23例股骨颈骨折内固定治疗失败患者的再手术体会

杨　凯，彭　昊，廉　凯，张　良，方洪松



·论著·

23例股骨颈骨折内固定治疗失败患者的再手术体会

杨凯，彭昊，廉凯，张良，方洪松

目的探讨股骨颈骨折内固定后失败的原因及其再手术的方式和疗效。方法笔者收集武汉大学人民医院及湖北襄阳市中心医院2007年3月～2015年5月行空心加压螺钉内固定后失败的23例患者进行原因分析，其中男性9例，女性14例；年龄41～67岁，平均(52.6±8.9)岁。根据不同情况选用人工全髋关节置换术、空心螺钉再固定、内固定联合股方肌骨瓣移植、股骨近端空心钉锁定板内固定进行再治疗；比较不同处理方式的临床疗效。结果所有患者均恢复良好，其中3例行空心钉内固定、2例行内固定联合股方肌骨瓣治疗，1例行股骨近端空心钉锁定板固定，此6例均获临床愈合；17例改行人工髋关节置换术的患者随访期限内未出现不良并发症。结论内固定治疗后失败的原因较多，正确的术中和术后处理能够减少失败的发生。根据患者的具体情况，选择不同的再治疗方式，可获得满意的临床疗效。

股骨颈骨折； 加压螺钉； 再手术； 髋关节置换

股骨颈骨折的发生率约占髋部骨折的54%[1]， 目前治疗的手术方式主要为人工髋关节置换术和空心加压螺钉内固定术，其中人工关节置换术主要适用于老年患者，而对于青壮年患者则多选用空心加压螺钉内固定治疗，但空心钉在临床应用时由于各种原因存在一定的失败率[2]。如何对内固定失败患者行再手术治疗是目前临床上关注的焦点问题之一。目前对于内固定失败大多选择行人工关节置换术，也有再次内固定，以及联合骨瓣移植等方法[3]。笔者本次回顾性分析23例病例中，17例行人工全髋骨节置换术，3例再次行空心钉内固定，2例行空心钉固定联合股方肌骨瓣移植治疗，1例行空心钉自锁定板联合骨瓣再固定。23例均取得较好的临床疗效，报告如下。

临床资料

1一般资料

本次研究选取武汉大学人民医院及湖北襄阳市中心医院2007年3月～2015年5月行空心加压螺钉内固定后失败的23例股骨颈骨折患者，男性9例，女性14例；年龄41～67岁，平均(52.6±8.9)岁。所有患者均前期行空心加压螺钉内固定治疗，均为创伤性闭合骨折已排除病理性骨折，均无严重的精神和智力障碍，能够配合治疗和调查，均获得患者知情同意。如果伴随严重的心、肝、肾等器官疾病则排除。其中22例按照再手术方法的不同分为人工髋关节置换组、再次内固定组、内固定联合骨瓣移植组三组，1例采用股骨近端空心钉锁定钢板患者因随访时间短未纳入分组。

2手术方法

人工髋关节置换：术前根据髋部X线片做模板测量，预估适合的非骨水泥型假体型号。取健侧卧位，椎管内麻醉后按原切口取出螺钉；选择股骨后外侧入路进入，注意坐骨神经保护，显露股骨颈粗隆间线。取出股骨头，股骨颈截骨水平应与术前模板测量确定的小粗隆顶点至截骨平面的距离相符。显露髋臼骨性边缘，用髋臼锉按从小到大顺序磨削臼窝软骨面至出现均匀点状渗血，注意髋臼锉方向与髋臼开口方向保持一致。利用定位器确定髋臼假体植入方向，坐实臼窝后用2～3枚松质骨螺钉固定，安装内衬。沿股骨纵轴扩髓，务必避免髋内翻的后果，必要时去除大粗隆内侧部分松质骨；髓腔锉保持前倾角扩至合适位置安装头颈试模确定合适的颈长。取出锉安装股骨柄假体并球头，复位髋关节。检查髋关节活动度是否满意，清理术区，修复关节囊，放置引流。空心加压螺钉的再手术[4]：按原手术切口适度延长切开，取出原螺钉；重新选择螺钉的植入位置：第1枚螺钉在大转子下方约3cm处与股骨干成150°紧贴股骨颈内侧皮质进针并全部螺纹通过骨折线，配合定位器和引导针使钉尾成倒三角形分布，期间使用C型臂X线机拍片确保螺钉位于股骨颈内，螺纹部分超过骨折线且距股骨头面1～2cm。

