预防晚期肿瘤病人发生PICC异位的循证护理

刘珊珊,牟倩倩,李俊英



预防晚期肿瘤病人发生PICC异位的循证护理

刘珊珊,牟倩倩,李俊英

[目的]为预防1例晚期肺癌病人PICC置入发生异位制定全面、科学、个性化的循证护理方案。[方法]根据病人的病情提出临床问题,全面检索美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南、Trip database、The Cochrane Library、Medline、中国知网(CNKI)、万方数据库,检索时限为2000年—2015年10月，获取并评价相关的临床指南、证据摘要、系统评价、随机对照试验及综述证据的真实性、重要性和适用性。[结果]共纳入有关PICC置管预防其发生异位的随机对照试验12篇和回顾性研究2篇。根据检索结果并结合病人病情和意愿,为病人制定出有效的预防导管异位的护理方案:选择肘正中静脉置管,病人及家属知情同意选择的PICC置管方式为在床旁B超引导下,结合指压法和转头低下颌法预防PICC异位,PICC置管成功后通过X线胸片证实未发生导管异位。[结论]采用循证护理的方法为PICC置管病人制定全面、科学、个体化的护理方案来预防导管异位的发生,可有效减少临床PICC置管并发症的发生。

PICC;导管异位;循证护理;预防

经外周静脉穿刺置入中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)在临床工作中已得到广泛的应用,其具有留置时间较长、操作简单、保护病人血管、置管时病人痛苦小等优点[1]。其中导管异位是PICC常见的近期并发症[2]。有项国外文献报道某一医学中心1 654例病人PICC置管情况,其中163例病人发生异位,占10%[3]。床边置管后X线胸片示PICC导管尖端不在上腔静脉内,而进入颈内静脉或其他血管、心脏等即为导管异位。异位的发生常导致导管保留困难、治疗中断,甚至增加其他并发症如静脉炎及局部肢体肿胀、疼痛的发生率[4]。然而,在临床工作中PICC已经很常见,其并发症的预防及护理也是各式各样,能否找到最佳的预防病人导管异位的方法具有十分重要的临床意义。笔者对1例需要做PICC置管的晚期并转移的肺癌病人进行循证护理,结果置管过程顺利,未发生导管异位。现报告如下。

1　病例介绍

病人,女,57岁。1年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴痰中带血,经皮肺穿刺活检示右上肺肿块活检为中低分化腺癌,免疫组化支持上述诊断。遂开始口服吉非替尼治疗,门诊定期复查。1年后病人因胸闷、气紧且活动后加重,再次住院,胸部CT结果显示:右肺上叶尖端纵隔旁肿块,双肺、右侧斜裂、水平裂区多发小结节,确定诊断为右上肺腺癌伴肺内、骨、右胸膜转移。完善血常规、生化、大小便常规,生命体征平稳,医生与病人商定择期化疗。病人因需要静脉化疗,给病人讲解了PICC置管的目的,病人知情同意后于当日下午同意置管,安置前B超探查发现病人右侧贵要静脉塌陷,又考虑肘正中静脉血管解剖结构,需要进一步商榷。

2　提出问题

进行PICC置管,药物很快直接进入上腔静脉,减少组织损伤。但PICC的并发症也随之而来,导管异位就是近期并发症中最常见的[5]。导管异位于颈内静脉可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症,反复多次的调管易致局部感染,同时增加了病人的痛苦,影响了护士置管的信心[6]。目前预防和处理导管异位的措施很多,临床上常用的预防方法是传统的转头低下颌法。为避免发生导管异位,减轻病人的痛苦,提出以下护理问题:①与目前常用的传统方法比较,是否有其他更有效、更简洁的预防方法？②使用这些新的预防方法的效果如何？是否有其他副反应？

3　证据检索

3.1检索原则按照Haynes等[7]的循证实践证据“5S”模型,依次检索有关PICC颈内静脉异位的治疗与护理措施的临床实践指南、系统评价/Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验(RCT)、小样本RCT、非随机的临床对照试验、综述及专家意见。

