中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果

周沛　冯敬六　武秋莲　陈亚娜　田娟



·论著·

中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果

周沛冯敬六武秋莲陈亚娜田娟

目的研究中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果。方法2014年1月至2015年2月住院接受治疗的83例糖尿病性视网膜病变3期患者。采用随机抽签法将83例患者分为激光组和中西药+激光组。所有患者常规行眼底激光治疗。激光组给予羟苯磺酸钙；中西药+激光组给予芪明颗粒+羟苯磺酸钙。观察2组总有效率，血肌酐、尿素氮、血脂异常情况，治疗前和治疗后患者视力水平、黄板厚度的差异。结果中西药+激光组比激光组总有效率更高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、血脂差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前2组视力水平、黄板厚度相似，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后中西药+激光组比激光组视力水平、黄板厚度改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。结论中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果确切，可有效改善患者视力水平，降低黄板厚度，且对血肌酐、尿素氮、血脂等无明显影响，安全性高，值得推广。

中西药联合；眼底激光；糖尿病性视网膜病变三期；治疗效果

目前，糖尿病在我国发病率逐年升高，其跟人们生活方式改变、老龄化趋势加重、肥胖等因素相关。糖尿病为全身性代谢性疾病，可对机体各个重要组织器官产生影响，对患者生命安全造成威胁。糖尿病性视网膜病变为糖尿病慢性并发症，属于特异性眼底病变，患者以视网膜微血管改变为主要症状，严重者可出现不可逆双眼失明，为重要致盲性眼病[1]。目前，关于糖尿病性视网膜病变发生的机制尚未完全清晰，因而无特效治疗方案。常规多用维生素、扩血管药物治疗，但效果不理想。本研究对中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果进行分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料定州市人民医院2014年1月至2015年2月住院接受治疗的83例糖尿病性视网膜病变三期患者。患者随机抽签法分为激光组和中西药+激光组。所有患者以双眼视物不清为主诉，且视力呈进行性下降。患者病变主要包括视网膜内出血、硬性渗出、视网膜水肿、视网膜内微血管异常等。所有患者均经视野、OCT、FFA以及眼底照相确诊，且均符合糖尿病性视网膜病变三期，除外其他分期患者、内分泌治疗顺应性差的患者、合并严重心脏病或高血压患者、严重肾功能不全者。所有患者对本次研究均知情且同意。中西药+激光组42例中男29例，女13例；年龄36～80岁，平均年龄(55.34±6.29)岁；病程6个月～11年，平均病程(4.67±0.32)年；体重42～82 kg，平均体重(63.72±10.23)kg。患者视力0.1～1.0，其中，0.4以内的23例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0有7例。激光组41例中男27例，女14例；年龄35～81岁，平均年龄(55.89±6.13)岁；病程7个月～12年，平均病程(4.76±0.38)年；体重42～83 kg，平均体重(63.78±10.31)kg。患者视力0.1～1.0，其中，0.4以内22例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0 7例。2组患者基线资料水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法掌握患者病史，给予内科积极干预，控制血糖低于10 mmol/L，所有患者常规行眼底激光治疗。用美国莱特美眼科激光机，以0.5%盐酸丁卡滴眼液进行表面麻醉，于120°全视网膜镜下进行双眼双视网膜激光光凝手术治疗。光凝范围包括视盘上下以及鼻侧距离视盘IPD以外、颞上下血管弓以外、黄斑颞侧2PD以外至赤道部视网膜。光斑300～500 nm，曝光时间0.15～0.2 s，2个光斑之间距离1个光斑，调节激光功率为400 mW左右，以出现2级光斑反应为准。双眼双视网膜激光光凝手术分3次完成，每次光凝时间间隔7 d。眼部用典必殊滴眼液进行滴眼，4次/d；用噻吗洛尔眼水滴眼，2次/d，均连续用药3 d。在双眼双视网膜激光光凝手术治疗基础上，激光组给予羟苯磺酸钙(羟苯磺酸钙片；南京长澳制药有限公司)，2粒/次，2次/d；中西药+激光组给予芪明颗粒+羟苯磺酸钙。其中，羟苯磺酸钙的用法和用量跟激光组一致，芪明颗粒(浙江万晟药业有限公司),每次1包,冲服，3次/d。2组均用药3个月。

