肾实质肿瘤术后腰部切口长期不适的手术相关因素分析

熊祖泉， 于　洋， 冯陈陈， 丁　强， 方祖军， 郑　捷

复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海　200040



·论著·

肾实质肿瘤术后腰部切口长期不适的手术相关因素分析

熊祖泉， 于洋， 冯陈陈， 丁强， 方祖军， 郑捷*

复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海200040

目的： 探讨肾实质肿瘤手术术后腰部切口长期不适的影响因素，以期改善现有治疗方案，从而提高患者的生存质量。方法： 收集2012年1月—2014年12月行肾实质性肿瘤手术患者的临床资料，并随访其手术后切口长期不适的情况，通过多因素分析，探讨术后腰部切口长期不适的原因。结果： 患者术后切口长期不适表现为慢性疼痛、天气变化时麻木、瘙痒。开放术式较腹腔镜手术更易导致切口长期不适(P=0.013)；手术时间越长，切口长期不适的发生率越高(P=0.007)；女性较男性更易出现切口长期不适(P=0.017)。结论： 腹腔镜手术有助于减少肾实质性肿瘤手术后腰部切口长期不适的发生；女性在肾实质性肿瘤手术后较男性更易出现切口长期不适，应给予其更多的疼痛治疗指导。

肾肿瘤；腹腔镜手术；根治性肾切除术；部分肾切除术；慢性疼痛

根据2015年Cancer Statistics统计，男性肾肿瘤发病率在全美新发实质性肿瘤占第6位，女性占第8位[1]。与2009年和2012年相比，2015年肾肿瘤发病率排位明显上升[2-3]。目前肾肿瘤首选治疗方法仍是手术[4-5]。对肾肿瘤的发病及转移机制[6-7]、手术[8-10]及靶向治疗[11-12]的研究较深入，但对肾肿瘤术后慢性疼痛等的研究则较少。不同版本指南对慢性疼痛的时限规定不尽相同，但一般认为超过3个月的持续性疼痛即为慢性疼痛。因此，本研究将术后慢性疼痛或长期不适定义为超过正常的组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛或不适。肾实质肿瘤手术分为开放术式和腹腔镜术式，切除方式包括部分肾切除与根治性肾切除。本研究旨在探讨肾实质肿瘤手术过程中相关因素与手术后切口长期不适的相关性，为后续研究奠定基础。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年12月因肾实质肿瘤入住我院并经腹膜后路径手术的患者453例，其中男性311例，女性142例；年龄17～86岁，平均(55.6±12.6)岁；体质量48～80 kg，体质量指数(body mass index, BMI)为(24.12±3.15) kg/m2;住院时间5～14 d，平均(7.78±2.04)d。

1.2手术方法

1.2.1手术术式分类(1)开放术式(OPEN)：手术切口选择在第11肋间，自第11肋中点下方1 cm斜行向前下方，长度12～15 cm；(2)腹腔镜术式(LS)：髂嵴上方2 cm腋中线作3 cm切口，作为观察孔；另于腋前线与腋后线肋缘下分别作1.5 cm切口，作为操作孔。1.2.2切除方式分类(1)部分肾切除术(PN)：暴露肾门区域后，用血管夹阻断肾动脉(30 min以内)，沿肿瘤边缘0.3 cm以外完整切除肿瘤后，连续或8字缝合创面；(2)根治性肾切除术(RN)：暴露肾门区域后，分别结扎切断肾动脉及静脉，于肾周筋膜以外完整切除肾脏。1.3随访及手术资料采集采用门诊、电话、信访等方式进行随访。随访时间为术后3、6、12、18、24个月。收集手术时间、术中出血量、长期不适等资料。对长期不适中出现的慢性疼痛，采用数字疼痛强度量表(numerical rating scale, NRS)进行量化，3分及3分以下为轻度疼痛。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0 统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，并进行Logistic回归分析。检验水准(α)为0.05。

