前列地尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影响

王云鹏，张 云，孙一荣，孙泽刚，左兆凯，肖 明



前列地尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影响

王云鹏，张 云，孙一荣，孙泽刚，左兆凯，肖 明

目的探讨前列地尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影响。方法选取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民医院心内科收治的行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组50例。两组患者入院后均进行常规处理并行急诊PCI，观察组患者于PCI术前30 min给予前列地尔治疗。比较两组患者室性心律失常发生情况、QT间期离散度及校正的QT间期离散度(QTcd)。结果试验组患者室性期前收缩发生率及非持续性室性心动过速+心室颤动发生率低于对照组(P<0.05)。时间与方法存在交互作用(P<0.05)；时间在QT间期离散度、QTcd上主效应显著(P<0.05)；方法在QT间期离散度、QTcd上主效应显著(P<0.05)；试验组患者术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTcd均低于对照组(P<0.05)。结论前列地尔对行急诊PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保护作用，可有效降低患者PCI术后室性心律失常发生率，这可能与前列地尔抗炎、抗氧化及改善微循环等作用有关。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；心律失常，心性；前列地尔

王云鹏，张云，孙一荣，等.前列地尔对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(8)：106-109.[www.syxnf.net]

WANG Y P，ZHANG Y，SUN Y R，et al.Impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：106-109.

近年来，随着我国居民生活方式的改变，急性心肌梗死发病率呈逐年升高趋势，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前改善急性ST段抬高型心肌梗死患者微循环最有效的方法，但PCI术后缺血再灌注可能会进一步损伤存活心肌细胞，且再灌注性心律失常发生率较高，严重威胁患者的生命安全[1]。室性期前收缩常具有诱发心室颤动的“扳机”作用，且频发性室性期前收缩和非持续性室性心动过速均可增加患者的远期病死率[2-3]。前列地尔可抑制血小板聚集、降低血黏度和红细胞聚集性，防止动脉粥样硬化脂质斑块的形成，还能够舒张血管平滑肌，改善微循环，减少氧自由基的生成。目前，前列地尔对急性心肌梗死患者再灌注后室性心律失常影响的研究报道较少。本研究旨在探讨前列地尔对急诊PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性心律失常的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)均经临床表现、心电图和实验室检查确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，年龄18～80岁；(2)未使用过抗心律失常药物或停用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物5个t1/2以上；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)伴严重肝肾功能异常患者；(2)伴严重感染性疾病患者；(3)Killip分级为Ⅲ、Ⅳ级患者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)近期接受过冠状动脉介入治疗、抗凝治疗患者；(6)近期有外科手术史患者；(7)近期服用过类固醇药物或抗炎药物患者；(8)伴甲状腺功能亢进症、电解质紊乱患者；(9)伴血液系统及恶性肿瘤等全身性疾病患者。

1.2一般资料选取2015年1月—2016年3月聊城市第二人民医院心内科收治的行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例，其中男61例，女39例；年龄42～78岁，平均年龄(61.0±8.3)岁；发病至手术时间<12 h。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1、2)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1治疗方法两组患者均按照“2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”给予常规处理，包括抗血小板聚集及应用抗凝剂、他汀类药物、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂等，并完善相关检查，经家属同意并签署知情同意书后行PCI，术中常规消毒患者右侧桡动脉及双侧腹股沟区皮肤，局部麻醉满意后采用Seldinger法行桡动脉或股动脉穿刺，置入鞘管后给予肝素3 000 U，选择适宜的造影导管行左右冠状动脉造影检查，确定罪犯血管后根据患者的具体情况行对症治疗。试验组患者于PCI术前30 min给予前列地尔(商品名：益脉宁，本溪恒康制药有限公司生产，批号：20151209A)10 μg+0.9%氯化钠溶液100 ml，静脉滴注；术后第1、2天同等剂量静脉滴注，1次/d。

1.3.2心电监护入院后即刻给予患者Holter(Mortara 4.20版动态心电分析系统)连续监测患者心率至术后第3天，配合冠心病监护病房(CCU)心电监护记录仪(通用电气医疗系统，DINAMAP®PRO1000监护仪)，术后每隔24 h由2位心电图专业医师对室性心律失常患者进行统计分析，至术后第3天。于术前、术后6、24、48、72 h行标准12导联心电图检查，下壁心肌梗死患者加做右室+后壁心电图(18导联)检查。

