免疫营养对重症脑卒中病人免疫状态及炎症反应的影响

王燕宏，茹妍妮，李新毅



免疫营养对重症脑卒中病人免疫状态及炎症反应的影响

王燕宏1，茹妍妮2，李新毅1

目的评价免疫增强型肠内营养对急性重症脑卒中病人免疫状态、炎症反应的影响。方法将62例急性重症脑卒中病人随机分为免疫增强型肠内营养组(IEN组)和标准肠内营养组(SEN组)。入院后第1天、第7天及第13天分别检测两组病人的T细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)、血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及C-反应蛋白(CRP)，并通过第1天、第7天及第13天的格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估病人的意识状态。统计两组病人感染发生例数，计算临床感染发生率。结果两组病人CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM及GCS动态评分在入院第1天最低，CD8及CRP在入院第1天时最高。动态观察显示：入院第13天时CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM及GCS动态评分均较入院第1天时显著升高(P<0.05)，而入院第13天时CD8和CRP较入院第1天显著降低(P<0.05)。组间比较，第13天时IEN组CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM、CRP水平均高于SEN组(P<0.05)，IEN组CD8水平低于SEN组(P<0.05)，而两组病人各时间点GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。IEN组病人临床感染率小于SEN组(χ2=5.406，P<0.05)。结论重症脑卒中病人常出现意识障碍、吞咽功能障碍、神经源性呼吸衰竭等并发症，能够增加感染的风险，而免疫增强型肠内营养可上调机体受损的免疫功能，控制炎症反应，增强肠黏膜屏障功能，降低感染发生率。

重症脑卒中；免疫增强型肠内营养；免疫状态；炎症反应

重症脑卒中病人在疾病早期常出现严重的应激反应，且多合并神经源性进食障碍，极易导致三大营养物质代谢紊乱，从而导致机体发生营养不良，出现免疫功能降低、炎症失衡、呼吸功能受损等临床表现。谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸以及一些多肽化合物均有调控免疫反应的作用，认识到这类物质类似于药物的免疫调节作用后，有学者主张将其联合应用于肠内营养中，以控制和改善危重病人的病程进展[1]。大量临床研究及Meta分析结果表明：免疫营养，即包含一种或多种上述特殊营养素的肠内营养方案对临床特定类型的病人有益，如烧伤、外科创伤、择期胃肠道手术的病人[1]，那么其对于重症脑卒中病人是否有同样的效果呢？本研究观察免疫增强型肠内营养制剂对重症脑卒中病人免疫状态及炎症反应的影响，以指导其在临床的合理使用。

1　资料及方法

1.1研究对象山西大医院神经内科监护室2014年9月—2015年10月收治的重症脑卒中病人。入选标准：①临床提示并经CT/磁共振成像(MRI)证实为急性(发病72 h内)脑卒中的病人，因病情危重而入住重症监护病房；②伴有吞咽障碍或/和意识障碍，洼田饮水试验评估吞咽功能障碍≥3级，且预计进食障碍短期内(>7 d)不能恢复，或/和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤12分；③年龄18岁～80岁。排除标准：①生命体征明显不稳定(不包括短暂生命体征不平稳)；②严重胃肠功能紊乱(不包括短暂胃肠功能异常)：频繁呕吐、腹胀或腹泻，急性胃黏膜病变伴消化道出血(≥100 mL)，急性完全性或不完全性肠梗阻等；③合并严重的免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病及心肝肾功能衰竭的病人。

符合上述入选和排除标准的病人共62例，年龄46岁～78岁，男35例，女27例。将62例急性重症脑卒中病人随机分为免疫增强型肠内营养(IEN)组和标准肠内营养(SEN)组，其中IEN组30例，SEN组32例。其中IEN组因病情加重(脑疝形成)脱落1例，SEN组脱落3例(1例脑疝形成，1例合并急性心血管疾病，1例合并多器官功能障碍)。1.2目标热量急性期能量供给标准为20 kCal/(kg·d)～25 kCal/(kg·d)，1周后血流动力学稳定及胃肠道功能良好时能量供给标准可调整为25 kCal/(kg·d)～30 kCal/(kg·d)[2]。

1.3营养支持方法试验组：入院24 h内留置鼻胃管或鼻肠管，给予肠内营养乳剂(TPF-T)，使用营养泵匀速泵入，入院第1天用量为600 mL，泵速为20 mL/h～50 mL/h，以后根据病人的耐受情况逐渐增加至目标喂养量，喂养时头高卧位30°～45°。对照组：入院24 h内留置鼻胃管或鼻肠管，给予肠内营养混悬液(TPF)，使用营养泵匀速泵入。入院第1天用量为500 mL，开始泵速20 mL/h ～50 mL/h，以后根据病人的耐受情况逐渐增加至目标喂养量，喂养时头高卧位30°～45°。

