诺卡菌致角膜感染2例及文献复习

徐一　毛丽萍　顾云峰　王大选　陈鹏飞　郑美琴温州医科大学附属眼视光医院检验科，浙江温州325000

诺卡菌致角膜感染2例及文献复习

徐一毛丽萍顾云峰王大选陈鹏飞郑美琴▲温州医科大学附属眼视光医院检验科，浙江温州325000

目的加深对诺卡菌性角膜炎的认识，提高临床诊疗水平。方法分析2012年1月和2016年1月收治的2例诺卡菌性角膜炎病例的临床表现、实验室检查、诊治过程，并进行文献复习。结果该病临床表现无特异性，患者多伴有免疫功能低下及外伤史，诊断主要依据细菌学检查。结论诺卡菌性角膜炎是罕见的眼部疾病，其发病病程较长，易误诊，细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。早期找到病因及合理的用药是诊治该病的关键。

诺卡菌；感染；角膜炎；细菌培养

[Abstract]Objective To improve the diagnosis and treatment of the nocardia keratitis.Methods Two cases with no鄄cardia keratitis were diagnosed in January 2012 and January 2016 respectively,the clinical features,laboratory mani鄄festation and diagnosis and treatment process of the two cases were analyzed and the related literatures were reviewed. Results The disease was lack of specific clinical feature,also could be with low immune function and trauma history. The most precise diagnosis could be provided by bacteriology examination.Conclusion The nocardia keratitis is a rare eye disease,the disease course is long,easy to misdiagnosis.bacterial culture and identification is the gold standard for diagnosis of this disease.Early to find the cause of the disease and rational drug use is the key to the diagnosis and treatment of the disease.

[Key words]Nocardia;Infection;Keratitis;Bacterial culture

诺卡菌病（灶燥糟葬则凿蚤燥泽蚤泽）是由诺卡菌感染引起的一种罕见病，以肺部感染最多见[1，2]，而其所致的角膜感染国内外少有报道，仅占细菌性角膜炎的0.3%～0.8%[3]。因其病程较长，早期症状轻，临床表现与真菌感染或病毒感染较为相似，临床难以做出及时、正确的诊断，值得临床医师高度警惕。本文报道我院2例诺卡菌所致的角膜炎病例，并结合近年来国内外诺卡菌感染相关的文献进行复习，以提高对诺卡菌病的认识，减少误诊漏诊。

1　临床资料

病例1，患者男，52岁，因野右眼被耶电缆线爷击伤后眼痛20 d，加重3 d冶于2012年1月9日拟野右眼细菌性角膜炎、右眼眼球钝挫伤冶收住入院。入院后眼部专科检查院右眼视力0.01，眼压指测正常曰右眼结膜轻度充血，角膜中央见一长约4 mm伊5 mm灰白色潜基质层缺损，边界清，余角膜轻度水肿，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射存在，晶状体轻度混浊，玻璃体絮状混浊（图1A）。辅助检查院眼部B超（行于2012年1月9日）示双眼玻璃体轻度混浊曰角膜刮片检查（行于2012年1月11日）找到革兰阳性杆菌，改良Kinyoun抗酸染色阳性（图2）曰细菌培养（行于2012年1月16日）结果为诺卡菌。患者入院后予左氧氟沙星眼药水、妥布霉素眼药水等抗感染治疗曰结合角膜刮片镜检及培养结果确定为诺卡菌感染，改用阿米卡星眼药水滴眼，1次/h，阿米卡星针0.2 g静脉滴注，1次/d，局部及全身抗感染治疗。用药9 d后患者病灶范围缩小（3 mm伊3 mm）（图1B），病情稳定，准予带药出院，门诊随访。1个月后患者完全治愈，右眼视力恢复到0.3。

病例2，患者男，60岁，因野右眼耶蜘蛛网爷掉入后眼痛伴视力下降5个月，加重10 d冶于2016年1月16日拟野右眼角膜炎，右眼前房积脓，双眼年龄相关性白内障冶收住入院。入院后眼部专科检查院右眼视力HM/20 cm，眼压指测正常曰右眼结膜充血，角膜中央见一4 mm伊4 mm大小灰白色角膜基质浸润灶，靠近深基质，见内皮斑，前房积脓，约占1/2前房，对光反射迟钝，余窥不清（图4A）。辅助检查院角膜共焦显微镜（行于2016年1月15日）提示怀疑菌丝曰B超（行于2016年1月15日本院门诊）院右眼玻璃体轻度混浊曰角膜刮片检查（行于2016年1月16日）未找到细菌或真菌曰细菌培养（行于2016年1月18日）结果为诺卡菌（图3）。入院后予患者行角膜刮片培养检查，结合患者病史、体征及辅助检查，以真菌性角膜炎收治，因角膜共聚焦未找到典型真菌菌丝，尚待培养结果以确认。第3天培养结果示院诺卡菌属，考虑细菌性感染，改用阿米卡星眼药水滴眼，1次/h。2 d后患者前房积脓收缩，约占1/4前房（图4B）。4 d后前房积脓继续收缩，约占1/6前房（图4C）。1周后患者病灶收缩，前房积脓消失（图4D）。因患者病情稳定，炎症消失，准予带药出院治疗。

