确立以“病因学治疗”为核心的难愈创面治疗原则

倪鹏文，谢　挺



·讲座·

确立以“病因学治疗”为核心的难愈创面治疗原则

倪鹏文，谢挺

慢性难愈创面疾病正在成为一个重大的挑战。我国在该领域已经取得了长足的进步，但还需要树立正确的创面诊疗思路。通过分析有关国际共识和临床案例，可以看到，除了各种先进技术的应用，基于“病因学”的治疗原则才是临床工作的核心。针对慢性难愈创面的诊疗以及未来的发展，不仅需要多学科、专业化的先进手段，更重要的是确立以“病因学治疗”为核心的科学理念。

难愈创面； 慢性； 病因

中国经过30年的迅猛发展，不仅取得了经济上的巨大成绩，还成就了一个快速进入“慢性创面时代”的“奇迹”。相关研究表明，自1998～2008年，我国住院创面患者中，糖尿病足等慢性创面疾病迅速取代创伤，成为现阶段慢性创面的病因学主体，并且随着糖尿病等全身疾病的持续高发和人口老龄化的不断加剧，这一趋势仍将继续下去[1-4]。如何应对创面疾病已经成为一个重大的课题。

在中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会等专业学会的不懈推动下，依据“研究先行、需求驱动、依托后发优势、建立专业学科”的战略，稳妥而迅速地建立起中国的创面修复学科布局。近10余年，中国科学家不仅在干细胞、生长因子、组织工程等领域取得了一批基础研究和转化应用成果，确立了多学科、专业化、特色模式的临床学科建设思路，在全国范围内建立了创面修复学科网络，形成了一批兼具研究思维和临床技能的人才团队，学会还以各种形式促进政府的相关政策制定和调整。同时，通过与国际同行的活跃交流与合作，积极引进国际上创面诊疗的先进思路和方法。这些措施，极大地改善了中国创面疾病患者的就医条件，取得了显著的临床效果。目前中国组织修复学会推动建立的创面修复学科网络已有67个创面治疗专科或伤口治疗中心，发展了规范化的培训和教育体系，初步建立了中国创面诊疗指南及其它规范。

但必须清醒地认识到，现在是一个特别的时期。一方面，通过引进和借鉴国外先进技术，充分发挥了后发优势，形成了多种创面诊疗手段，建立了若干难愈合创面的诊疗路径，使得我国目前临床采用的技术、涉及创面评估、清创、组织再生、创面覆盖等内容，基本与国际最新进展同步。另一方面，正确的创面诊疗思路尚未在全行业得到巩固，为数不少的从业人员在制订创面治疗方案时，更倾向于以自身熟悉的技能实施创面治疗。整形外科背景的医生易忽视创面难愈的成因，仅考虑以各种皮瓣修复创面；内科背景的医生则重视全身用药，容易忽视重要的创面外科处理原则；而目前一些比较流行的创面治疗培训课程中，创面评估的重点常常局限在创面本身的描述，而对于创面难愈的病因学评估较为弱化。这些倾向无疑会降低难愈创面治疗的效率，加大创面治疗的成本，延长患者的痛苦，并有可能导致一些不良后果。

1　从国际共识看科学的创面治疗原则

可以通过若干获得国际共识的慢性创面诊疗原则得到一些提示。目前难愈创面类型中，糖尿病足、压疮、下肢静脉性溃疡在发生率上名列前茅。对于这几类创面疾病，从国际公认的临床路径以及相关国际指南的内容中，可以清晰地看到“病因学治疗”的科学思路，即针对创面难愈的成因制订和实施治疗方案。

糖尿病足依据病因学可分为3类，即血管病变、神经病变和血管神经混合性病变导致的足溃疡。在血管病变类型中，糖尿病合并大血管或微血管病变导致局部供血不足是足部溃疡的成因。因此在诊疗路径上，首先通过体检及辅助检查明确血管病变的类型，相应的治疗方案中，首先重建大血管通路以及微循环功能，同时创面以姑息治疗为主；待这一阶段治疗结束后，通过评估确认局部恢复了基本血液供应，第二步再实施积极的创面外科处理。糖尿病神经病变可导致局部运动和感觉神经障碍，患者因痛觉减低或缺如导致对足部保护性反射的丧失，长期后果是足畸形和局部压力性溃疡。因此治疗上以减压为核心，治疗方案的重点是利用减压器具和去除胼胝，必要时施行足踝外科以纠正畸形。混合性病变则须兼顾两者[5]。在糖尿病足溃疡诊疗路径中，相关诊疗方案均着重体现对血供缺乏、局部过度受压两个核心病因学的应答。