1.4观察指标入院第1天、第7天及第13天分别检测两组病人免疫指标(CD4、CD8、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM)及C-反应蛋白，并对病人进行GCS评分，观察结束后，统计两组病人感染发生例数，并计算临床总感染发生率。

2　结　果

2.1两组入院后免疫指标、CRP、GCS评分的变化(见表1)

表1　两组入院后免疫指标、CRP、GCS评分的变化(±s)

2.2两组病人临床感染发生情况及感染率比较观察结束后，IEN组肺部感染8例，泌尿系感染2例，临床感染率为33.3%，SEN组肺部感染16例，泌尿系感染2例，肠道感染1例，临床感染率为63.3%。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.406，P<0.05)。

3　讨　论

根据T细胞表面分化抗原不同，主要将人体T细胞分为CD4和CD8两个主要亚群，CD4能够辅助诱导B细胞产生免疫球蛋白，发挥体液免疫功能；CD8代表抑制性细胞或细胞毒细胞，对机体免疫功能有抑制作用；CD4/CD8则代表免疫辅助与免疫抑制功能的平衡状态，能够反映人体免疫功能的稳态，该比值降低时免疫稳态打破，机体免疫功能降低[3-4]。人体的体液免疫系统主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及补体成分组成。重症脑卒中病人在应激早期处于高分解状态，机体必需氨基酸减少，严重影响免疫细胞的能量供给，使其生成减少[5]，同时影响免疫球蛋白的合成，导致机体免疫功能受损。本研究结果显示：两组病人入院第7天、第13天IgA、IgG、IgM及CD4、CD4/CD8较入院第1天升高，且第13天试验组IEN组上述指标显著高于SEN组，而CD8入院第7天、第13天较入院第1天降低，且第13天IEN组显著低于SEN组。提示给予重症脑卒中病人免疫增强型肠内营养对改善病人的细胞免疫功能及体液免疫功能有积极的意义。

重症脑卒中病人脑组织出现缺血缺氧性改变，机体激活炎症反应有助于减轻或消除缺血缺氧对于脑组织的刺激，并刺激神经营养因子的释放，清除死亡细胞碎片[6]。但是，若炎症反应持续性升高则会引起炎症相关蛋白的堆积和氧自由基的大量释放，对于损伤后的脑组织功能修复表现为明显的抑制作用[6]。因此，控制炎症反应对于治疗缺血缺氧性脑损伤具有重要作用。CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，是反映机体炎症状态较为理想和敏感的指标[5，7]。本研究结果显示，入院后第7天及第13天CRP水平较入院时降低，第13天时IEN组CRP水平显著低于SEN组。IEN组的临床总感染率显著低于SEN组，提示免疫增强型肠内营养能够控制并降低重症脑卒中病人持续性升高的炎症反应，有助于改善病人病情。

本研究结果显示：两组病人GCS评分在入院第13天均值较第1天时显著升高，但入院第13天两组GCS评分的差异无统计学意义。表明IEN对于重症脑卒中病人近期意识状态的改善并不优于SEN。可能原因在于：①病例数较少；②病人之间的个体差异导致其机体能够摄取营养物质的量及种类不尽相同；③脑梗死部位不同，累及不同的功能区及神经传导束导致病人的意识障碍程度不同。这需要通过增加病例数、细化GCS评分及卒中的不同部位分组来获取更可靠的结果。

大量临床研究及Meta分析表明：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸以及一些多肽化合物均有调控免疫反应的作用[1， 8]。在本研究中IEN组使用的肠内营养乳剂中富含ω-3不饱和脂肪酸，已有研究[1， 9-10]发现，ω-3不饱和脂肪酸至少通过多种机制来发挥抗炎作用。于脑组织而言，ω-3多不饱和脂肪酸在维持其正常的解剖结构、生理生化功能的完整性有重要的意义，对于机体免疫功能的调节有非常重要的作用，能够缩短ICU和总住院时间[11-13]。但是要使人体内ω-3和ω-6达到最适合比例以发挥最佳免疫调节和抗炎效果，ω-3多不饱和脂肪酸的应用剂量及使用时间仍有待进一步探索。

过去的二十年中，营养治疗在重症脑卒中病人治疗方案中的角色已经从单纯的营养支持手段转变为一种积极的治疗方法，尤其是添加特殊营养素的肠内营养制剂。在重症脑卒中病人临床治疗中，免疫增强型肠内营养可上调机体受损的免疫功能、控制炎症反应、改善氮平衡，促进蛋白质合成，降低感染发生率，增强肠黏膜的屏障功能，可作为改善病人病情的辅助治疗手段。

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(本文编辑郭怀印)

山西省卫计委资助项目(No.201301054)

1.山西大医院(太原 030032)，E-mail：13834676852@163.com；2.山西医科大学

R743R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．039

1672-1349(2016)16-1934-03

2016-04-21)