微创食管手术中食管悬吊法清扫左喉返神经旁淋巴结的临床疗效分析

林　淼， 沈亚星， 汪　灏， 冯明祥， 谭黎杰

复旦大学附属中山医院胸外科，上海　200032



·论著·

微创食管手术中食管悬吊法清扫左喉返神经旁淋巴结的临床疗效分析

林淼， 沈亚星， 汪灏， 冯明祥， 谭黎杰*

复旦大学附属中山医院胸外科，上海200032

目的： 分析微创食管癌手术中食管悬吊法对左喉返神经旁淋巴结清扫情况、手术时间和相关并发症的影响。方法： 回顾分析2015年1月-12月复旦大学附属中山医院微创手术治疗的145例食管癌患者的临床资料，其中71例术中用食管悬吊法清扫左喉返神经旁淋巴结，另74例术中用常规方法清扫左喉返神经旁淋巴结。结果： 与常规方法组相比，食管悬吊组的左喉返神经旁淋巴结清扫数量显著增加[(2.55±0.20)枚vs(1.46±0.22)枚，P<0.05]，手术时间[(262.60±6.44) minvs(265.60±6.17) min]和左喉返神经旁淋巴结清扫时间[(9.90±0.34 ) minvs(9.60±0.36 ) min]无明显差异，喉返神经不可逆损伤、胸导管损伤等并发症无明显差异。结论： 微创食管癌根治术中采用食管悬吊法可更彻底地清扫左喉返神经旁淋巴结，且不增加手术时间和围手术期并发症。

食管癌；微创；食管悬吊法；左喉返神经；淋巴结清扫；围手术期并发症

微创手术是目前食管癌根治手术的主要发展方向。文献[1-2]表明，与开放手术相比，微创手术在不增加手术时间的情况下，有创伤小、恢复时间短的优点，同时还可显著降低功能性并发症的发生率。目前国际上常用的微创食管癌手术均经右胸入路，导致在清扫位于食管左侧的淋巴结特别是左喉返神经旁淋巴结时的难度增加，且易损伤喉返神经，清扫效果也不确切[3]。喉返神经走行于气管食管沟，喉返神经旁淋巴结在解剖位置上毗邻食管。食管癌患者发生喉返神经旁淋巴结转移的概率不低于食管旁淋巴结。彻底清扫喉返神经旁淋巴结有助于明确食管分期，避免分期错误，指导后续治疗，改善患者预后。在微创食管癌手术中，我科目前采用食管悬吊法清扫左喉返旁淋巴结。此方法可有效显露左喉返神经及其周围淋巴结。本研究比较了在微创食管癌手术中采用食管悬吊法与常规方法对左喉返神经旁淋巴结的清扫情况及相关围手术期并发症，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月-12月在我科行微创食管癌根治术的145例患者，其中71例术中用食管悬吊法清扫左喉返神经旁淋巴结，作为食管悬吊组；另74例术中用常规方法清扫左喉返神经旁淋巴结，作为对照组。所有患者术前均经食管镜活检确诊为食管癌，术前CT评估示有手术指征。两组患者基本情况差异无统计学意义(表1)。

表1　两组患者临床资料的比较

1.2手术方法全部病例均行胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术。患者取左侧侧俯卧位，胸腔镜游离胸段食管，并行胸部系统性淋巴结清扫。胸部操作后，患者取剪刀位，腹腔镜下游离胃并清扫胃周淋巴结。颈部切口游离颈部食管，剑突下做4 cm小切口将胃拖至腹腔外做管状胃，将管状胃提至颈部行吻合术。

食管悬吊组在胸腔镜下清扫右喉返神经旁淋巴结，离断奇静脉弓，完全游离中下段食管后，采用食管悬吊法进一步清扫左喉返神经旁淋巴结：将荷包线的一侧经右侧肩胛骨内侧缘肩胛冈下方穿刺置入胸腔，从食管后下方绕至食管前方。将胸腔内的荷包线经腔镜操作孔拉至胸腔外，去除针头，并在胸腔外打3～4个结后送回胸腔内。用hem-o-lok结扎夹夹闭食管前后两侧的荷包线，通过牵拉位于体外背部的另一侧荷包线使线结卡于hem-o-lok上方，进而固定于食管。此时，牵拉位于体表侧的荷包线即可悬吊食管(图1)，继而行左侧喉返神经旁淋巴结清扫。

图1　食管悬吊法基本流程

A:将荷包线置入胸腔; B:将荷包线置于食管后下方; C:将荷包线绕过食管; D:将荷包线拉出胸腔; E: hem-o-lok关闭荷包线两端; F:通过牵拉体表荷包线悬吊食管.