空心钉固定联合股方肌骨瓣移植：在空心钉固定手术基础上内旋髋关节，游离股方肌至止点，在股方肌止点周围切开骨膜，用骨刀凿取4.5cm×1.5cm×1.0cm带蒂骨瓣备用；于股骨颈后侧骨折处，轻凿部分皮质骨造一适当大小的骨槽，将带蒂骨瓣植入其中并用2枚螺钉固定。

股骨近端空心钉锁定板再固定：按原手术切口取出螺钉，复位骨折后于大转子尖下方约2cm放置近端自锁定板，在透视监控下向股骨颈内打入引导针，沿引导针攻入3枚自锁定拉力螺钉并与钢板锁定，远端用1枚锁钉于股骨上端固定，见图1。

a.正位片　　　　　　　　　b.侧位片

3观察指标

调查统计三组患者内固定失败的类型和再治疗方法；比较患者在治疗前和治疗后6、12个月的Harris关节功能评分[5]，其中Harris评分<70分表示关节功能差。

4统计学处理

结　果

1随访情况

23例均获得随访，随访时间12～24个月，平均18.4个月。需要说明的是本次研究中1例行股骨近端空心钉自锁定钢板固定患者，虽已达临床愈合标准但随访仅4个月，故在本次研究的疗效评价中未进行讨论。

2患者内固定失败原因及再治疗调查

23例患者的内固定失败类型及再治疗方法见表1。

3治疗前后的Harris评分比较

对三组不同方法进行再治疗的患者Harris评分进行比较，发现三组患者在3个时间点的Harris评分具有统计学差异(P<0.05)，再手术后12个月评分明显高于术后6个月评分，术后6个月评分明显高于再手术前评分。三组患者的评分，在再手术治疗前、术后6个月和术后12个月的两两比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。组别与不同时间无交互作用(P>0.05)。见表2。

4术后不良并发症的发生比较

在本次研究中，行髋关节置换术的17例在随访过程中均未出现静脉血栓、感染以及人工假体松动、沉降等不良并发症；行再次空心钉内固定的3例未出现螺钉松动、切割，骨折不愈合和手术部位感染等不良并发症；行空心钉固定联合股方肌骨瓣移植的2例，未出现上述并发症；行股骨近端空心钉锁定板再固定患者近期未见不良并发症。典型病例手术前后X线片见图2、3。

表1　患者的内固定失败类型和再治疗方法调查(例)

*骨折部分愈合：指影像学检查有愈合倾向，无明显骨吸收，股骨头无坏死；畸形愈合：特指髋关节虽畸形愈合但不伴有明显活动障碍

表2　治疗前后Harris评分比较

a　　　　　　　　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　　c　　　　　　　　　　　　　d

a　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　b

讨　论

1股骨颈骨折空心加压螺钉内固定失败原因分析

笔者认为空心加压螺钉内固定失败主要同股骨颈骨折发生部位和移位程度、骨折的复位质量、内固定的位置以及术后负重的时间相关。 股骨头的主要血供源于旋股内侧动脉的后上支持带动脉，该血管紧贴股骨颈表面上升，因此大的股骨颈移位更易造成其撕裂和损伤，同时大的移位代表着更多的骨折断端出血和更高的关节囊内压力，这都会导致股骨头有效灌注减少出现血供障碍。股骨头坏死及骨折不愈合是股骨颈骨折两个主要并发症，也是内固定失败的主要原因[6-7 ]。本组23例内固定失败患者中有9例股骨头坏死、7例骨折不愈合，共16例出现了骨折区血供障碍的表现佐证了这一观点。笔者认同股骨颈骨折后应尽早复位的观点，因为良好的复位能减少患者的术前制动时间和制动所带来的疼痛，同时尽早复位特别是受伤12h之内的急诊手术有利于缓解股骨头颈血供的继续损害[8]。内固定手术技术的欠缺也是内固定治疗失败的重要因素，在本次研究中，共有5例由于前期螺钉植入位置和角度存在偏差而导致内固定失败，经过再次手术的调整，随访发现术后康复良好。另外本研究发现多数螺钉的切出和松动均不是术后立即发生，追问病史都可发现过早负重的情景，不恰当的术后锻炼往往会加强螺钉的切割作用，这和动力髋钢板的原理存在差异，应当引起重视。多数学者认为拉力螺钉进针点位置不当是造成切割现象的决定因素[4]。