压疮是老龄化人口中最常见的创面疾病。压疮发生的相关因素很多，但核心的病因学只有一个，即：局部受到过长时间、过大压力是导致压疮发生的根本原因。因此，在所有压疮治疗方案中，减压永远是排在第一位的，没有有效减压的压疮治疗方案都是无效方案[6]。

下肢静脉性皮肤溃疡占据了下肢皮肤溃疡的50%以上。下肢静脉病变导致皮肤溃疡的机制被认为是静脉高压。因此，在排除了下肢动脉病变的情况下，下肢静脉性皮肤溃疡的治疗方案首选压力治疗、抬高患肢等降低静脉高压。在有效降低静脉高压的前提下，其它创面治疗方案才能显效[7]。

可见，这些常见的慢性创面诊疗思路突出体现了围绕创面难愈病因学的特征，所有的治疗方案都建立在解除或减轻病因学的基础上。也正因为此，基于病因学的治疗原则才能在临床实践中体现出它的有效性，才可能获得切实的循证依据而成为规范化的诊疗原则。

2　忽视或重视“病因学”治疗原则可导致不同的临床结局

通过一些长病程的临床案例可以看到重视或忽视创面难愈病因学的不同结局。抗战胜利70周年前夕，笔者收治了一批疑似日军生化武器受害者。他们共同的特点是：长病程的下肢溃疡(大多数超过70年)，多方治疗无效，多合并下肢血管病变，创面基底普遍纤维化明显，并伴有部分钙化。早期部分患者接受过局部非手术治疗，包括一些辅助治疗方案和功能性敷料，但均未治愈。通过对患者既往治疗经过的分析笔者发现，在之前的治疗中，这些患者未经过规范的评估，而规范的评估核心就是评估创面难愈的病因学。这些患者中，主要的病因学为创面基底纤维化及钙化，少数为下肢动脉供血不足。因此，一般性地采用功能性敷料或其它创面辅助治疗方案不仅不会产生显著的促愈效果，反而拖延了创面病程，增加了创面治疗的难度。因此在笔者的治疗方案中，针对性地采取了去除纤维化组织、培育新生基质以及改善大动脉供血的首选治疗方案，待创面准备完成后，通过简单的自体皮肤移植，成功地在短时间内修复了这些经久不愈的下肢溃疡。

从这些病例可以看到，无论是去除纤维化组织的清创，还是自体皮肤移植，都是外科治疗的常用手术，而在合适的阶段采用合适的治疗方案，才是创面治疗成功与否的关键。可见，大多数的慢性难愈合创面，所谓“难”并不在于治疗方法本身，而在于是否采取了针对创面难愈病因学的治疗方案。

3　以病因学为核心的科学思维逻辑对创面疾病研究及临床的意义

陆树良教授团队在糖尿病创面难愈机制领域做了出色的工作。目前已知，糖尿病的长期高血糖和代谢异常可导致糖尿病患者皮肤的异常改变，即皮肤“微环境污染”，而血管神经病变则是“微环境污染”的病理结局。从这个意义上讲，血管神经病变固然是创面难愈的病因，但“微环境污染”则是更上游的起始事件，因而是更大的病因学。因此，针对“微环境污染”所采取的干预方案，不仅能够发挥高效的治疗作用，而且对于减少创面复发具有更积极的作用[8]。目前有关这一领域的研究已经取得了一定的进展。相关基础及临床研究的数据显示，糖尿病皮肤组织中的糖化产物蓄积可通过下游途径，特别是氧化应激通路，发挥对组织细胞损害效应[9]；而一种无创性皮肤自发荧光检测(skin autofluorescence,SAF)的手段可用于皮肤组织糖化蛋白蓄积水平的检测[10]；SAF值是糖尿病微血管并发症和大血管并发症出现的独立相关因素[11-12]。这些研究提示，SAF检测可作为筛查糖尿病慢性血管并发症的简单、快速、无创手段。而针对糖化蛋白效应通路的干预手段就成为目前有价值的研究方向。