3.2检索资源计算机检索美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南、Trip database、The Cochrane Library、MedLine、中国知网(CNKI)、万方数据库。检索范围包括PICC病人导管异位的治疗及护理的临床指南、系统评价/Meta分析、RCT、非随机对照试验及综述。检索内容为预防、治疗、护理PICC导管异位的措施。检索词为:Peripherally Inserted Central Catheters，PICC，catheter malposition、migration、repositioned，prevent;经外周静脉穿刺置入中心静脉置管、导管异位、迁移、复位和预防。检索时限从2000年—2015年10月)。检索策略为CL:(malposition or migration.mp.) and (PICC or Peripherally Inserted Central Catheters.mp.);Tripdatabase:(malposition or migration.mp.)and(PICC or Peripherally Inserted Central Catheters.mp.);PubMed:repositioning and pressure ulcer Limits:Clinical Trial,Meta-Analysis,Practice Guideline,Randomized Controlled Trial,Revie;CNKI:(关键词=PICC 或者关键词=外周静脉置入中心静脉插管) and (关键词=导管异位或者关键词=导管移位)(模糊匹配);时间排序;跨库检索(高级检索);万方数据库:(关键词=PICC或者关键词=外周静脉置入中心静脉插管) and (关键词=导管异位或者关键词=导管移位)(模糊匹配);时间排序;跨库检索(高级检索)。

3.3检索结果剔除重复文献,并仔细阅读文题、摘要和全文进行筛选,最终纳入RCT 12篇和非随机性临床研究2篇。见表1。

表1　纳入文献的基本情况

4　证据分析

将检索结果的真实性、重要性和适用性按照GRADE2011版证据分级及推荐级别进行分级和评价(证据水平4个,推荐级别4级)。最终纳入14篇文献:2篇来自The Cochrane Library(PubMed),9篇来自CNKI,3篇来自万方数据库。

4.1卧位对预防导管异位的作用吕玉芳等[8]的RCT对半卧位和仰卧位预防PICC导管异位的作用进行了比较,共纳入47例病人,随机分为对照组(24例)和干预组(23例),其结果显示:半坐卧位具有一定的预防导管异位的作用,其导管异位发生率明显降低,对照组发生率为25.0%,干预组为4.4%。①病人取半卧位后,其肩部水平高于心房平面,导管进入无名静脉后可以依靠重力的作用,使导管更易向下行进,避免进入颈内静脉;②抬高床头可以增加上腔静脉回流血量及血流速,导管在血流的作用下,促进其向下进入头臂静脉;③半坐卧位下病人仍能较好地配合插管,且病人更加舒适,尤其对于呼吸困难的病人,所以对于临床工作有更大的意义。该研究组间基线较一致,可比性强,统计方法交代明确(中级证据、强推荐)。金瑛等[9]的RCT探讨了低半坐卧位联合指压颈内静脉阻断法在神经外科PICC置管病人中的应用,其结果显示：低半坐卧位(床头抬高20°～30°)联合指压法,对减少导管异位的发生起一定作用,由于多为脑部受伤的病人，故要考虑床位抬高会降低颅内压,同时脑部灌注压也会降低,床头抬高以20°～30°为宜,所以本研究虽然结果显示抬高床头有利于降低导管异位的发生率,但是只适用于神经外科脑部受伤的病人(中级证据,弱推荐)。