1.3观察指标(1)总有效率；(2)血肌酐、尿素氮、血脂异常情况；(3)治疗前和治疗后患者视力水平、黄板厚度的差异。

1.4评价标准显效：经治疗，患者视力表视力增加3排及以上，或视力高于0.8，临床症状改善大于20%；有效：经治疗，患者视力表视力增加2排及以上，临床症状有1项改善；无效：达不到上述标准。总有效率=显效和有效占总例数的百分比之和[2]。

2　结果

2.12组患者总有效率比较中西药+激光组比激光组总有效率高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者总有效率比较　例(%)

2.2治疗前和治疗后视力水平、黄板厚度比较治疗前2组视力水平、黄板厚度相似，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后中西药+激光组比激光组视力水平、黄板厚度改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　治疗前和治疗后视力水平、黄板厚度比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与激光组比较，#P<0.05

2.32组患者血肌酐、尿素氮、血脂异常情况比较2组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、血脂无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表3　治疗前和治疗后血肌酐、尿素氮比较　±s

3　讨论

糖尿病是一种代谢性疾病，属于终身伴随性疾病，是由遗传因素和环境因素两方面协同作用引发，近年来，全球糖尿病的发病率呈现逐步上升态势。根据权威部门预计，到2025年，全球糖尿病患者数量将达到3.8亿人。当前，我国是仅次于印度的糖尿病第二大国。根据中华医学会糖尿病学分会的最新调查数据显示，我国糖尿病患者数量约为0.41亿人。糖尿病患者中，糖尿病眼部并发症患者占比约34.3%，因糖尿病失明患者数量约占1.1%。在糖尿病性微血管病变当中，糖尿病视网膜病变是最主要表现，是一种具有特异性的眼底改变。人们生活水平不断提升、饮食结构不断改变，糖尿病发病率逐步升高，同时糖尿病性视网膜病变的发病率也逐步升高，已经成为世界范围内致盲眼病。

3.1糖尿病性视网膜病变的分期标准1985年，中国眼底病学组制定了糖尿病性视网膜病变分型分期标准，有增生型与背景型，共6期。其中，背景型糖尿病性视网膜病变1～3期；增生型糖尿病性视网膜病变4～6期。其中，1期：微动脉瘤或并有小出血点；(﹢)较少，易数，(﹢﹢)较多，不易数；2期：在1期基础上出现黄白色“硬性渗出”或血斑，(﹢)较少，(﹢﹢)较多，不易数；3期：在2期基础上增加白色“软性渗出”，或并有血斑；(﹢)较少，(﹢﹢)较多，不易数；4期：眼底现新生血管或伴玻璃体出血；5期：眼底现新生血管及纤维增殖；6期：眼底现新生血管和纤维增殖，视网膜脱离。

在国外，为了便于分期，多数学者倾向于将糖尿病性视网膜病变分为三期，也就是非增殖期、增殖前期和增殖期。其中，单纯型和背景型属于非增殖期，这一时期的特征为局部视网膜毛细血管闭塞、渗透性较强，临床症状主要表现为微血管瘤、硬性深处、视网膜水肿及点状出血。而增至前期的临床特征是，毛细血管闭塞广泛分布，且微血管大部分异常，点状出血、棉絮样斑，静脉为串珠状。最后为增殖期糖尿病性视网膜病变，主要的临床特征为视网膜现新生血管和纤维增殖，导致收缩牵拉视网膜脱离。

