)患者术后出现膝关节疼痛伴僵硬,经对症治疗后症状缓解，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下微创治疗老年SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折切口小,并发症少,值得临床推广。

老年人; 胫骨平台骨折; 关节镜; 切开复位

胫骨平台由薄层皮质骨覆盖于大量松质骨而形成,遭受外力后易发生骨折。胫骨平台骨折属于关节内骨折,需要达到解剖复位,处理不当会严重影响膝关节的功能。老年患者往往存在骨质疏松,轻微的损伤就可能导致胫骨平台骨折,加之老年人通常伴有各种基础疾病,为治疗带来了困难。近年来,利用关节镜技术治疗胫骨平台骨折取得了良好的效果[1]。我院自2013年4月至2015年4月,收治60例胫骨平台闭合性骨折患者,分别采取微创关节镜下治疗以及切开复位内固定治疗,现报道如下。

1　资料与方法

1.1患者纳入及排除标准纳入标准:(1)所有患者均为闭合性骨折。(2)Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折,其中Ⅰ型骨折为单纯外侧平台劈裂骨折,Ⅱ型为外侧平台劈裂、塌陷骨折,Ⅲ型为单纯外侧平台塌陷性骨折,Ⅳ型为内侧平台骨折。(3)入院后完善相关术前检查,无明显手术禁忌,能够耐受手术。(4)年龄>60岁。

排除标准:(1)同时存在其他部位的骨折。(2)因病理性病变所致的骨折。(3)合并有重要血管断裂、神经损伤。(4)开放性骨折。(5)有严重的内科疾病,一般情况差,不能耐受手术或有严重精神疾病不能配合治疗者。

1.2一般资料我院自2013年4月至2015年4月收治的60例胫骨平台闭合性骨折患者,随机分为关节镜组和对照组,每组30例,分别采取微创关节镜下治疗以及切开复位内固定治疗。关节镜组:男19例,女11例;年龄61～80岁,平均(67.1±5.2)岁。致伤原因:交通意外伤4例,摔伤21例,其他损伤5例。外伤至接受手术时间间隔为1～14 d,平均(4.8±3.6) d。骨折分型:SchatzkerⅠ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型11例,Ⅳ型3例。合并损伤:同时合并半月板损伤者4例,合并前交叉韧带损伤者3例。对照组:男15例,女15例;年龄60～79岁,平均(66.9±5.9)岁。致伤原因:交通意外伤5例,摔伤21例,其他损伤4例。外伤至接受手术时间间隔为2～14 d,平均(5.0±4.2) d。骨折分型:SchatzkerⅠ型4例,Ⅱ型9例,Ⅲ型12例,Ⅳ型5例。合并损伤:同时合并半月板损伤者3例,合并前交叉韧带损伤者2例。2组患者性别、年龄、外伤至接受手术时间间隔,骨折分型、合并损伤比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3治疗方法所有病例均由同一治疗组医师完成。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,患肢上止血带驱血,保持止血带压力在79.8 kPa。

1.3.1关节镜组:取前内、外侧关节镜标准入路,处理损伤半月板,依据损伤程度,可进行缝合、切除或成型术。骨折的处理:SchatzkerⅠ型骨折:关节镜下复位骨折块,达到解剖复位后,予以克氏针引导下拧入空心拉力螺钉2枚。SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折:在塌陷平台下方开窗,使用骨膜剥离器向上复位塌陷的骨折块,恢复平台高度,保证关节面平整,复位后予以使用人工骨植骨,采用解剖钢板固定。Ⅳ型骨折需注意有无后外侧韧带复合体及腓总神经损伤。前交叉韧带损伤暂不予以处理,待二期行前交叉韧带重建术。

1.3.2对照组:在胫骨近端前内侧或前外侧取纵行或倒L形手术切口,打开关节囊,掀开半月板,充分暴露胫骨平台骨折处,直视下对骨折进行复位,恢复关节面平整。骨缺损处予以植骨,采用拉力螺钉(4例)或解剖钢板(26例)进行固定,一期行交叉韧带重建术。

1.4术后处理术后常规预防性使用抗生素,患肢加压包扎,24 h拔除引流管,术后3 d开始行连续被动活动(CPM)功能锻炼,术后6周逐渐开始负重。

1.5观察指标记录2组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量及术后并发症,骨折愈合时间、术后1年视觉模拟评分(VAS)、膝关节功能评分(HSS评分)、膝关节活动度。

2　结果

2.12组患者手术一般情况比较关节镜组切口长度明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01),但2组之间手术时间、术中出血量及术后引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　2组手术一般情况比较

注：与对照组比较，**P<0.01

2.22组术后骨折愈合及膝关节功能比较2组术后行X线检查均达到骨性愈合,2组愈合时间差异没有统计学意义(P>0.05),关节镜组术后1年VAS评分、HSS评分及膝关节活动度明显优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.32组术后并发症的比较关节镜组术后1例(3.33%)患者出现膝关节僵硬,对照组8例(26.67%)患者术后出现膝关节疼痛伴僵硬,经对症治疗后症状缓解，2组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后均未出现感染、内固定物松动或断裂、再骨折等并发症发生。

表2　2组术后骨折愈合、疼痛和膝关节功能评分比较±s,n=30)

注：与对照组比较，*P<0.05,**P<0.01

3　讨论

骨质疏松在老年患者中普遍存在[2],轻微损伤就能够导致胫骨平台骨折的发生[3]。胫骨平台骨折为关节内骨折,容易导致关节面塌陷,伴有半月板、前交叉韧带的损伤。胫骨平台骨折的治疗目的在于恢复关节面平整、纠正下肢力线,促进膝关节功能恢复。老年患者因骨质疏松、膝关节不同程度退变,术后恢复往往需要较长时间,容易导致创伤性关节炎。