4.2手臂摆放的角度对预防导管异位的作用张秋艳[10]的RCT探讨了病人置管侧上肢的体位对导管异位的影响。将172例病人分为两组,研究组病人在送管至肩部时,穿刺侧上肢向头部靠拢呈20°～30°,对照组采用穿刺侧上肢与肢体呈90°,其结果显示:研究组的导管异位发生率为2.32%,低于对照组的发生率(15.11%),其差异有统计学意义(P<0.01),当病人穿刺侧上肢与头部的夹角小于30°时,上肢静脉与锁骨下静脉几乎处于同一水平线上,与颈内静脉形成的夹角很小,导管既不易进入颈内静脉,也不易发生锁骨下静脉、腋静脉反折,可以更有效地降低导管异位发生率。两组病人一般情况差异无统计学意义,具有可比性(中级证据,强推荐)。戚红萍等[11]的RCT探讨了改变穿刺侧上肢角度对改善导管腋静脉异位的效果评价。将1 065例病人按入科行穿刺置管术的顺序分为对照组(482例)和观察组(583例),观察组在PICC置管时手臂与躯体呈45°～90°,而对照组按常规呈90°,结果显示:观察组腋静脉导管异位发生率(0.3%)低于对照组发生率(2.7%),改变了穿刺侧上肢摆放的角度(45°～90°)使腋静脉导管的异位发生率降低。腋静脉处是PICC导管在走行过程中的第一个可能发生异位的点,通过变小穿刺侧上臂摆放的角度,使腋静脉与胸腹臂静脉的夹角变小,腋静脉通向锁骨下静脉的角度加大,阻断PICC导管在腋静脉异位,使导管顺利向下行走。该研究为大样本,基线可认为一致,统计方法交代明确。但腋静脉导管异位并不是临床最常见的导管异位(中级证据,弱推荐)。黄敏清等[12]的RCT探讨了置管病人改良置管体位对于导管异位的影响。选择病人196例,随机分为对照组和观察组各98例,观察组使穿刺上肢与躯干呈钝角(90°～180°),对照组使用常规体位(穿刺上肢与肢体呈90°),结果显示:观察组导管末端位置、导管异位和机械性静脉炎发生率降低,两组比较有统计学意义。其原因与张秋艳[10]的RCT相似。而且该操作简单易行,不受医疗设备的限制,免除过多的医疗经济费用负担和风险。该研究组间基线较一致,可比性强,纳入排除标准及统计方法交代明确(中级证据、强推荐)。

4.3指压法对导管异位的作用宋敏等[13]的RCT探讨了阻止PICC异位入颈静脉的有效方法。将471例病人随机分为观察组(241例)和对照组(230例),对照组采用传统方法，即当导管即将进入锁骨下静脉中段时,嘱病人将头转向穿刺侧使下颌尽量靠近肩部;观察组采用指压法,由助手用食指、中指、无名指并拢后在锁骨上缘内1/2段用力按压锁骨上窝,阻断导管入颈静脉的通路。结果显示:与对照组比较,观察组PICC异位发生率较低,置管操作时间也比较短,差异有统计学意义(均P<0.01,)。传统方法使病人头部尽量靠近肩部,只是为了减小颈静脉与锁骨下静脉汇合处的锐角,从而避免异位产生,而在临床工作中,很多病人不能配合转头,再加上紧张、恐惧等负性情绪,导致全身的血管痉挛,加大送管阻力,使导管尖端不能顺利到达上腔静脉。根据颈外静脉在体表的定位,用手指并拢压在锁骨上缘内1/2段,用力按压锁骨上窝,从而阻断导管入颈静脉的通路。指压法可以减少PICC异位入颈静脉的概率,且安全简便,尤其适用于头部发育异常、老年人韧带僵硬、颈部疾病、急危重症等转头困难的病人。该研究两组一般情况比较差异无统计学意义,具有可比性,统计方法明确(中级证据、弱推荐)。徐海萍等[14]的RCT探究了转头低下颌法和指压结合转头低下颌的差异。将233例乳腺癌病人的分为常规组和改进组,结果显示:改进组发生异位率(1.8%)低于常规组(10.0%),两组差异有统计学意义(P<0.05),指压和转头低下颌法都阻断了PICC导管进入颈静脉的通路,较好地避免了发生颈静脉异位的情况。两组基线一致,具有可比性,统计方法明确。陈虹等[6]的RCT也证实了这一点(中级证据、强推荐)。胡倩等[15]的RCT比较了偏头法、指压法、按压器法3种方法对置管时预防导管异位的效果评价,将480例病人随机分为3组,结果显示:使用按压器法的导管异位发生率最低,差异有统计学意义,按压器与手指按压法相比较,可以改善指压法的一些缺点(用力不均且持续发力困难),避免了由于助手持续按压出现手指酸累疼痛致用力不均造成的颈部异位。该研究组间基线一致,可比性强,统计方法明确,具有纳入标准,临床推广性更强(高级证据、强推荐)。