2　结　果

2.1随访结果及手术情况383例完成随访，8例患者死亡，随访率84.55%。383例患者中，男性238例，女性145例。453例中肾细胞癌(RCC)405例，完成随访346例(85.43%)；血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma, AML)48例，完成随访37例(77.08%)。T1a307例，T1b104例，T2a33例，T2b9例；开放术式202例，腹腔镜术式251例；部分肾切除术192例，根治性肾切除术261例。手术时间65 ～245 min，平均(142±53) min；术中出血量40 ～5 000 mL，平均(234±421) mL。

129例患者术后切口长期不适，表现为慢性疼痛、天气变化时麻木、瘙痒，其中，切口慢性疼痛者71例、天气变化时切口麻木58例、切口瘙痒37例。对切口慢性疼痛患者进行NRS评分，1分38例、2分31例、3分2例，均为轻度疼痛。 71例慢性疼痛患者均表示慢性疼痛对日常生活无明显影响。

2.2RLL与AML术后切口长期不适的比较结果(表1)表明：切口慢性疼痛在AML中发生率为27.0%，在RCC中为17.6%，两者差异无统计学意义(P=0.162)；天气变化时切口麻木在AML中发生率为10.8%，在RCC中为15.6%，两者差异无统计学意义(P=0.439)；切口瘙痒在AML中发生率为13.5%，在RCC中为9.0%，两者差异无统计学意义(P=0.367)。术后至少有1种切口长期不适在AML中的总发生率为40.5%，在RCC中为32.9%，两者差异无统计学意义(P=0.353)。

表1RCC与AML术后各种长期不适主诉的比较

不适主诉AMLn(%)RCCn(%)合计n(%)P值慢性疼痛0.162 无27(72.973)285(82.370)312(81.462) 有10(27.027)61(17.630)71(18.538)天气变化时麻木0.439 无33(89.189)292(84.393)325(84.856) 有4(10.811)54(15.607)58(15.144)瘙痒0.367 无32(86.486)315(91.040)347(90.601) 有5(13.514)31(8.960)36(9.399)至少1种长期不适0.353 无22(59.459)232(67.052)254(66.319) 有15(40.541)114(32.948)129(33.681)

2.3术后切口长期不适的相关因素分析分别分析患者年龄、性别、BMI、住院天数、病理诊断、术中出血量、手术时间、手术术式、切除方式等与患者术后切口长期不适的相关性。结果(表2)表明：在手术相关因素中，手术时间与切口长期不适发生率正相关(OR=1.006,P<0.05)；腹腔镜手术术式与长期不适发生率相关性较低 (OR=0.534,P<0.05)；女性较男性更易出现切口长期不适(OR=1.778,P<0.05)；年龄、BMI、住院天数、病理诊断、术中出血量指标与长期不适发生率无明显相关性。

表2　术后长期不适的手术相关因素的Logistic 回归分析

*P<0.05

3　讨　论

以往对于术后慢性疼痛的研究集中在胸部切口、腹股沟切口以及妇科手术切口，对于泌尿外科术后切口慢性疼痛的研究较少。本研究发现，泌尿外科腰部切口除慢性疼痛外，还可表现为天气变化时(多为阴雨天)切口麻木以及切口瘙痒等长期不适症状。对于慢性疼痛，我们可以应用NRS量表(0～10分)进行量化，3分及3分以下为轻度疼痛。慢性疼痛症状不影响患者日常生活。然而，对于切口麻木及瘙痒的评估，目前仍缺乏相应的量表。对这两种切口长期不适的评估可能需要神经电生理方面的检查。

病理诊断为RCC或AML的患者，术后切口长期不适的表现差异无统计学意义，这与术前诊断及手术治疗方式有关。目前，影像学检查不能为术前明确肿瘤性质提供充分依据，即使高度怀疑为AML的患者，手术过程中仍然需要保证肿瘤的完整切除，因此，这两种肿瘤的手术治疗方式相同。