2002年，悉尼国际会议将糖尿病性视网膜病变分为5期，即1期(无明显视网膜病变)、2期(轻度非增殖性糖尿病视网膜病变)、3期(中度非增殖性糖尿病视网膜病变)、4期(重度非增殖性糖尿病视网膜病变)和5期(增殖性糖尿病视网膜病变。其中，前4期属于非增殖期糖尿病视网膜病变，而第5期属增殖性糖尿病视网膜病变。

3.2糖尿病性视网膜病变发病机制和相关危险因素当前，相关研究尚未明确糖尿病性视网膜病变发病机制，根据临床实践经验和研究成果，糖尿病性视网膜病变是由视网膜微血管系统损害而引发的一系列视网膜病理变化。糖尿病性视网膜病变的根本原因在于患者机体代谢机制紊乱，导致全身血液成分与功能发生明显变化，在此情况下，视网膜微血管壁生理作用会发生显著变化，进而导致视网膜缺血缺氧、玻璃体腔抑制新血管因子及视网膜新生血管因子变化，最终导致视网膜形成新生血管。与此同时，醛糖还原酶基因、细胞间粘附分子及血管内皮生长因子，还有晚期糖基化终末产物、血管生成素相关蛋白6、β肾上腺素能受体基因等，与糖尿病视网膜病变发病机制均有明显的相关性。不过，单一基因却不足以影响糖尿病性视网膜病变发病。截至目前，唯一可以确定的是糖尿病性视网膜病变是一种由多种基因而诱发的疾病，其发病过程涉及代谢酶、细胞周期、生长细胞、信号传导，以及细胞外基质、离子通道和细胞增生等基因变化，不过仍旧未能明确其发病基质。

近年来，关于糖尿病性视网膜病变相关危险因素的研究，主要包括糖尿病患者糖尿病家族史、年龄、病程、高血压病史、空腹血糖值、餐后2 h血糖水平、糖化血红蛋白，以及C-反应蛋白、血压、糖尿病病程等，这些方面的研究均为糖尿病性视网膜病变的危险因素。根据相关文献研究结论，主要与以下几个方面相关：一是患者糖尿病严重性、空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂水平；二是糖尿病家族史、随舒张压及高血压病史。而玻璃体混浊、近视及白内障等因素均与糖尿病性视网膜病变无明显的相关性。诊断中，血糖和尿糖检查是了解患者糖尿病控制程度的重要依据，而眼底检查则是疾病诊断的主要手段，眼底荧光血管造影对该疾病的诊断与分期有重要的作用和意义。

现代医学表明，糖尿病性视网膜病变主要跟机体血管病变相关，组织血流动力学异常、纤溶系统和凝血系统失常均可造成机体视网膜毛细血管扩张、缺血，而微血管病变跟长期高血糖相关。糖尿病性视网膜病变发展后，因视网膜出血、渗出等，可对黄斑区进行作用，导致患者视力降低；病变继续发展后，视乳头和视网膜处会出现新型血管，发生视网膜间断性出血、增殖结缔组织等，视力严重受损，甚至出现出血玻璃体渗出升高，于视网膜处粘连，导致增殖腺玻璃体视网膜病变，使患者失明。因而，及早治疗对改善患者预后，降低致盲率意义重大。

激光光凝治疗是糖尿病性视网膜病变的有效治疗模式，视网膜激光光凝治疗通过对部分高耗氧视网膜感光细胞的破坏，减少视网膜耗氧，增加脉络膜对视网膜的氧供，减少新生血管生长因子产生，可同时改善视网膜缺氧症状和抑制新生血管形成，加速新生血管消退。但近年来发现眼底激光治疗存在一定的继发损伤和并发症，如视网膜损伤性裂孔、出血、虹膜损伤、过度能量焦斑等，这可能跟光凝的损伤作用所致视网膜浆液性脱离和水肿相关。另外，眼底激光治疗个体差异大，效果不一；术后患者视野可缩小，暗适应能力变差。因而，在眼底激光治疗的同时辅以其他治疗，一方面可有效巩固疗效，一方面可减少激光治疗能量，减轻损伤[3,4]。