1.3观察指标观察并记录术中左喉返神经旁淋巴结清扫情况和清扫时间、手术时间、术中术后并发症发生情况等。术中术后并发症包括：胸导管损伤、气管损伤、声音嘶哑、吻合口漏，术后心律失常、急性呼吸功能不全等心肺并发症。

2　结　果

2.1左喉返神经旁淋巴结清扫结果比较结果(表2)表明：食管悬吊组和对照组清扫左喉返神经旁淋巴结数差异有统计学意义(P<0.05)；阳性率差异无统计学意义。根据肿瘤T分期，比较食管悬吊组和对照组左喉返神经旁淋巴结清扫数目，两组T1期左喉返神经旁淋巴结清扫数目差异有统计学意义(P<0.05)，T2期和T3期差异无统计学意义。根据肿瘤位置，比较食管悬吊组和对照组左喉返神经旁淋巴结清扫数目，上段食管癌左喉返神经旁淋巴结清扫数目差异无统计学意义，中段和下段差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　左喉返神经旁淋巴结清扫结果　　枚；±s

2.2手术时间及相关并发症结果比较结果(表3)表明：食管悬吊组和对照组手术时间差异无统计学意义。两组清扫左喉返神经旁淋巴结所用时间差异无统计学意义。食管悬吊组和对照组均未见气管损伤，胸导管损伤、术后吻合口漏、术后心肺并发症差异无统计学意义。清扫左喉返神经旁淋巴结时可损伤喉返神经，进而声音嘶哑，其中部分患者声音嘶哑为牵拉等因素引起的一过性损伤，随访期内恢复。食管悬吊组和对照组声音嘶哑/恢复差异无统计学意义。

表3　两组手术时间和相关并发症发生情况对比　±s

3　讨　论

根据日本食管癌协会的淋巴结分组，左喉返神经旁的淋巴结归于106组[4]。左喉返神经旁属于胸段食管旁淋巴结，食管癌根治术中必须清扫。两侧喉返神经从迷走神经发出，左侧勾绕主动脉弓，右侧勾绕锁骨下动脉，然后均上行于气管食管沟内。因此，喉返神经旁淋巴结实际上是食管旁淋巴结的一部分。Gertler等[5]的研究表明，即使是T1期的食管癌患者，包括喉返神经旁淋巴结在内的颈部淋巴结转移率也达3%。Tachimori等[6]报道，在伴淋巴结转移的食管癌患者中，13%为左喉返神经旁淋巴结转移。对于伴淋巴结转移的食管癌患者，若喉返神经旁淋巴结清扫不彻底，遗漏转移淋巴结，则可导致临床分期错误，进而延误治疗。

在常规微创食管癌根治术中，清扫左喉返神经旁淋巴结十分困难。左喉返神经旁淋巴结多位于上段食管左侧，紧贴左喉返神经。一般是用腔镜抓钳向上方或前方推动食管，然后进行清扫。但这一方法存在以下问题：(1)受到戳孔位置的限制，腔镜抓钳不能最大程度地牵拉食管，使左喉返神经及旁淋巴结无法充分暴露，导致清扫不彻底，且易损伤左喉返神经；(2)在暴露不佳的情况下，术者只能使用单器械操作，使术中损伤左喉返神经的风险增大；(3)因操作过程中容易损伤左喉返神经，术者往往不敢过多地清扫左喉返神经旁淋巴结，导致清扫不彻底。

食管悬吊法可避免上述问题，该方法能够充分显露左侧气管食管沟，将这一区域的软组织牵拉至右侧胸腔内，减小清扫难度、增加清扫的彻底性。本研究显示，微创食管癌手术中采用食管悬吊法较常规方法可以更彻底地清扫左喉返神经旁淋巴结(P<0.05)，说明采用食管悬吊法可以发现更多的阳性淋巴结，避免遗漏，有利于对肿瘤进行正确分期。食管悬吊法操作简单，不造成额外损伤，在降低淋巴结清扫难度的同时，不增加操作时间。本研究中，食管悬吊组和对照组手术时间和左喉返神经旁淋巴结清扫时间差异无统计学意义。

