妇科腹腔镜手术患者动脉压变异度与容量变化的相关性

周　娜

(石家庄市第六医院 石家庄市妇幼保健院, 河北 石家庄, 050000)



妇科腹腔镜手术患者动脉压变异度与容量变化的相关性

周娜

(石家庄市第六医院 石家庄市妇幼保健院, 河北 石家庄, 050000)

脉搏压变异度; 妇科恶性肿瘤切除术; 容量管理

妇科恶性肿瘤腹腔镜下根治性切除术是目前临床广泛开展的一类微创性手术技术，其具有创伤小、恢复快、并发症低和手术愈合美观的特点。但该类手术患者需要保持较长时间的头低体位和CO2气腹压力，对循环系统的影响极为明显。动脉压变异度(PPV)是最新的一种微创、动态功能性血流动力学指标，研究[1]显示其能够较好地反映血容量的变化。本研究探讨腹腔镜下肿瘤根治切除术患者术中PPV与容量变化的相关性，报告如下。

1　资料与方法

本研究经过医院伦理委员会的审核并批准，所有研究对象均签署知情同意书。择期行腹腔镜下宫颈癌根治性切除术患者30例, ASAⅡ级，年龄40～55岁，体质量指数20～24 kg/m2。排查患者呼吸系统、心血管系统以及自主神经系统的疾病。

患者入室后吸氧并监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，局麻下行左侧桡动脉置管，连接多功能生命体征监测仪(Ultraview1050, 美国太空实验室医疗集团)监测有创动脉压与PPV。静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg, 丙泊酚1.5～2 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行快速麻醉诱导，气管插管后行机械通气。设定潮气量8 mL/kg, 通气频率12次/min, 吸呼比1∶1.5。靶控输注异丙酚3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL维持麻醉，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。患者入室后以10 mL/kg静脉输入乳酸林格氏液行预扩容，在气腹建立头低位血流动力学稳定后，连续监测3次PPV取均数记为基础值，之后的10、20、30 min各静脉输入6%羟乙基淀粉(130/0.4)5 mL/kg。记录患者输注前即刻(T1)及3次输液后(T2、T3、T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心输出量(CO)、心指数(CI)和每博量(SVI)和PVV。试验中若血压(BP)、心率(HR)波动大于30%，视为发生血流动力学不良事件，给予对症处理并停止试验。

2　结　果

2.1不同时刻患者MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比较

随着胶体输注剂量的增加，PVV显著高于上一次时间点的数据，而MAP、HR、CO、CI均在T4时间点与T1时间点有显著差异(P<0.05), SVI并未随着胶体输注量的增加而发生显著改变。见表1。

表1　不同时刻患者MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比较

与T1相比, *P<0.05; 与T2相比, #P<0.05; 与T3相比, △P<0.05。

2.2MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV与胶体输注剂量的相关性

PPV与胶体液输注剂量间的相关系数为r总=0.78±0.11(P=0.04), 高于MAP和CI。其他指标与胶体输注量无显著的相关性。见表2。

2.3PVV的ROC曲线分析

以△CI≥15%(T1和T4相比)为标准，容量负荷后有反应组20例，无反应组10例。ROC曲线分析结果表明, PVV监测血容量变化的阈值为11.3时，灵敏度为72%，特异性为59%，曲线下面积为0.628。

表2　MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV与 胶体输注剂量的相关性

3　讨　论

PPV是目前临床最新的一种微创性、动态功能性血流动力学指标，不需要新的或者特制的压力传感器，仅通过外周动脉穿刺监测动脉血压，经过生命体征监护仪内置程序即可获得。PPV的原理是机械通气患者因呼吸周期中周期性的胸内压变化对回心血量和心脏射血量产生影响，导致SV的周期性变化，从而脉压也随呼吸周期发生周期性波动[3-5]。将一定呼吸周期内的脉压最大值与最小值之间的变化幅度数值化，通过相应的微积分公式对动脉压波形的进一步分析，即算出动脉压变异度。PPV反映的是血容量状态与心功能之间的关系。PPV的计算公式为PPV=100×2[(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)], 一般计算3个连续的呼吸周期。相关研究[2]显示, PPV可以很好地动态监测循环状态，使机体有效循环血量和心脏做功处于最佳的平衡状态。但是，PPV易受潮气量、胸内压、心脏节律等的影响。所以，CO2气腹与头低体位均可能影响PPV的准确性与灵敏性。妇科腹腔镜下宫颈癌根治术，手术时间一般为4～6 h，术中患者基本持续处于头低体位，回心血量的增加、腹内压上升对胸内压的影响，使左室输出量必然受到一定的影响，在此状态下重新评估PPV的准确性与灵敏性，对临床具有重要的指导意义。

本研究选取腹腔镜宫颈癌根治术患者，由同一组手术医师进行手术，保证了数据的稳定性；患者均为全凭静脉麻醉，采用同一种麻醉管理方法与麻醉水平，避免了不同麻醉对数据的影响；使用6%羟乙基淀粉(130/0.4)进行扩容，该胶体液扩容平台期3～4 h, 在试验阶段既提供了可靠地扩容效果，又避免了水电解质转移交换对研究的影响。液体输注依据超容量血液稀释的补液速度与液体剂量，在保证容量阶梯性变化的同时，避免了有效循环血量过负荷的风险，有助于改善患者微循环、保护脏器功能、减少术中失血等[6-7]。

统计学一般认为r>0.7即为变量之间具有高度相关性。本研究结果显示, PPV和血容量变化的相关系数为0.78±0.11, 表明在气腹头低位状态下, PPV依然能够很好地反映血容量的变化。腹腔镜手术，一般认为CO2气腹压力≤12 mmHg条件下，在为术者提供良好的手术空间时，不会对回心血量产生明显影响。这是目前临床常规采用的气腹压。所以，在气腹建立之后, PPV监测数值并未受到明显影响。体位变化后，回心血量有所增加，对术前禁食水和麻醉扩血管效应有所缓解，所以T1的PPV并不太高。机体有很强的代偿能力，在液体补充到10 mL/kg(T3)之后，PPV与基础值才具有差异。ROC曲线分析结果表明, PVV监测血容量变化的阈值为11.3时，灵敏度为72%，特异性为59%，曲线下面积为0.628，也表明PPV具有足够的特异性和灵敏度。

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[4]于布为, 顾敏杰, 薛庆生. 急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2003, 19(1): 23-26.

[5]彭云水, 褚海辰, 贾慧群, 等. 术前急性高容量血液稀释对肿瘤病人围术期T淋巴细胞免疫功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2000, 20(9): 529-531.

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2016-03-24

R 737.33

A

1672-2353(2016)17-197-02

10.7619/jcmp.201617076