表1　两组患者一般资料比较〔n(%)〕

注：ACEI/ARB=血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

表2　两组患者一般资料比较±s)

注：HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，IMT=内膜中层厚度

2　结果

2.1室性心律失常情况试验组患者室性期前收缩发生率及非持续性室性心动过速+心室颤动发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3两组患者室性心律失常发生情况比较〔n(%)〕

Table3Comparisonofincidenceofventriculararrhythmiabetweenthetwogroups

组别例数室性期前收缩非持续性室性心动过速+心室颤动对照组5045(90)19(38)试验组5028(56) 6(12) χ2值6.727.28P值0.0120.021

2.2QT间期离散度及QTcd时间与方法存在交互作用(P<0.05)；时间在QT间期离散度、QTcd上主效应显著(P<0.05)；方法在QT间期离散度、QTcd上主效应显著(P<0.05)，试验组患者术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTcd均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3　讨论

近年来，急性心肌梗死发病率及病死率逐渐升高，其中恶性心律失常是导致急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后死亡的主要原因[4]，且在PCI术后24 h内发生率较高，其主要原因与不稳定的心电活动及复极离散度的增加有关。据统计，PCI术后48 h内室性期前收缩发生率约为92%，非持续性室性心动过速发生率为15%～30%。由于心肌梗死严重影响患者的心功能，且其程度不可预知，部分无症状患者未给予特殊治疗，因此部分患者会出现室性期前收缩，RonT现象以及尖端扭转型室性心动过速均可起到触发心室颤动的“扳机”作用，因此急性ST段抬高型心肌梗死并发心律失常一直是临床关注的重点问题之一[5]。

目前，急诊PCI是改善急性心肌梗死患者微循环最有效的方法，但部分患者在开通冠状动脉后易出现缺血再灌注损伤[6]，如恶性心律失常、心功能不全及心源性休克，甚至出现多脏器功能障碍综合征(MODS)等，且患者预后不良。研究表明，缺血再灌注后室性心律失常发生率约为50%，其发病机制主要为：(1)细胞内钙离子超载，心肌缺血后三磷腺苷(ATP)合成减少，再灌注后大量钙、钠离子进入细胞内，导致线粒体肿胀，钙离子超负荷，从而增加潜在起搏点的舒张后期除极，造成缺血组织及其周围正常组织的不同步以及心电活动的不稳定性，延长了QT间期离散度，加重心肌复极的不均一性，从而导致恶性心律失常的发生[7]；(2)氧自由基对心肌的损害，目前认为机体在应激状态下可促进氧自由基生成，另外造影剂的使用也会增加氧自由基的产生，进而造成心肌组织毒性作用；(3)心室颤动阈值降低；(4)心肌自律性增强，患者体内儿茶酚胺分泌增多会导致室性逸位起搏点自律性增强，容易产生加速的室性逸博心率以及导致室性心动过速的发生；(5)折返机制[8-9]。

前列地尔是一种高效的生物活性物质，广泛存在于人体内，其可通过多种机制调节体内微循环，主要包括以下几个方面：(1)促进血管内皮组织中纤溶性物质的释放，减少去甲肾上腺素在血管交感神经末梢的释放，从而达到扩张血管平滑肌的作用，增加微循环血液灌注[10]；(2)通过与血小板膜上受体的特异性结合而活化腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷在体内的释放，减少钙离子在细胞内的释放，从而降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善患者血流动力学，减少动脉粥样硬化斑块的形成[11]；(3)通过多种途径减少体内氧自由基的产生，减少氧化应激反应及组织损伤的发生[12]。目前，前列地尔在糖尿病周围血管并发症、脑血管狭窄、肺动脉高压等疾病的治疗方面显有成效，尤其对于治疗下肢静脉曲张及下肢血栓形成的疗效明显；另外，前列地尔还可减轻心脏负荷、促进心功能恢复，改善左心室射血分数(LVEF)以及左心室舒张末期内径(LVEDD)，尤其对于急诊PCI术后急性心肌梗死患者，其能够减少组胺、白三烯、血栓素A2等炎性递质的释放，从而减少血管痉挛，改善心肌细胞灌注，促进心肌功能的恢复。另有文献报道，急性ST段抬高型心肌梗死患者经前列地尔治疗后体内超氧化物歧化酶(SOD)活性会明显增加，丙二醛含量下降，氧自由基产生减少，证实前列地尔具有独特的抗氧化作用，极大程度上减少了造影剂肾病的发生，有利于改善患者预后[13]。