传统的切开复位内固定手术治疗老年胫骨平台骨折,手术切口大、创伤大,需要打开关节囊,加重关节内结构以及关节周围软组织的损伤,不能直视关节面复位情况,术后容易出现感染、软组织肿胀坏死、膝关节僵硬等并发症,影响手术疗效[4-5]。此外，老年患者基础疾病多,对手术耐受能力低,采用切开复位内固定术中出血多,组织损伤大,不利于术后恢复。

通过研究,笔者认为利用关节镜技术治疗老年胫骨平台骨折具有以下优势:(1)可以利用关节镜进行直视下观察,能够扩大手术视野,更加清晰地观察有无半月板及交叉韧带的损伤[6]。(2)可以更加彻底地清理关节腔,有效避免关节碎骨片等脱落组织的残留,减轻术后疼痛[7-8]。(3)骨折复位时可以直接观察关节复位情况,减少透视次数。(4)术中植入钢板时利用微创接骨板技术,通过钝性分离筋膜和骨膜,对骨折端周围血供影响小,有利于骨折愈合。(5)手术切口小,不打开关节囊,不破坏膝关节稳定结构,有利于膝关节术后恢复,能够有效减少术后关节僵硬等并发症的发生。(6)手术创伤小,对机体影响小,有利于老年患者术后恢复。

陈涛平等[9]研究发现膝关节镜辅助手术治疗老年胫骨内侧平台骨折,具有良好的临床疗效,并且安全性高。梅广涛[10]]也利用关节镜微创治疗老年胫骨平台骨折,优良率为90.6%,术后未发生并发症。本研究发现关节镜下治疗老年胫骨平台骨折,手术切口小,术后患者疼痛感轻,便于早期功能锻炼,术后膝关节功能恢复明显优于切开复位内固定手术。

同时,根据我们的经验,在利用关节镜治疗老年胫骨平台骨折的过程中需要注意:(1)手术操作相对复杂,需要具有关节镜经验的医师进行。(2)单独通过关节镜直观的观察关节面是否存在倾斜情况,必须通过透视才能满意复位。(3)塌陷型骨折采用磷酸钙人工骨植骨,保证复位的关节面下有足够的骨质强度,对于老年患者往往伴随骨质疏松,术中应常规植骨,促进骨折愈合。(4)需注意是否同时存在关节腔外的损伤,如侧副韧带起止点损伤,单纯利用关节镜检查往往容易造成遗漏。

总之,在关节镜下微创治疗胫骨平台骨折的方法,具有手术创伤小,术后并发症少,疗效满意等优势,具有较广泛的推广价值。

[1]赵森,卫小春.关节镜下微创治疗与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效的Mate分析[J].中国骨与关节杂志,2014,3(5):385-389.

[2]王鹏,崔晓芳,刘建启. 老年性骨质疏松症的药物治疗新进展[J].实用老年医学,2014,28(9):771-773.

[3]Yu GR,Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma, 2011,25(7): e83-e85.

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[5]范忠明,刘卫华,殷健，等.关节镜加微创锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2010,17(10):747-749.

[6]傅俊伟,陈卓,吴俊彪.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折48例[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(12):1271-1272.

[7]万斌,吕征. 老年膝骨关节炎的手术治疗[J].实用老年医学,2015,29(9):712-715.

[8]郝兴哲. 关节镜辅助下胫骨平台骨折的治疗[J].实用骨科杂志, 2010, 16(1): 59-60.

[9]陈涛平,焦建宝,刘晓.膝关节镜辅助微创手术治疗老年胫骨内侧平台骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2015,25(12):3355-3356.

[10]梅广涛.关节镜下微创治疗老年胫骨平台骨折的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(4):95-96.

Effect of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction internal fixation for tibial plateau fracture in the elderly patients

XINGZhong-jie,HANWei,LIYu-ming.

DepartmentofOrthopedics,NanjingCentralHospital,Nanjing210018,China

ObjectiveTo compare the effect of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction internal fixation for Schatzker type Ⅰ～Ⅳ tibial plateau fracture in the elderly patients.MethodsFrom April 2013 to April 2015, 60 elderly inpatients with tibial plateau fracture of Schatzker typesⅠ-Ⅳ in our hosipital were enrolled, and randomly divided into arthroscopy group and control group, with 30 cases in each group. The operation time, incision length, amount of bleeding during operation, postoperation drainage volume, incidence rate of complications, fracture healing time, score of VAS and knee function, the range of motion 1 year after operation were observed and compared between two groups.ResultsThe incision length in arthroscopy group was significantly smaller than that in control group (P< 0.01).One year after the operation,the scores of VAS and HSS and the range of motion in arthroscopy group were significantly better than those in control group (P< 0.05). Morning stiffness occurred in 1 case (3.33%) of the arthroscopy group, while joint pain and stiffness occurred in 8 cases (26.67%) of the control group, which were cured after symptomatic treatment. There was significant difference in the incidence rate of complications between two groups(P< 0.05).ConclusionsThe arthroscopy assisted percutaneous internal fixation is better than open reduction internal fixation in the treatment of Schatzker type Ⅰ-Ⅳ tibial plateau fracture in the elderly patients, and it has smaller incision length and shorter fracture healing time.

aged; tibial plateau fracture; arthroscope percutaneous; open reduction

南京市医学科技发展项目(YKK12201)

210018江苏省南京市,南京市中心医院骨科

李煜明: Email:lee202525@sina.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.013

2016-05-06)