针刺、推拿联合康复训练对脑卒中后肩手综合征患者肢体运动功能及生活质量的影响

李　军，张晓路

(1. 江苏省扬州友好医院,江苏 扬州 225261；2. 江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)



针刺、推拿联合康复训练对脑卒中后肩手综合征患者肢体运动功能及生活质量的影响

李军1，张晓路2

(1. 江苏省扬州友好医院,江苏 扬州 225261；2. 江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

目的观察针刺、推拿联合康复训练对脑卒中后肩手综合征患者肢体运动功能及生活质量的影响。方法选取脑卒中后肩手综合征患者86例，随机分为对照组和治疗组各43例。对照组给予常规康复训练，治疗组加用针刺、推拿联合治疗，均连续治疗3周。比较2组临床效果，评价2组治疗前后肩部视觉模拟疼痛VAS评分，观察2组FMA肢体运动功能及生活质量的改善情况。结果治疗组的临床疗效显著优于对照组(P<0.05)；治疗组肩部外展、屈曲、内旋、外旋VAS疼痛评分均较对照组显著降低(P均<0.05)，而FMA肢体运动功能评分及生活质量评分则较对照组显著升高(P均<0.05)。结论针刺、推拿联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征疗效确切，能有效缓解肩部疼痛，提高肢体运动功能及生活质量，凸显中西医结合外治法治疗脑卒中后并发症的优势与特色，值得临床推广运用。

脑卒中后肩手综合征；针刺；推拿；康复训练

肩手综合征是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，临床以患侧上肢肩和手的关节出现疼痛、水肿、运动功能障碍为主症，后期可出现肌肉萎缩，严重影响患者的生活质量。近年来临床研究显示，肩手综合征的发病率有逐年上升的趋势[1]。

对于该病国内外目前尚无有效的治疗方案，多采取药物治疗、物理治疗、神经调节等方案，旨在缓解疼痛，消除肿胀，减轻肌肉痉挛，从而提高关节活动度，促进患侧上肢的功能恢复[2]。近年来，针灸、推拿等中医外治法因操作简单、不良反应小、疗效确切等优点被广泛应用于治疗肩手综合征，疗效满意，本研究观察了2013年4月—2015年10月诊治肩手综合征的情况，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择上述时期收治的86例脑卒中后肩手综合征患者为研究对象，随机分配为2组：对照组43例，男27例，女16例；年龄45～75(62.2±3.5)岁；病程30～200(60.2±13.4)d；其中脑梗死21例，脑出血22例；Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，Ⅲ期4例。治疗组43例，男28例，女15例；年龄47～75(63.0±3.2)岁；病程30～205(61.5±12.7)d；其中脑梗死20例，脑出血23例；Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]、《康复医学》[4]中有关脑卒中后肩手综合征的诊断标准确诊。患者有脑卒中病史，经CT、MRI检查确诊，脑卒中后3个月内发病，以患侧上肢的肩胛带和手中的关节疼痛、活动受限、血管运动性改变等为主症，患侧上肢外旋、外展、上抬等活动受限明显，被动活动时可引出剧痛，晚期皮肤和肌肉明显萎缩。

1.3纳入标准①年龄45～75岁，生命体征平稳，经CT、MRI等影像学检查确诊；②包含急性期(Ⅰ期)、营养障碍期(Ⅱ期)、萎缩期(Ⅲ期)；③符合诊断标准；④自愿参与研究，认真阅读签署知情同意书。

1.4排除标准依从性差、耐受性差、精神障碍、心理障碍严重者；短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损者；合并有严重心肺、肝、肾等器质性病变及凝血功能障碍者；有肩周炎等肩部关节其他病变或类风湿病、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病引起的肩痛者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组单纯给予康复训练。①主动运动：患上肢的等张或等长收缩，以及应用健手协助患手及患侧上肢活动：患者在平卧位时把患侧上肢上举，或者用健手握患手上举上肢，来回左右摆动。②被动运动：患者在医师的帮助下进行肩、手、腕、肘关节的被动活动，还可以辅助患者进行双手交叉运动，让患者平卧位，双手交叉，伸肘缓慢上举过头，再缓慢伸肘放回小腹上，在不引起疼痛的情况下可以辅助患者进行肘关节屈伸、肩部外展、屈曲、内旋、外旋等运动，动作务必轻柔，20 min/次，2次/d，连续治疗3周。

1.5.2治疗组在对照组治疗基础上加用针刺、推拿联合治疗。①针刺选穴：阿是穴、肩井、肩髃、肩贞、缺盆、天宗、曲池、外关、合谷。间歇捻针，留针10～15 min，1次/d，连续治疗3周。②推拿：取坐位，术者在患侧手部、上臂、肘部、前臂、肩部自下而上施行揉捏放松，推摩手法5～10遍。再顺肌纤维方向施行理筋，分筋手法，垂直肌纤维施行弹拨手法。用拇指的指面在手部进行摩擦，继之用指尖点按肩井、肩髎、曲池、天宗、合谷、阳谷，每穴约1 min。手法要注意轻柔，用力循序渐进，1次/d，每次约30 min，连续治疗3周。

