醒脑开窍针法不同应用时机对急性脑梗死患者认知功能障碍的影响

文　奎，朱和材，袁　浩，闫　洁

(1. 四川省巴中市中医院，四川 巴中 656000；2. 陕西省西安市北方医院，陕西 西安 710043)



醒脑开窍针法不同应用时机对急性脑梗死患者认知功能障碍的影响

文奎1，朱和材1，袁浩1，闫洁2

(1. 四川省巴中市中医院，四川 巴中 656000；2. 陕西省西安市北方医院，陕西 西安 710043)

目的探讨醒脑开窍针法不同应用时机治疗急性脑梗死的疗效。方法选择急性脑梗死患者66例为研究对象，按照随机自愿原则分为A组、B组、C组。3组均接受相同的常规治疗，A组在发病24 h内给予醒脑开窍针法，B组在发病7 d时开始醒脑开窍针刺治疗，C组在发病14 d时开始醒脑开窍针刺治疗。经连续治疗4个疗程后，统计3组临床疗效，观察治疗前后神经功能、认知功能、日常活动能力以及残障程度改善情况，检测血清炎性细胞因子变化情况。结果A组治疗后总有效率显著高于B组和C组(P均<0.05)；治疗后，3组NIHSS评分、OHS评分均显著降低(P均<0.05)，MMSE评分、BI评分均显著升高(P均<0.05)，A组NIHSS评分、OHS评分均显著低于B、C组(P均<0.05)，而MMSE评分、BI评分均显著高于B、C组(P均<0.05)，B组和C组各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组血清TNF-α、IL-6及CRP水平均显著降低(P均<0.05)，且A组均显著低于B、C组(P均<0.05)，B组和C组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论醒脑开窍针法最佳介入时机为急性脑梗死病发7 d内，能够有效改善患者神经缺损和病灶炎性病理生理状况，促进认知功能的恢复。

急性脑梗死；醒脑开窍针法；介入时机；炎症反应；认知功能障碍

急性脑梗死是由多种原因所致脑部血液循环障碍，引起脑组织缺氧缺血性坏死，最终导致局部脑组织出现不可逆的脑损害[1]。该病具有较高的残死率和复发率，给患者及其家属带来沉重的经济压力和精神负担[2]。目前，西医主要采用抗凝、溶栓、稀释血液、改善脑细胞代谢等治疗方法，虽能暂缓患者的不适症状，但远期疗效不甚理想。中医认为本病归属为“中风”范畴，病因病机为本虚标实，其发病在气血两虚的基础上兼有风、火、痰、瘀之实。针灸治疗该病可显著改善患者的认知功能、运动功能及日常生活能力[3]，但针刺治疗介入的最佳时机尚无统一定论。笔者通过观察醒脑开窍针法不同应用时机对急性脑梗死患者治疗效果的影响，以期为临床针灸治疗时机的选择提供参考，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择我院2015年1月—2016年1月收治的 66例急性脑梗死患者为研究对象，西医诊断参照《中国脑血管病防治指南2007版》[4]中的标准；中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的有关脑梗死的诊断标准，主症：偏瘫、意识昏蒙、不语或舌謇语涩、口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、目偏不瞬、饮水发呛、共济失调。患者年龄40～70岁，病程均在24 h之内，病情稳定，均经脑CT或MRI证实，治疗方案取得患者的知情同意，取得医学伦理委员会的批准。排除由脑肿瘤、脑炎、脑外伤等疾病引起的脑梗死者，伴有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者，短暂性脑出血及进展性脑梗死者，椎基底动脉系统脑梗死以及重度脑水肿昏迷者，伴有精神疾病以及依从性较差不能配合治疗者。按照患者就诊顺序编号查随机数字表分为3组：A组22例，男12例，女10例；年龄40～68(52.3±6.3)岁。B组22例，男13例，女9例；年龄41～70(51.8±6.2)岁。C组22例，男10例，女12例；年龄42～69(52.8±6.5)岁。3组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法3组均给予常规药物治疗：巴曲酶(北京托毕西药业有限公司，国药准字H20030295，规格：0.5 mL∶5 BU)5 BU静脉注射，隔日1次，连用3次；奥扎格雷钠(丹东医创药业有限责任公司，国药准字H10970307，规格：20 mg/支)80 mg静滴，每日2次，连用2周；舒血宁(石药银湖制药有限公司，国药准字Z14021945，规格5 mL/支)20 mL静滴，每日1次，连用4周；甘露醇(国药准字H32025228，规格250 mL∶50 mg)250 mL静滴，每日1次，连用1周。在此基础上，A组在发病24 h内给予醒脑开窍针法治疗：以内关(双侧)、三阴交(患侧)以及人中为主穴，以患侧尺泽、极泉、委中为配穴，采用捻转提插结合泻法针刺内关，施手法1 min；采用重雀啄手法针刺人中，以眼球湿润或流泪为度；采用提插补法针刺三阴交，以患侧上肢抽动3次为度；采用提插泻法针刺尺泽，以患者手指抽动3次为度； 采用提插泻法针刺委中，以患侧下肢抽动3次为度；每日1次，连续治疗6 d为1个疗程，疗程之间间隔1 d，连续治疗4个疗程。B组在发病7 d时开始醒脑开窍针刺治疗，方法同A组；C组在发病14 d时开始醒脑开窍针刺治疗，方法同A组。