4.4床旁超声定位下对预防导管异位的作用刘聿秀等[16]的RCT探讨了超声在监测PICC置管过程中导管异位及异位后调整中的作用和效果。将533例门诊病人分为B超组(291例)和非B超组(242例),比较其胸部X线摄片时导管异位的情况,并分析X线摄片后对异位导管B超调整位置情况,结果显示:B超组异位比非B超组异位要少。在B超监测下置管,导管达到预定长度后,扫描颈内静脉和锁骨下静脉,观察B超有无回声点、回声线,再撤导丝拍摄X线胸片确定。考虑到许多医院置管室没有X线拍片机,带导丝拍片,在病人运动过程中,会导致损伤血管内膜,增加血栓形成的风险,通过在B超监测下,没有在颈静脉或者锁骨下静脉里,抽导丝后再去拍X线胸片确认导管尖端位置,可以减少因为导丝引起的并发症。显示两组一般情况比较差异无统计学意义,基线可比性较强,统计方法正确(高级证据,强推荐)。 Schweickert等[17]的RCT也证实在超声引导下发生导管异位的概率降低(中级证据,强推荐)。 胡君娥等[18]的研究证实对于发生导管异位的病人进行超声定位以及正位也是一种实用、安全、简便的方法。

4.5SecurAcath设备在预防导管异位中的作用静脉通路专家Whitchurch Cardiff的前瞻性研究中提到SecurAcath设备可以减少导管异位,这是一个创新的设备:用锚来引导导管已经很成功地使导管迁移最小化,可以防止无意中的异位[19](中级证据,不推荐)。

4.6部分导丝外撤在预防导管异位中的作用王碧芸等[20]将对照组传统方法与观察组在置管20 cm后撤导丝5 cm的方法进行对比发现,观察组更能有效地降低导管异位的发生率,而且这种方法简便可行。但目前对于这种方法的研究还比较少,还有待于进一步的研究证实(中级证据,弱推荐)。

5　应用证据

将所获证据进行综合分析,告知病人和家属,结合病人病情及意愿,根据操作的可行性,最后选择的经肘正中静脉置入中心静脉的置管方式为在床旁B超引导下、病人平卧位结合指压法和转头低下颌法进行PICC置管。这主要考虑到病人的自身血管情况以及科室具备床旁B超,比较方便且有大量临床证据支持。按照最终选择的PICC置管方式进行置管,最后拍摄X线胸片显示导管尖端在上腔静脉内,未发生导管异位,并对病人进行PICC相关的健康教育,讲解日常活动的注意事项,告知手臂不能大幅度活动及负重,鼓励病人参与观察,有任何不适,请及时告知主管护士并配合进一步处理。

6　后效评价

在护理人员积极寻求预防PICC置入异位的证据和病人、家属的良好配合下,利用上述证据对血管条件不是很好的晚期肿瘤病人进行PICC置管,置管顺利,未发生导管异位并发症。

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(本文编辑孙玉梅)

Evidence-based nursing of preventing the occurrence of PICC malposition patients with advanced cancer

Liu Shanshan,Mu Qianqian,Li Junying

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610000 China)

四川省科学技术厅计划项目,编号:2015SZ0155。

刘珊珊,护师,硕士研究生在读,单位:610000,四川大学华西医院;牟倩倩、李俊英(通讯作者)单位:610000,四川大学华西医院。

引用信息刘珊珊,牟倩倩,李俊英.预防晚期肿瘤病人发生PICC异位的循证护理[J].护理研究，2016，30(9C)：3414-3417.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.033

1009-6493(2016)09C-3414-04

2015-11-13;

2016-07-11)