参附注射液预处理对老年冠心病患者胃癌手术围术期心脏保护作用的临床研究

赵文君　陈伟然　贾彦平　焦建伟　王亮　董银顺　王春国



·论著·

参附注射液预处理对老年冠心病患者胃癌手术围术期心脏保护作用的临床研究

赵文君陈伟然贾彦平焦建伟王亮董银顺王春国

目的探讨参附注射液预处理对老年冠心病胃癌手术患者围术期心脏保护的影响。方法选择择期行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者40例，年龄60～80岁，ASAⅡ或Ⅲ级。将患者随机分为参附注射液组(C组)与对照组(O组)，每组20例。2组患者麻醉管理均一致，其中C组采用参附注射液1 ml/kg稀释至100 ml在麻醉诱导前5 min输注；对照组在同一时点采用等量的0.9%氯化钠溶液输注。分别于术前、术毕、术后24 h、采集静脉血标本，测定肌钙蛋白I(cTnI)、N-末端原脑利钠肽(NT-proBNP)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的水平。并在术后3 d内采用心电监护仪监测患者心电图的变化，记录患者术后心脏不良事件的发生情况。结果2组患者术前年龄及体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术前血清 cTnI水平、NT-proBNP水平、hs-CRP 水平均处于较低水平且组间差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后24 h血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 较术前水平显著升高，参附注射液预处理组在术后24 h血清 cTnI 水平、NT-proBNP及 hs-CRP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后心脏不良事件发生情况比较，参附注射液组术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论参附注射液预处理能够降低老年冠心病患者胃癌术后血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的水平，减少患者术后心脏不良事件的发生率。

参附注射液；老年冠心病患者；胃癌手术；心脏保护

冠心病患者日益增多，而且社会老龄化不断加重，老年冠心病患者接受非心脏手术的几率也明显增加。目前围术期老年冠心病患者心脏保护涉及麻醉方法、麻醉药物等诸多领域，然而在临床麻醉许可与安全的范围内，麻醉保护性干预手段和效果非常有限。随着祖国医学发展的与时俱进，中药萃取技术的不断成熟，很多中药注射制剂已应用于临床心血管疾病的治疗，获得了很好的疗效。参附注射液即是其中之一，有研究显示，其具有可靠的抗炎、强心、扩冠等作用，并且对心脏直视术中心肌缺血/再灌注损伤具有保护作用[1,2]。因此本研究拟采用参附注射液预处理的方法探讨参附注射液对老年冠心病患者胃癌手术围术期心脏保护的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择择期行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者40例，年龄60～80岁，ASAⅡ或Ⅲ级。将患者随机分为参附组(C组)与对照组(O组)，冠心病的诊断依据WHO 缺血性心脏病的诊断和命名标准，所有患者无明显心力衰竭、严重心律失常等，左心室射血分数均在正常范围内，无酸碱及电解质紊乱，无肝、肾功能异常，无呼吸系统及内分泌系统疾病。 2 组患者年龄、体重、性别构成比、ASA 分级及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般资料比较

组别年龄(岁,x±s)体重(kg,x±s)性别构成比(例,男/女)ASA分级(例,Ⅱ/Ⅲ)手术时间(min,x±s)C组70.3±7.363.5±8.212/817/3192±28O组68.9±8.564.8±7.813/718/2187±22P值0.8110.7380.4120.6740.326

1.2方法患者入室后建立静脉液路，给予吸氧监测心电图、脉搏氧饱和度，局麻下行左桡动脉置管，连接多功能监测仪监测有创动脉压，连接脑电双频指数监护仪监测BIS 值。静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.25 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气。设定潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2。术中麻醉维持采用TCI异丙酚、瑞芬太尼，静脉间断注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。术中依据BIS值的大小调节麻醉深度使BIS 值维持在40～60。选择6%羟乙基淀粉130/0.4与平衡液进行容量维持。其中C组采用参附注射液1 ml/kg稀释至100 ml在麻醉诱导前5 min 输注；O组在同一时点采用等量的0.9%氯化钠溶液输注。