1.3观察指标①中医证候疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]评估疗效。痊愈：治疗后中医临床症状、体征消失或基本消失，神经功能缺损评分降低90%以上，生活基本独立；显效：治疗后中医临床症状、体征得到明显改善，神经功能缺损评分降低46%～90%，能扶杖行动，或基本生活自理；好转：治疗后中医临床症状、体征有所好转，神经功能缺损评分降低18%～45%，生活未能完全自理；无效：治疗后中医临床症状、体征未得到明显改善，甚至加剧，神经功能缺损评分降低不足17%。评分减少百分比(减分率)=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。 ②神经功能：采用神经功能缺损评分量表(NIHSS)评估患者治疗前后神经功能，满分为45分，最低0分，分数越高表示神经功能损伤越严重。③认知功能：采用简易智能量表(MMSE)评估患者治疗前后认知功能，满分30分，>27～30分为认知功能正常，>21～27分为轻度障碍，>10～21分为中度障碍，0～10分为重度障碍。④日常生活能力：采用Barthel指数(BI)计分，满分100分，以100分为恢复基本日常生活功能，无需他人帮助，0分为功能很差，无独立能力，全部日常生活皆需帮助。⑤残障情况：根据牛津残障评分(OHS)评价治疗前后患者的残障程度，以0分为完全无症状，6分为死亡，得分越高提示残障程度越严重。⑥炎性细胞因子水平：分别在治疗前后采集患者外周清晨空腹静脉血5 mL，分离出血清，采用ELISA法检测血清TNF-α、IL-6水平，采用免疫散射比浊法测量CRP水平。

2　结　　果

2.1综合疗效治疗后，A组总有效率明显高于B、C组(P均<0.05)。见表1。

表1　3组治疗后综合疗效比较　例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

2.2神经功能和认知功能治疗后，3组NIHSS评分均显著降低(P均<0.05)，而 MMSE评分均显著升高(P均<0.05)；A组NIHSS评分均显著低于B、C组(P均<0.05)，MMSE评分均显著高于B、C组(P均<0.05)，B组和C组各评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3日常生活能力和残障情况治疗后，3组BI评分均显著升高(P均<0.05)，而OHS评分均显著降低(P均<0.05)；A组BI评分均显著高于B、C组(P均<0.05)，OHS评分均显著低于B、C组(P均<0.05)，B组和C组各评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.4血清炎性因子水平治疗后，3组血清TNF-α、IL-6及CRP水平均显著降低(P均<0.05)；A组血清TNF-α、IL-6及CRP水平均显著低于B、C组(P均<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表2　3组治疗前后NIHSS评分和MMSE评分比较，分)

表3　3组治疗前后BI评分和OHS评分比较±s，分)

表4　3组治疗前后血清炎性细胞因子水平比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3　讨　　论

急性脑梗死又称急性缺血性卒中，指因脑循环障碍所致的脑组织缺氧缺血性坏死或软化，导致患者出现眩晕、吞咽困难、共济失调、呕吐、复视、失语、中枢性舌瘫等神经功能缺损症状和体征。随着我国老龄化社会进程的加剧，急性脑梗死的临床发病率逐年升高，相关统计表明，我国每年因脑梗死所致的病残、死亡人数已超过500万，且治疗后存活患者50%～70%存在不同程度的残疾[7-8]。现代临床研究发现，动脉粥样硬化是急性脑梗死的基础病变，而在动脉粥样硬化的整个病变过程和急性脑梗死发病时血管壁病理性改变均涉及炎症过程的级联反应[9]；此外，继发的炎症反应能够损伤脑组织[10]。在急性脑梗死的病变过程中，TNF-α、IL-6和CRP三者能够相互促进，共同影响本病的发生发展。TNF-α和 IL-6是一类具有效应功能和免疫调节功能的多肽类细胞因子，在急性脑梗死早期的炎症反应以及再灌注损伤中起着重要的作用，其血清动态变化既可反映机体对急性脑梗死的应激反应程度，又可反映脑梗死急性期患者机体免疫系统的状态[11]。CRP能够通过炎症系统、凝血纤溶系统以及补体系统等多种途径参与机体炎性免疫反应以及组织损伤，能够促进血栓的发生和发展[12]。

目前，西医治疗急性脑梗死主要包括调整血压、脱水降颅压、抗凝治疗、溶栓治疗、脑活化剂以及外科手术治疗，但普遍存在药物毒副作用及价格昂贵等问题，导致治疗依从性较低，一定程度上限制了其应用范围。相比之下，中医治疗中风类疾病有着悠久的历史和丰富的治疗经验，其简便廉价，不良反应较少，安全可靠，在治疗疾病的同时，通过调节患者身体阴阳平衡和脏腑功能，改善患者整体功能，促进疾病的预后转归，得到了临床和患者的普遍认可。