2再手术方法选择

本次研究中内固定失败后的再手术治疗以人工髋关节置换术为主,再次空心螺钉固定、空心钉内固定联合股方肌骨瓣移植等方法也取得了成功。本研究中再手术方式的选择依据是判断患者是否合并股骨头坏死或骨折不愈合。对于合并有股骨头坏死或骨折不愈合的患者，人工髋关节置换是恢复其髋关节功能的唯一补救措施，但是髋关节置换术的高成本和风险都是需要关注和仍待解决的问题。特别是其风险、术后假体的松动、术后感染、术后骨质溶解、使用寿命有限等问题，这些问题不仅困扰着临床医学的最终选择，而且给患者的最终康复带来隐患[9-12]，故内固定失败后，其他再手术方式的选择也被纳入到临床讨论中。目前对于选择何种再手术治疗没有统一的标准，需要综合影像学检查结果、患者康复情况、骨折愈合情况等。如果没有出现股骨头坏死，骨折处虽未完全愈合但是无骨吸收，不伴髋关节活动明显受限，可以选择再次内固定术或者空心钉联合股方肌骨瓣移植进行再手术治疗。本研究中，三种不同的选择方式在相同的随访时间点上其Harris评分无差异，这说明不同的再手术治疗方式能够取得相同的临床疗效，都是有效的治疗手段。虽然多数的关节外科医师认为髋关节置换更为简单、可靠，但内固定后股骨颈自身愈合的优点仍有不可替代的优势。

3手术注意事项

虽然Bhandari等[13]认为对于加压螺钉的数量仍然没有定论，但是选择空心加压螺钉进行内固定的操作方法是基本确定的。笔者体会术者如果过于相信经验或空间想象力不足，往往会误判置钉位置，发生穿透股骨头软骨面、空心钉从前或后切出股骨颈等完全可以避免的失误。本研究中有10例发生螺钉从头颈切出，多数从其X线片可以看出螺钉偏短或螺钉整体偏上处于股骨颈的上部。笔者认为合理使用进针导向器及C型臂术中正侧位透视将空心钉顶端距股骨头软骨面距离控制在5～7mm，3枚钉体成倒三角位于股骨颈横截面的中下部是操作的要点。对于联合股方肌骨瓣转位，需在术中保证骨瓣蒂部合适宽度和转位时不被过分牵拉扭曲[6 ]。在本次研究中，1例采用股骨近端空心钉锁定板进行再固定手术，由于自锁定钢板自身的特点较好地解决了空心钉抗扭距抗旋转抗内外翻差的缺陷，为骨折创造了更为稳定的愈合环境[14]。虽然远期疗效尚待随访观察，但这也说明尝试性地进行其他内固定术是可行的。此外，应注意再次内固定治疗的钉道会有所改变，可使用植骨的方法进行原钉道的填充压实。如果行人工髋关节置换术应特别注意假体前倾角的控制和避免髋内翻，因为其与患者康复后肢体功能恢复密切相关。

总之，股骨颈骨折的内固定治疗失败原因较多，正确的术中和术后处理能够减少失败的发生。失败后不同的再治疗方式选择需要根据患者的具体情况等因素综合决定，不同的再手术方式其临床疗效良好，术后随访的Harris评分无差异。

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(本文编辑： 黄小英)

Experience of reoperation for 23 femoral neck fracture patients with internal fixation failure

YANGKai1，PENGHao1，LIANKai1，2，ZHANGLiang3，FANGHong-song1

(1.Department of Orthopedics，Renmen Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,China; 2.Department of Orthopedics，Center Hospital of Xiangyang,Xiangyang441000,China; 3.Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo explore the failure causes for internal fixation in the treatment of femoral neck fracture，and to study the methods and effect of reoperation. MethodsData of 23 femoral neck fracture patients with failed internal fixation from Mar.2007 to May 2015 were collected. There were 9 males and 14 females,with an average age of (52.6±8.9)years (ranging from 41 to 67 years). The failure causes were analyzed and different reoperation methods were performed,such as hip arthroplasty,internal fixation with cannulated compression screws with or without the quadrate muscle of thigh musculoskeletal flap grafting，and internal fixation with cannulated screws combined with proximal femoral locking plate. The clinical effect of different methods was compared. ResultsAll the 23 patients recovered well after reoperation. Three patients were treated with cannulated compression screws，2 patients with cannulated compression screws combined with the quadrate muscle of thigh musculoskeletal flap grafting，and 1 patient with cannulated screws combined with proximal femoral locking plate. They all received clinical healing. The other 17 patients underwent hip arthroplasty and did not develop complications in a short term. ConclusionThere are lots of causes for failure of internal fixation of femoral neck fracture. Correct treatments during and after operation could reduce the incidence of failure. Individualized reoperation should be performed and the clinical effect could be satisfactory.

femoral neck fracture; compression screws; reoperation; hip replacement

1009-4237(2016)06-0350-05

430060 湖北，武汉大学人民医院骨科(杨凯，彭昊，廉凯，方洪松)； 441000 湖北，襄阳市中心医院骨科(廉凯)； 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所(张良)

彭昊，E-mail:penghao5865@163.com

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.009

2016-01-25；

2016-02-23)