1.3标本采集血液样本的采集：C组在给予参附注射液前抽取，O组在麻醉诱导前抽取即可，其余时间点相同。分别于术前、术毕、术后24 h、采集静脉血标本2 ml，离心15 min。移液器提取上清液，保存于-80℃冰箱，进行N-末端原脑利钠肽(NT-proBNP)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)检测。有明显红细胞溶血的血清样本被剔除。cTnI 的检测由我院检验科检测，NT-proBNP采用电化学发光免疫分析仪检测、hs-CRP 采用ELLISA 法进行检测分析。

1.4术后不良事件随访术后3 d内采用心电监护仪记录心电图的变化，并记录患者术后心脏不良事件的发生情况。术后心血管不良事件包括不稳定心绞痛、心肌梗死、无症状性心肌缺血、心功能不全、心率失常、急性心力衰竭。

2　结果

2.1参附注射液对血浆cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的影响2组患者术前血清 cTnI水平、NT-proBNP水平、hs-CRP 水平均处于较低水平且组间差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后24 h时血清 cTnI 水平、NT-proBNP、hs-CRP较术前水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术毕时刻，各项指标与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；参附注射液预处理组在术后24 h时血清cTnI、NT-proBNP及hs-CRP水平明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

指标术前术毕术后24hcTnI(ng/ml) C组0.023±0.0040.033±0.0070.082±0.029* O组0.020±0.0020.031±0.0060.155±0.035*#NT-proBNP(pg/ml) C组268.24±21.12 312.56±47.24 735.47±113.6* O组272.35±28.52 329.47±58.92 1157.4±213.5*# hs-CRP(mg/L) C组10.41±3.80 11.63±4.30 43.54±8.76* O组11.41±4.40 12.33±3.10 71.57±10.95*#

注：与术前比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

2.22组患者术后随访心脏不良事件发生情况比较2组患者术后3 d随访心脏不良事件发生情况比较，C组术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率明显低于O组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3　讨论

围术期心脏不良事件是非心脏手术患者围手术期严重并发症和死亡的重要原因[3]。近年来随着围手术期手术及麻醉与监测技术的不断完善，高龄手术患者的病死率由过去的14%～20%下降至1.5%～

表3　2组患者术后心脏不良事件发生率比较　n=20,例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

8%[4]，然而我们仍然不能忽视老年人手术带来的风险。在非心脏手术围术期心脏风险因素方面，冠心病是公认的危险因素，同样高龄也被证实是围术期心脏事件发生的独立危险因素[5]。老年冠心病患者，由于衰老对心肌产生的影响导致冠状动脉循环储备能力降低，使心脏功能下降。围术期出现供需氧之间失衡时，冠脉循环出入失代偿状态，不能提供有效的冠脉血流，易产生心肌缺血。研究显示心肌缺血是引发围术期心脏不良事件的重要原因。长时间的严重心肌缺血可导致不可逆的心肌损伤,从而产生心律失常或心源性休克等心脏不良事件[6]。而且此类患者行胃癌手术时具有创伤大、时间长等特点，由于血管弹性差，术中操作容易出现血流动力学剧烈波动，易对冠心病患者产生不良影响。

参附注射液(SFI)是从中医经典药方“参附汤”经过人工提取而来，SFI的主要有效成分包括人参皂苷、附子、乌头类生物碱等。现代药理学研究显示，参附注射液具有较强清除氧自由基，抗脂质氧化反应的作用，而这些作用与人参、附子中有效成分有关。有效成分人参皂苷能提供人体需要的能量基质，不仅能增加三磷酸腺苷磷酸肌酸合成，促进底物水平磷酸化，还能增强心肌细胞上线粒体膜表面的Ca2+泵活性，减少因Ca2+超载引起的线粒体膜磷脂降解，从而保证膜系统完整，避免细胞内游离Ca2+浓度升高，具有Ca2+拮抗剂样作用，减少缺血心肌细胞Ca2+的内流，避免细胞进一步受损恶化[7]。另一种有效成分附子，具有扩张冠状动脉、抗缺血、缺氧，增加心肌血流量的功效。而且附子还具有糖皮质激素样的作用，能够起到抗炎、抑制血小板聚集、抗凝等作用，从而能够降低血液黏滞度，预防心肌组织微循环障碍，减少心肌缺血再灌注损伤。上述机制是现在临床上广泛使用参附注射液救治心衰、休克、多器官功能不全等危重病症患者的重要理论依据[8]。另一类主要有效成分乌头碱类具有拟异丙肾上腺素作用，能提高窦房结和房室结的兴奋性加快房室传导，增强心肌收缩力从而改善房室传导，具有提高心肌活力，增加冠脉血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡等作用[9]。