表4　两组患者不同时间点QT间期离散度及QTcd比较±s，ms)

注：QTcd=校正的QT间期离散度

本研究结果显示，试验组患者室性期前收缩发生率及非持续性室性心动过速+心室颤动发生率低于对照组；时间与方法存在交互作用，时间在QT间期离散度、QTcd上主效应显著，方法在QT间期离散度、QTcd上主效应显著，试验组患者术后6、24、48、72 h QT间期离散度、QTcd均低于对照组，提示前列地尔可在一定程度上降低PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死患者室性期前收缩、非持续性心动过速+心室颤动发生率。崔进等[12]研究结果显示，与常规PCI组相比，前列地尔+PCI组患者肾功能损伤程度较轻，且前列地尔组患者的血清SOD活性明显增加，丙二醇(MDA)含量明显下降，提示前列地尔具有较明显的抗氧化作用，从而推测其可能通过减少氧自由基的产生而减轻造影剂造成的肾功能损伤。冯文伟等[14]研究发现，给予前列地尔的试验组患者血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、内皮素(ET)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及反映冠状动脉血流分级的校正的TIMI帧数均低于对照组，提示PCI术中给予前列地尔有助于减少心肌坏死、减轻心肌再灌注损伤，说明前列地尔在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可发挥重要作用，进而推测其可稳定心肌细胞膜电活动，预防恶性心律失常的发生。

综上所述，前列地尔对行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者有一定的心肌保护作用，可有效降低患者PCI术后室性心律失常发生率，分析原因可能与前列地尔抗炎、抗氧化以及改善微循环等作用有关。但本研究选取的样本量较小，且针对该药物的不良反应没有详细记录，过程中仅发现数例静脉炎情况，经局部治疗均未影响试验进展，因此关于前列地尔对行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常的影响，仍需要大规模、多中心的随机双盲对照试验进一步研究，也可通过结扎动物冠状动脉来制备急性ST段抬高型心肌梗死模型，从而在分子水平上进一步分析其作用机制。总而言之，前列地尔仍需进一步的临床或基础研究来证实其在预防急诊PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常方面的作用。

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(本文编辑：李越娜)

Impact of Alprostadil on Ventricular Arrhythmias in Postoperative ASTEMI Patients Treated by Emergency PCI

WANGYun-peng，ZHANGYun，SUNYi-rong，SUNZe-gang，ZUOZhao-kai，XIAOMing.

DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China

WANGYun-peng，DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252600，China；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

ObjectiveTo investigate the impact of alprostadil on ventricular arrhythmias in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI.MethodsFrom January 2015 to March 2016，a total of 100 patients with ASTEMI were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Liaocheng，all of them were treated by emergency PCI，and they were divided into control group and experiment group according to random number table，each of 50 cases.Patients of both groups received conventional treatment and emergency PCI，meanwhile patients of experiment group received alprostadil 30 minutes before PCI.Incidence of ventricular arrhythmias，QT interval dispersion and corrected QT interval dispersion(QTcd)were compared between the two groups.ResultsThe incidence of ventricular premature contraction，non-sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation of experiment group was statistically significantly lower than those of control group，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method(P<0.05)；main effects of time and method were significant(P<0.05)；QT interval dispersion and QTcd of experiment group were statistically significantly lower than those of control group after 6 hours，24 hours，48 hours and 72 hours of PCI(P<0.05).ConclusionAlprostadil has certain cardioprotective effects in postoperative ASTEMI patients treated by emergency PCI，can effectively reduce the incidence of postoperative ventricular arrhythmias，its mechanism may relate to anti-inflammatory action，antioxygenation and microcirculation improving actions.

Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Arrhythmias，cardiac；Alprostadil

252600山东省聊城市第二人民医院心内科

王云鹏，252600山东省聊城市第二人民医院心内科；E-mail：wangyunpeng200@sina.com

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.029

2016-04-12；

2016-08-15)