病因学原则对于其它难愈创面的相关研究同样具有重要意义。外科术后的感染性窦道是一种常见的难愈创面类型。以前常用的方法是通过窦道冲洗、引流促使其自行愈合，或采用窦道整体切除来消除创面。从病因学原则的角度而言，这两种方案均有待商榷。首先，感染性窦道发生的病因不在于窦道本身，多在于窦道顶端感染灶的存在。因此，在缺乏详尽评估的条件下，单纯的窦道冲洗和引流是一种近似“盲目”的处理方案，简单的窦道切除则忽视了导致窦道发生的原始病因，从而易导致新的窦道产生。其可能的结果是，简单的感染灶和窦道形态可通过此方案获得治愈，但复杂的感染窦道条件下，这两种治疗方案不仅不能治愈创面，还可能延误及加重患者的病情。在一个肝叶切除术后窦道的病例中，经历长时间的窦道冲洗引流及反复窦道切除，患者最终形成顽固性窦道并伴有间断高热。针对这个病例，笔者首先进行了详尽的创面评估。窦道造影提示该窦道通过细小通道连接另一处腹膜后窦腔，内镜检查证实了这一通道存在(图1)。结合病史，可清晰判断患者窦道来源于手术区域感染，当细小通道通畅时，患者全身情况稳定；当该通道闭塞后，炎性分泌物积聚，引发全身高热；随着腔内压力增高，通道重新开放，分泌物得到引流，高热即消退。而窦道冲洗可能导致腹膜后窦腔的逆行感染。诊断明确后，笔者建议终止原治疗方案，尽快由普外科手术开放腹膜后感染灶，以消除窦道病因。

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通过总结国内外有关创面诊疗的共识，分析临床诊疗及研究案例，不难得到以下结论：在难愈创面治疗中，与所谓先进技术和先进材料相比，医护人员的科学思维逻辑更为重要。在评估复杂的难愈合创面时，除了创面形成的原因，更重要的是尽可能清晰地评估创面难愈的成因，并围绕这一病因学制订和实施治疗方案。在我国创面修复学科内涵建设中，这一原则应得到强化。

[1] Fu X,Sheng Z,Cherry GW,et al.Epidemiological study of chronic dermal ulcers in China[J].Wound Repair Regen,1998,6(1):21-27.

[2] Jiang Y,Huang S,Fu X,et al.Epidemiology of chronic cutaneous wound in China[J].Wound Repair Regen,2011,19(2):181-188.

[3] Yang W,Lu J,Weng J,et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[4] 全国老龄工作委员会办公室．中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[EB/OL].http: //finanee.sina.com.cn/g/20060224/16202371 191.Shtml.

[5] 国际糖尿病足工作组.许樟荣,译.糖尿病足国际临床指南[M]. 北京:人民军医出版社,2004.

[6] National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).Support Surface Initiative. NPUAP, Support surface standards initiative-terms and definitions.Available: https://www.upuap.org.accessed June,2006.

[7] O’Donnell TF Jr,Passman MA,Marston WA,et al.Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J].J Vasc Surg,2014,60(2S):3S-59S.

[8] 陆树良,谢挺,牛轶雯.创面难愈机制研究——糖尿病皮肤的“微环境污染”[J].中华烧伤杂志,2008,24(1):3-5.

[9] Goh SY,Cooper ME.The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(4):1143-1152.

[10] Noordzij MJ,Lefrandt JD,Graaff R,et al.Skin autofluorescence and glycemic variability[J].Diabetes Technol Ther,2010,12(7):581- 585.

[11] Liu C,Xu L,Gao H,et al.The association between skin autofluorescence and vascular complications in Chinese patients with diabetic foot ulcer: an observational study done in Shanghai[J].Int J Low Extrem Wounds，2015,14(1):28-36.

[12] 金新东,胡行,韩春茂.自体荧光技术在糖尿病患者并发足溃疡风险评价中的应用[J].浙江医学,2012,34(11):957-958.

(本文编辑： 黄利萍)

Establishment of the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed"

NIPeng-wen,XIETing

(Department of Wound Healing,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China)

Chronic refractory wounds continue to be a clinical challenge. In China,the correct philosophy should be established even a great progress has been made. Concerning the international consensus and clinical cases involved,it could be known that,treating refractory wounds based on the knowledge of the core factors leading to wounds chronicity is potentially important,rather than the usage of cutting-edge technology. For the diagnostic and therapeutic issues in the future,besides interdisciplinary and specialization,it would be more potential to establish the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed".

refractory wound; chronic; cause of disease

1009-4237(2016)06-0383-03

200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院创面修复科

谢挺，E-mail:doctortingxie@139.com

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.020

2015-11-30；

2015-12-24)