图1　病例员患者裂隙灯显微镜下照片

图2　病例员患者角膜刮片找到革兰阳性杆菌（革兰染色，10×100倍）

图3　病例2患者角膜刮片血平板培养3 d后改良Kinyoun抗酸染色（10伊100倍）

图4　病例2患者各阶段裂隙灯显微镜下照片

2　讨论

诺卡菌属属于放线菌纲，为革兰阳性杆菌，菌体呈多向的分枝丝状。改良Kinyoun抗酸染色为部分弱阳性。诺卡菌广泛分布于土壤和水中，多为腐生菌，不属于人体正常菌群[4]。

近年来，由于肾上腺激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用，诺卡菌的发病率有上升趋势，通常在机体抵抗力下降[5，6]、眼部外伤或手术时发生条件性感染。我国诺卡菌病患者的老年人数量较多[7]。本报道中2例患者均有外源异物接触史，且患者年龄偏大，机体抵抗力下降，为诺卡菌的感染创造了条件。诺卡菌感染一旦发生，如不能及时诊断治疗，将对患者的眼睛造成极大的伤害，严重者甚至导致失明。有文献报道诺卡菌感染死亡病例，与诺卡菌感染不能早期诊断，常规抗菌药物治疗无效，从而加重病情有关，而及时诊断、正确治疗的患者往往预后较好[8]。本报道中2例患者病程较长，长于普通细菌引起的角膜炎，尤其病例2，临床表现与真菌性角膜炎极其相似，极易造成临床误诊。有学者报道用角膜共聚焦显微镜对诺卡菌性角膜炎的活体观察，提示在病灶边缘发现大量高反光，细丝样串珠状分支结构，对早期诊断诺卡菌感染有一定的帮助[9，10]。

目前，诺卡菌感染确诊仍有赖于实验室病原菌的分离和培养。诺卡菌为严格需氧培养，在沙氏琼脂、普通营养琼脂培养基上，室温或35益均能缓慢生长。诺卡菌在组织中易聚集形成团块或颗粒，因此在脓性分泌物中肉眼可见野硫磺颗粒冶，取微粒物镜检能增加镜检及培养的阳性率。眼部标本的革兰染色镜检同时用改良Kinyoun抗酸染色，能第一时间为诺卡菌感染诊断起到提示作用。诺卡菌的镜检染色可见典型的分支菌丝，菌丝呈90毅分支角具有诊断意义。后期的培养鉴定能对诺卡菌感染起到确诊作用[11，12]。当前有代表性和普遍接受的诺卡菌鉴定方法主要是16S rDNA基因测序分析[13-15]。

《桑福德抗微生物治疗指南》第44版中首选推荐TMP-SMX+亚胺培南治疗诺卡菌，同时说明应用阿米卡星+亚胺培南或头孢曲松或头孢噻肟也治疗有效[16]。美国的一项多中心研究显示，尽管体外药敏试验显示存在对复方磺胺甲噁唑耐药的诺卡菌株，但是对这些病例使用复方磺胺甲噁唑治疗仍然有效[17，18]。考虑到眼部用药的局限性，本院2例病例使用阿米卡星治疗诺卡菌性角膜炎临床效果显著。患者治疗1周左右，病情均有明显好转。患者在出院后定期随访能对疾病治疗起到巩固作用。临床治疗诺卡菌感染时需密切注意患者有无播散性感染，当感染存在于两个非相邻的器官或同时存在于中枢神经系统时即诊断播散性诺卡菌病[19]。播散性诺卡菌病是诺卡菌感染，当病原菌转移到中枢神经系统时，其死亡率可达100%[20]。早期充分治疗可以改善预后，减少诺卡菌病播散及复发的可能[6]。

总之，诺卡菌性角膜炎是罕见的眼部疾病，该病患者往往免疫力低下并可能有外伤史。其发病病程较长，临床表现无特异性，容易误诊。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。早期找到病原菌及合理的用药是诊治该病的关键。

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Nocardia keratitis院Report of two cases and review of the literature

XU YiMAO LipingGU YunfengWANG DaxuanCHEN PengfeiZHENG Meiqin
Clinical Laboratory,the Eye Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

R772.2

C

1673-9701（2016）21-0152-03

院2016-03-08）

浙江省自然科学基金资助项目（LY15H120003）