巨大胃底间质瘤合并右半结肠癌1例报告

郑维锋, 陈　战, 林大富, 涂永久

中国人民解放军第174医院普通外科，厦门　361003



·病例报告·

巨大胃底间质瘤合并右半结肠癌1例报告

郑维锋, 陈战, 林大富, 涂永久*

中国人民解放军第174医院普通外科，厦门361003

胃肠道间质瘤; 右半结肠癌; 伴发

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃肠道间叶源性肿瘤，发病率为(11.0～14.5)/100万，占消化道肿瘤的1%～3%[1]。GIST可发生在消化道的任何部位，其中胃间质瘤占60%～70%[1]。我院近年来收治1例巨大胃底间质瘤合并右半结肠癌患者，临床罕见，现将其诊疗过程报告如下。

1　病例资料

患者，男性，61岁，上腹胀痛1年余，无恶心、呕吐，无血便、便秘，无体质量减轻等。患者于2014年4月1日于我院门诊体检时行胃镜及超声胃镜，示胃底黏膜隆起(间质瘤？)。2014年4月29日行胃螺旋CT增强扫描，示胃底大弯占位，可见胃底大弯处胃壁不规则软组织肿块影，向腔外生长，约6.8 cm×5.7 cm(图1A)，考虑间质瘤。患者因个人原因未接受治疗。2015年10月14日复查胃部增强CT，示胃底大弯占位，较前增大，约7.2 cm×6.6 cm (图1B)，考虑恶性间质瘤可能性大，胃周、腹膜后未见明显肿大淋巴结。入院查体：神志清楚，心肺未见明显异常；腹部平软，剑突下轻压痛、无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。肛门指检未见异常。术前胃镜检查发现胃底黏膜隆起4.0 cm(图1C)；查肠镜：升结肠见一直径约2 cm的块状新生物(图1D)，考虑升结肠占位，腺癌。结肠CT：升结肠局部肠管增厚，最厚处约9 mm，管腔稍变窄，周围脂肪间隙尚清晰。术前诊断：胃占位性病变，右半结肠癌。2015年10月28日在全麻下行胃底占位楔形切除+右半结肠癌根治术。术中探查：无腹水；胃底肿瘤约8.0 cm×6.5 cm，侵透浆膜层，未侵透黏膜层，表面不规则，与脾脏、胰尾等粘连，可钝性分离；十二指肠、空肠、回肠均未见异常；升结肠近回盲部肿瘤约2.0 cm×3.0 cm，质硬，肿物未侵透浆肌层；阑尾呈慢性炎症改变；升结肠系膜根部见多发淋巴结肿大；腹腔未见种植癌结节。术后病理：胃底肿瘤为梭形细胞肿瘤，倾向GIST，体积较大(8 .0 cm×6.5 cm×4.0 cm, 图1E)，提示中等危险度；胃底切缘阴性。右半结肠癌为隆起型中分化管状腺癌，侵及肠壁深肌层，可见脉管内癌栓，结肠切缘及回肠切缘均为阴性。肠外膜及肠周检出淋巴结15枚，其中7枚可见癌转移。免疫组化结果：右半结肠癌中，血管内皮生长因子(VEGF,)、表皮生长因子受体(EGFR,)、糖蛋白(P-gp,)、异构酶Ⅱ(TOPO Ⅱ,)、兔抗人增殖细胞核抗原单克隆抗体(Ki-67,+,约50%)，5-氟尿嘧啶(5-FU)、石蜡包埋组织中错配切除修复蛋白-1(ERCC-1)、微管蛋白-β(tubulin-β)均阴性；胃间质瘤中，CD117、DOG1、CD34、巢蛋白(nestin)、高分子量钙结合蛋白(h-caldesmon)均阳性，Ki-67(≤5%)，抗平滑肌抗体(SMA)、钙调蛋白(calponin)、结蛋白(desmin)、S-100均阴性。核分裂像计数：≤5/50 HPF(HPF为高倍镜视野)。出院诊断：胃底间质瘤(中危)、右半结肠癌ⅢB期(T2N2bM0)。术后予以XELOX方案辅助化疗：奥沙利铂(130 mg/m2，第1天)+卡培他滨(1 000 mg/m2，2次/d，第1～14天)，每3周重复，共24周，并口服甲磺酸伊马替尼(0.4 g/次，1次/d，共1年)。