本实验采用参附注射液预处理的方法通过观察患者血中cTnI、NT-proBNP以及hs-CRP水平的变化，评价参附注射液对老年冠心病胃癌手术患者围术期心脏保护的影响。cTnI 是心肌纤维上特有的收缩蛋白，当心肌细胞受损致使其细胞膜的完整性受到破坏时，cTnI 便可从心肌细胞浆释放至血液，导致血中cTnI 水平迅速升高，在18～24 h 达高峰[10]。因此，cTnI 可作为反映心肌细胞受损的血清标志物之一。BNP是一种有生物活性的蛋白质，其血液含量易受所选择的药物影响。在实际工作中，临床医生往往难以确定患者BNP升髙的原因是由于药物治疗引起的还是心功能障碍的原因。有临床研究显示，NT-proBNP升高值与心衰密切相关[11]，是心衰患者再住院率及病死率的独立预测因子，也是慢性心脏衰竭和急性心肌梗死患者的最佳预后指标，而且是目前唯一可用于评价心脏舒张功能的生化指标[12]。CRP是一种由白细胞介素等炎性细胞因子刺激肝脏细胞合成的急性时相反应蛋白，以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中的浓度极低，在感染或组织损伤引起急性炎性反应时可异常升高[13]。研究显示，血清CRP 的水平与急性心肌梗死的发生及心源性猝死具有显著的正性相关性。然而临床上用普通的免疫检测方法对CPR进行检测时，其灵敏度较差，不能很好地预测冠脉事件的发生而hs-CRP 是较CPR敏感度更高，通过检测血清hs-CRP 水平，可以反映机体中更微量的CRP 水平变化[14]。因此本实验选取cTnI、NT-proBNP以及hs-CRP为观察指标。

本实验研究结果显示2组患者术前血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 水平均处于较低水平且组间差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后24 h血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP 较术前水平都显著升高，表明患者的心脏在围术期出现了不同程度的心肌损伤。而参附注射液处理组在术后 24 h 血清 cTnI 水平、NT-proBNP及 hs-CRP 水平明显低于对照组，表明参附注射预处理能够减轻围术期心脏损伤，抑制氧自由基，减轻再灌注损伤，纠正神经内分泌失衡，减轻炎性反应，减轻心肌损伤，心功能及预后明显改善。这可能与参附注射正性肌力和负性频率作用有关。研究显示附子提取物与乌头碱具有激动心肌细胞上α、β 受体的作用。增强心肌收缩力，使心输出量增加，进而微循环得到改善，维持了血流动力学稳定。既往研究也显示，参附注射液对体外循环下心脏瓣膜置换术患者的心功能有一定保护作用[15]。

患者由于手术创伤、插拔管刺激、术后疼痛、围术期低体温等原因，机体常处于应激状态。围术期患者交感神经处于兴奋状态，患者的儿茶酚胺升高并可持续数天，常常导致心动过速、血压波动、冠脉剪切力增加[16]。围术期患者炎症、低血压、贫血及低氧血症等也是常见现象。这样对于冠心病患者，一方面造成动脉粥样硬化斑块不稳定，易发生急性冠脉综合症；另一方面，心肌供氧量减少而耗氧量增加，产生供氧和需氧之间的相对不平衡。当出现上述供需氧之间失衡时，冠脉循环不能提供有效的血流量，就会发生心肌缺血事件。本研究显示2组患者术后3 d随访心脏不良事件发生情况相比参附注射液组术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率明显低于对照组，表明参附注射液预处理能够减轻患者术后心脏不良事件的发生。本研究结果提示参附注射液预处理对老年冠心病患者胃癌手术时，能够降低患者术后血清 cTnI、NT-proBNP、hs-CRP的水平，减少患者术后心脏不良事件的发生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.030

074300河北省涞源县中医院麻醉科(赵文君)，外科(贾彦平、董银顺、王春国)，中医科(焦建伟)；河北省安国市医院康复科(陈伟然)，麻醉科(王亮)

R 735.2

A

1002-7386(2016)19-2986-03

2016-03-11)