羟苯磺酸钙可有效调节微血管生理功能，降低血管阻力，可降低血浆黏度，抑制血小板高聚集状态，促进红细胞柔韧程度的增加和淋巴引流，避免血栓产生，有利于缓解水肿症状[5,6]。

祖国医学认为，糖尿病性视网膜病变在于目，系于肝脾，属于消渴病范畴，主要病机在于气阴两虚、目络瘀阻、肝肾不足。中医治疗应以疏肝解郁、明目通络、滋阴益气等为主[7-9]。芪明颗粒主要成分包括黄芪、枸杞子、决明子、葛根、蒲黄、茺蔚子等，其中，枸杞子有降血脂降血糖以及抗氧化作用；决明子、蒲黄和茺蔚子有活血化瘀、明目通络之功；黄芪可改善红细胞性状，改善细胞生理代谢。诸药合用，可兼顾标本，发挥活血化瘀、养阴益气和通络明目之功，改善患者临床症状。芪明颗粒可实现对患者体内糖化血红蛋白水平的持续、有效、稳定调节，促进视网膜缺血状态的纠正，以有效改善患者视力[10-14]。

在眼底激光治疗同时辅以中西医药物治疗，遵循全身综合治疗思想，可发挥中西治疗的优势，兼治标本，有效降低致盲率，促进患者生活质量的提升。另外，联合中西医治疗，可有效改善视网膜微循环状态，促进眼底出血的吸收，避免激光治疗后产生黄斑水肿等并发症，可明显提高治疗的安全性[15-18]。有研究显示，芪明颗粒联合眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变Ⅲ期疗效显著,不良反应少,安全性有效[19]。

3.3糖尿病性视网膜病变的临床诊断分析糖尿病性视网膜病变的发生及进展，与代谢障碍程度、患者病程长短、年龄、遗传因素及糖尿病控制病程等均有明显相关性。由于糖尿病性视网膜病变患者早期症状不明显、不典型，在病情不断进展的情况下，病情晚期患者视力严重下降，甚至失明。糖尿病性视网膜病变患者临床体征多样，主要的典型症状为微血管瘤、视网膜静脉扩张、新生血管及牵拉性视网膜脱离等。

在糖尿病性视网膜病变的临床诊断中，诊断难度并不大，在诊断中需要考虑患者糖尿病病史、眼底特征及临床表现等多种因素。而在患者临床诊断过程中，需要详细询问患者病史；通常患者病程越长，糖尿病性视网膜病变的发病率越高，严重性越重。部分患者的诊断确诊可根据糖尿病性视网膜病变相关的标准。

本研究中，所有患者常规行眼底激光治疗。激光组给予羟苯磺酸钙；中西药+激光组给予芪明颗粒+羟苯磺酸钙。结果显示，中西药+激光组比激光组总有效率更高，视力水平、黄板厚度改善更显著，患者治疗前后血肌酐、尿素氮、血脂无明显变化，陆相庆等[20]的研究显示，芪明颗粒联合眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变Ⅲ期，经眼底检查、眼底造像、OCT、FFA、视力等综合评价指标疗效，总有效率高达81.4%,且血、尿便常规及心肝肾功能等安全性指标跟治疗前无明显变化，说明芪明颗粒联合眼底激光治疗糖尿病性视网膜病变Ⅲ期安全有效，跟本研究结果具有相似性。

综上所述，中西药联合眼底激光对糖尿病性视网膜病变三期的治疗效果确切，可有效改善患者视力水平，降低黄板厚度，且对血肌酐、尿素氮、血脂等无明显影响，安全性高，值得推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.025

073000河北省定州市人民医院(周沛、冯敬六、武秋莲)；河北省定兴县医院(陈亚娜)；河北省保定市传染病医院(田娟)

R 587.26

A

1002-7386(2016)19-2970-04

2016-04-15)