图1　患者胃及结肠检查结果

A：2014年4月29日胃增强CT示胃底大弯占位(约6.8 cm×5.7 cm)；B：2015年10月14日胃增强CT示胃底大弯占位(约7.2 cm×6.6 cm)，胃周和腹膜后未见明显肿大淋巴结；C：术前胃镜示胃底黏膜隆起(间质瘤？)；D：术前肠镜发现升结肠一直径约2.0 cm的块状新生物；E：术后胃间质瘤标本(8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm)

2　讨　论

GIST的生物学行为和临床表现可为良性或恶性，肿瘤细胞向卡哈尔细胞分化，CD117阳性，患者常有c-Kit或PDGFR-α基因突变[2]。GIST有侵袭性及远处转移风险，对放化疗不敏感，目前主要以手术及分子靶向治疗为主。对于原发性局限性GIST中高危患者，一般采用外科手术结合术后伊马替尼辅助治疗。胃GIST的手术方式主要有局部切除和楔形切除术。胃GIST手术应遵循非扩大原则，关键在于切除完全及避免肿瘤破裂。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确的淋巴结转移征像，否则术中不需常规清扫淋巴结。本例患者肿瘤较局限，与周围粘连易分离，胃周和腹膜后CT未见明显肿大淋巴结，可完整切除，故予楔形切除术，术后病理提示胃底切缘阴性。根据原发GIST切除术后危险度分级标准进行评估，该例患者的复发风险中等。目前认为，有中高危复发风险的GIST患者应进行辅助治疗[3-4]，推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d；中危患者至少伊马替尼辅助治疗1年，高危患者至少伊马替尼辅助治疗3年[3]。

GIST合并其他肿瘤的发生率为2.95%～33.33%，其中以合并结直肠癌、胃癌和前列腺癌多见[5]。近年来，GIST合并结直肠癌的报道有所增加。对于GIST患者，外科医师需警惕同时存在不同组织来源肿瘤的可能[6]。本例患者术前常规进行腹部CT检查及胃肠镜检查时发现升结肠肿瘤，较罕见。因此，常规完善术前内镜及影像学检查对于多重癌的诊断，避免漏诊，提高诊断水平有重要意义。对于GIST合并结肠癌患者的术后辅助治疗，GIST的诊断治疗指南未提及。本研究术后采用XELOX方案辅助化疗6个周期，并给予口服甲磺酸伊马替尼治疗。目前未发现肿瘤复发、转移及明显的化疗相关不良反应，治疗效果有待继续随访。

[1] Joensuu H， Vehtari A， Riihimaki J， et al． Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery： an analysis of pooled population-based cohorts [J]． Lancet Oncol， 2012，13：265-274．

[2]中国CSCO 胃肠间质瘤专家委员会. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2014,4: 393-398.[3]Sjölund K, Andersson A, Nilsson E, et al. Downsizing treatment with tyrosine kinase inhibitors in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors improved resectability [J]. World J Surg, 2010,34(9): 2090-2097.

[4]Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind,placebo-controlled trial[J].Lancet, 2009,373(9669):1097-1104.

[5]Liszka L, Zielińska-Pajak E, Pajak J, et a1.Coexistence of gastrointestinal stromal tumors with other neoplasms[J].J Gastroenterol,2007,42(8):64l-649.

[6]EfstathiosP, Athanasios P, Papaconstantinou I,et a1.Coexistence of gastrointestinal stromal tumor(GIST) and colorectal adenocarcinoma:a case report[J].World J Surg Oncol,2007,5:96.

[本文编辑]姬静芳

Gaint gastric stromal tumor with right colon cancer: a case report

ZHENG Wei-feng, CHEN Zhan, LIN Da-fu, TU Yong-jiu*

Department of General Surgery, No.174 Hospital of People’s Liberation Army, Xiamen 361003, Fujian,China

gastrointestinal stromal tumor; right colon cancer; accompany

2016-03-11[接受日期]2016-04-14

郑维锋, 主治医师. E-mail: 1095037151@qq.com

Corresponding author). Tel: 0592-6335550, E-mail: 707581937@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160245

R 735.2

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