本研究中，食管悬吊组上段肿瘤左喉返神经旁淋巴结清扫数量与对照组差异无统计学意义，而两组中下段肿瘤左喉返神经旁淋巴结清扫数差异有统计学意义。上段肿瘤左喉返神经旁淋巴结清扫通过食管悬吊法获益较少可能与肿瘤与喉返神经旁淋巴结位置较近，导致悬吊后显露不理想有关。两组T1分期左喉返神经旁淋巴结清扫数量差异有统计学意义；而T2和T3分期左喉返神经旁淋巴结清扫数量差异无统计学意义。

本研究中，两组术后声音嘶哑患者数及随访中声音恢复的患者数差异无统计学意义，说明食管悬吊法不增加左喉返神经损伤的风险。术中气管损伤、胸导管损伤等是清扫左喉返神经旁淋巴结过程中常见的并发症。吻合口漏和心肺并发症是食管癌术后最常见的并发症。本研究中两组上述并发症发生率差异无统计学意义，进一步说明食管悬吊法较安全。

综上所述，食管悬吊法是微创食管癌手术中清扫左喉返神经旁淋巴结的有效方法，可增加淋巴结清扫的数目，且不增加手术时间和围手术期并发症，较为安全，值得推广。

[1]Koyanagi K, Ozawa S, Tachimori Y. Minimally invasive esophagectomy performed with the patient in a prone position: a systematic review[J].Surg Today,2016,46(3):275-284.

[2]Lundell L. Quality of life after minimally invasive versus open esophagectomy[J].World J Surg,2015,39(9):2109-2110.

[3]Ye B, Zhong CX, Yang Y, et al. Lymph node dissection in esophageal carcinoma: Minimally invasive esophagectomy vs open surgery[J].World J Gastroenterol,2016,22(19):4750-4756.

[4]Japan Esophageal Society. Japanese classification of esophageal cancer: parts Ⅱ and Ⅲ[J]. Esophagus, 2009, 6(2):71-94.

[5]Gertler R, Stein HJ, Schuster T, et al. Prevalence and topography of lymph node metastases in early esophageal and gastric cancer[J].Ann Surg,2014,259(1):96-101.

[6]Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, et al. Efficacy of lymph node dissection for each station based on esophageal tumor location[J].Esophagus,2016,13(2):138-145.

[本文编辑]廖晓瑜， 贾泽军

A retrospective study of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy by esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery

LIN Miao, SHEN Ya-xing, WANG Hao, FENG Ming-xiang, TAN Li-jie*

Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To analyze effects of esophageal suspension on left recurrent laryngeal nerve lymph node dissection, operation duration, and perioperative morbidity in minimally invasive esophageal surgery.Methods： Clinical data of 145 patients with esophageal cancer treated by minimally invasive surgery in Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan. to Dec. 2015 were retrospectively analyzed, including 71 cases of esophageal suspension in left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy and other 74 cases of conventional methods. Results： Compared with the conventional method group, left laryngeal recurrent nerve lymph node dissection number of the esophageal suspension group (2.55±0.20vs1.46 ± 0.22,P< 0.05) increased significantly, operation time ([262.60 ± 6.44] minvs[265.60 ± 6.17] min) and dissection time ([9.90±0.34] minvs[9.60±0.36] min) did not increase significantly, and the related complications such as irreversible injury in recurrent laryngeal nerve and thoracic duct injury did not increase. Conclusions： Esophageal suspension in minimally invasive esophageal surgery helps improve the quality of left recurrent laryngeal nerve lymphadenectomy without increasing operation duration and perioperative morbidity.

esophageal cancer; minimally invasive; esophageal suspension; left recurrent laryngeal nerve; lymphadenectomy; perioperative morbidity

2016-07-04[接受日期]2016-07-31

国家自然科学基金(81500568，81370587).Supported by National Natural Science Foundation of China (81500568，81370587).

林淼，博士，住院医师. E-mail: lin.miao@zs-hospital.sh.cn

Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: tan.lijie@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160710

R 735.1

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