本研究发现，术后切口长期不适的主要表现为慢性疼痛、天气变化时麻木以及瘙痒，这些表现可能与痛温觉神经末梢损伤有关[16]。腰部区域的痛温觉神经分支主要来源于髂腹下神经或髂腹股沟神经，而这两条神经路径沿腰大肌外侧向内环口方向走行。但是，要明确损伤的分支及其来源，可能需要进一步的电生理学检查。在可能影响术后切口长期不适的各项因素中，手术时间、手术术式以及性别与术后切口长期不适明显相关，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间的延长可能与术中视野不清、肾周粘连以及术中出血有关。这些因素均可导致术中损伤神经及其分支。开放术式较腹腔镜术式切口明显大，创伤范围大可能是导致切口慢性疼痛的主要原因。此外，女性术后慢性疼痛的比例高于男性(与男女性RCC的发病率相反)，可能与女性对疼痛更为敏感、疼痛阈值更低有关。

其他手术术后切口长期不适的研究主要集中于疝修补术、胸腔手术和乳腺手术等。行疝修补术的男性患者明显多于女性，而乳腺手术则相反，但疝修补术后不同性别患者慢性疼痛发生率差异无统计学意义[13]；而胸腔手术术后患者中女性慢性疼痛的发生率也明显高于男性[14]，与本研究结果相似。慢性疼痛或慢性不适的性别差异可能与手术部位有密切关系，但需要分析多种手术术后疼痛因素后才能明确。

研究[15]发现，开放与腹腔镜肾切除术后慢性疼痛的发生率差异无统计学意义。但是由于该报道中行腹腔镜手术的患者仅27例，开放手术仅25例，术后6个月以上出现慢性疼痛的患者在两组中仅各为1例。因此，结论有一定的局限性。但该研究中从患者急性疼痛密切随访至其慢性疼痛的研究思路值得借鉴。其他国外文献[16-17]中对肾切除术后疼痛的处置及护理大多集中于急性期。虽然一些报道认为，肾切除术后慢性疼痛也应受到关注，但是目前仍未得到重视[18-19]。

综上所述，本研究发现，手术时间长、开放术式可导致肾实质肿瘤患者术后腰部切口长期疼痛发生率升高。因此，在保证手术疗效和安全的前提下，选择腹腔镜手术、缩短手术时间有助于降低术后腰部切口长期不适的发生。此外在肾实质肿瘤术后的长期随访中，应给予女性患者更多的疼痛治疗指导。

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[本文编辑]廖晓瑜， 贾泽军

Analysis of the operation correlative factors of postoperative chronic lumbar discomfort of renal parenchyma tumors

XIONG Zu-quan, YU Yang, FENG Chen-chen, DING Qiang, FANG Zu-jun, ZHENG Jie*

Department of Urology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Objective： To investigate the factors involved in the postoperative lumbar discomfort of renal parenchyma tumors, to make improvements in nowadays treatment to enhance the patients’ quality of life. Methods： The clinical and following-up data of renal parenchyma tumor patients, who had operations through lumbar approach from January 1st2012 to December 31th2014, were collected. Multiple factor logistic regression analysis had been used to investigate the influencing factors of lumbar wound discomfort.Results： The chronic postoperative discomforts were the chronic pain, numbness and pruritus in weather variations. Compared to the laparoscopic operation, open operation was more easily lead to the long-term discomfort of the incision (P=0.013). The longer the operation time, the higher the possibility of long-term wound discomfort(P=0.007). Females, instead of males, were more likely to have complaints of long-term wound discomfort (P=0.017). Conclusions： Laparoscopic surgery could help reduce the long-term postoperative discomfort. Females, instead of males, should be concerned about the incision in the long-term recovery process, and provide them with targeted treatment and guidance.

renal tumors; laparoscopic surgery;radical nephrectomy;partial nephrectomy; chronic pain

2016-05-05[接受日期]2016-08-01

上海市卫生和计划生育委员会科研课题(20154Y0043). Supported by Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning Foundation(20154Y0043).

熊祖泉，博士，主治医师. E-mail: xiongzuquan@huashan.org.cn

Corresponding author). Tel: 021-52889999, E-mail: zhengjie820401@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160542

R 737.9

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