1.6观察指标用VAS目测比评分法评估治疗前后肩部外展、屈曲、内旋、外旋VAS痛感，根据轻重给予0～10分级评分，评分愈高，痛感愈明显。用Fugl-Meyer法[5]对患者的上肢关节运动功能进行评定。采用美国印第安纳大学医学院Williams等研制的脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)[6]对治疗前后患者的生活质量进行评定，重点评价体能、运动、家庭活动、情绪、语言、性格、自理能力、上肢功能、思维能力、社会活动、视觉和工作能力等12个领域共49个项目，每项根据级别轻重给予1～5分，得分越高，说明生活质量越好。

1.7疗效评定标准参照《脑卒中的康复评定与治疗》中相关标准[7]评定疗效。显效：临床肩部疼痛等症状消失，活动功能无明显受限；有效：临床症状有所缓解或基本消失，活动功能轻度受限；无效：临床症状未见明显好转，患肢肌肉萎缩，功能活动明显受限。

1.8统计学方法数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计数资料采用2检验；计量资料用±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，2=5.460，P=0.038<0.05。

2.22组肩部疼痛VAS评分比较治疗前2组肩痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组肩部外展、屈曲、内旋、外旋VAS疼痛评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且治疗组较对照组下降更显著(P均<0.05)。见表2。

表2　2组肩部疼痛VAS评分比较,分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组肢体运功功能、生活质量评分比较2组治疗前FMA肢体运动功能评分及生活质量评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后治疗组FMA肢体运动功能评分及生活质量评分均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组较对照组上升更明显(P均<0.05)。见表3。

表3　2组肢体运功功能及生活质量评分比较±s,分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

脑卒中后肩手综合征是脑卒中后以肩部疼痛性运动障碍、肢体运动障碍等为主要表现的症候群。其发病机制目前尚未明确，可能与患处解剖学改变、软组织损伤、肌张力异常、神经系统病变等有关[8]，特别是反射性交感神经受损，会产生一系列炎症和自身免疫反应，从而生成异常的细胞因子，与其发病密切相关[9]。目前临床上治疗肩手综合征的西药一般以消炎镇痛、促进水肿消退、缓解神经压迫症状为主[10-11]。康复训练亦是肩手综合征的主要治疗方式之一，其中主动运动能够使肌肉产生刺激，利于收缩，从而促进静脉回流，减轻水肿；被动运动可诱发上肢肌肉活动， 维持肌肉长度，防止挛缩，二者可以改善肩手综合征患者的上肢肌肉血管的舒缩及弹力，缓解疼痛，减轻水肿，但对其基本病机脏腑功能失调缺乏针对性治疗，仍然存在日常生活能力恢复不理想、残障率较高、复发率较高等现象[12-13]。

中医学理论认为，脑卒中后肩手综合征属于 “痿疾”“经筋病”“痹证”等范畴，患者多因中风后损及机体气血、阴阳，加之长期卧床，气血运行不畅，痹阻脉道，不通则痛，由此出现肩、肘、腕等关节疼痛，又因血不利则为水，血瘀水停，继则出现患肢手部肿胀；气血不足，血行不畅，滞而为瘀，筋脉失荣失养，遂屈曲挛缩，出现活动功能受限等症状[14]。因此，脑卒中后肩手综合征为本虚标实之证，气血瘀滞、脉络闭阻是导致本病发生的基本病机[15]。笔者临床所应用针刺联合推拿治之。推拿作为中医外治法，可以通畅经络，强化局部血液循环，松解粘连，理筋解肌，解除痉挛，利于受损关节结构恢复。针灸作为中医外治法之一，在脑梗死后患者功能障碍的康复上具有辨证施针的明显优势，对于脑梗死后偏瘫患者的肢体功能恢复疗效显著[16]。临床上针刺阿是穴是以肩周压痛点为针灸部位，为必取之穴，针刺之重在止痛；肩井为手足少阳、阳维之交会穴，针刺之重在祛风清热，活络消肿；肩髃属于手阳明大肠经，针刺之可疏经通络，理气化痰，主要用于治疗肩臂挛痛、上肢不遂等证；肩贞属手太阳小肠经，针刺之善治肘臂疼痛，上肢不遂；缺盆为足阳明胃经的常用腧穴之一，针刺之重在调气，有清热消肿，调气止痛之功；天宗为手太阳小肠经腧穴，针刺之重在舒筋活络， 理气消肿；曲池穴是手阳明大肠经的常用腧穴之一，其配伍合谷穴、外关穴针刺之功可清热消肿、活血止痛。现代研究也证实，针灸能通过改善大脑血液循环，调控神经递质，促进神经功能恢复，改善局部肌肉的肌张力，提高再生神经的协调性等机制改善患者的肢体功能障碍[17]。

本研究结果显示，治疗组临床疗效显著优于对照组，患者肩痛改善情况优于对照组，其肩部外展、屈曲、内旋、外旋VAS疼痛评分明显低于对照组患者，FMA肢体运动功能评分及生活质量评分均较对照组显著升高。可见，针刺、推拿联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征疗效确切，利于有效缓解肩部疼痛，提高肢体运动功能及生活质量，凸显出中西医结合外治法治疗脑卒中后并发症的优势与特色，值得临床推广运用。

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2016-02-25