中医认为脑为“元神之府”“神明之体”， 与神关系密切。本病在气血两虚的基础上，由风、火、痰、气、虚、瘀等诱因致使脏腑气血逆乱，阴阳失调，直冲犯脑，“窍闭神匿，神不导气”，终至脑脉痹阻或血溢脉外而发病。故临床应以醒脑开窍、补肝固肾为主，辅以舒经通络，以正中病所，直达要害。本研究选择人中、三阴交(患侧)、内关(双侧)为主穴，其中人中属督脉，为临床常用的急救昏厥之要穴，起于胞中，上行入络于脑，其与脑髓、神气活性密切相关，针刺本穴具有开窍醒脑、通调督脉之功效，能够促进大脑侧支循环的建立，改善脑部血液循环障碍，具有保护脑循环的作用[13]；内关与三焦经形通，为手厥阴心包经之络穴，具有开窍通络、定悸安心之功效，针刺内关穴能够促进缺血区神经元重塑，具有抑制神经元凋亡，提高脑部供氧供血，改善脑水肿，减小病灶的作用[14]；三阴交为足厥阴、少阴、足太阴交会之穴，而中风与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，针刺三阴交具有调理气血、安神定志、生髓益脑之功效。此外，以患侧尺泽、委中、极泉为配穴，可发挥其舒经通络之功。在针刺治疗中，主穴配合辅穴，补泻兼施，标本兼顾，共奏醒脑开窍、安神通络之功。

近年来，早期针灸介入治疗急性脑梗死的疗效已得到临床的普遍认可，其优势更多地体现在对急性期患者认知功能的恢复以及肢体功能的恢复，但关于针灸介入治疗的具体时机目前尚无统一定论。本研究结果显示，A组治疗后总有效率显著高于B、C组，且神经功能、认知功能、日常活动能力以及残障程度各项评分均显著优于B、C组，血清TNF-α、IL-6及CRP水平均显著低于B、C组，而B、C组各指标比较差异均无统计学意义，提示醒脑开窍针法的最佳介入时机应为发病7 d以内。这可能是由于在此时间内因血栓或栓塞刚刚形成，病灶虽然已出现缺氧缺血状态，但由于病灶相对较小，此时介入针刺治疗能够有效提高脑部血流量，促进侧支循环建立，改善脑部缺氧缺血状态，提高缺血后神经元的代偿和修复功能，从而降低病灶，促进大脑皮质功能区可诉性重组，促进病灶区域神经功能最大限度的恢复。

综上所述，在急性脑梗死病发7 d内，在患者生命体征稳定后，越早介入醒脑开窍针刺治疗，越有利于患者认知和运动功能的恢复，对提高临床疗效和降低病残率具有重要的临床价值。但由于本次研究相对缺乏多中心、大样本的随机对照临床试验，仍需进一步深入探讨针刺治疗急性脑梗死的最佳介入时机和优选方案，为临床治疗急性脑梗死提供更为可靠的治疗模式。

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Effect of Xingnao Kaiqiao acupuncture at different application timing on cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction

WEN Kui1, ZHU Hecai1, YUAN Hao1，YAN Jie2

(1.Bazhong Hospital of Traditional Chines Medicine, Bazhong 656000, Sichuan, China; 2.North Hospital of Xi’an, Xi’an 710043, Shaanxi, China)

Objective It is to explore the clinical effect of Xingnao Kaiqiao?acupuncture at different application timing on acute cerebral infarction. Methods According to the principle of voluntary random, 66 cases of patients with acute cerebral infarction were divided into group A, group B and group C. The three groups were given the same routine clinical therapy, and group A, group B and group C were treated with Xingnao Kaiqiao acupuncture respectively within 24 hours, in 7 days and in 14 days after disease attack. After four consecutive treatment period, curative effects were compared, the changes of nerve function, cognitive function, daily activity ability and degree of disability and the serum levels of inflammatory cytokines before and after treatment were observed. Results The total effective rate of group A was significantly higher than that of group B and group C (P<0.05); After treatment, the NIHSS scores and OHS scores of the three group were significantly reduced (P<0.05), and the MMSE scores and BI scores were increased(P<0.05); the NIHSS scores and OHS scores were significantly lower while MMSE scores and BI scores were higher in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the scores between group B and group C. After treatment, the levels of serum TNF-α, IL-6 and CRP in the three group were significantly reduced (P<0.05), and the decrease was more significant in group A than those in group B and group C(P<0.05). There was no significant difference in the levels between group B and group C. Conclusion The optimal timing of application for Xingnao Kaiqiao acupuncture in the treatment for acute cerebral infarction is within 7 d, which can effectively improve nerve defect and inflammatory pathological physiology, promote the recovery of cognitive function.

acute cerebral infarction; Xingnao Kaiqiao acupuncture; application timing; inflammatory response; cognitive dysfunction

文奎，男，主治医师，研究方向为神经外科。

闫洁，E-mail：15829788611@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.008

R743.3

A

1008-8849(2016)26-2875-04

2016-04-30