重症外科护士身体约束量表的研制

陈巧玲，林孔榕，林　阳，黄卓凡



重症外科护士身体约束量表的研制

陈巧玲，林孔榕，林阳，黄卓凡

[目的]研制重症外科护士身体约束知信行评测工具，构建衡量重症外科护士身体约束的知识、态度和行为水平的评价量表。[方法]在文献回顾的基础上初步设计重症外科护士身体约束知信行评测指标体系，采用德尔菲咨询法对20名专家进行两轮的评价指标验证，同时行量表信效度检测。[结果]重症外科护士身体约束知信行评测工具包括3个一级指标(知识、态度和行为)和6个二级指标(自理水平、设备水平、行为水平、身体约束原因、身体约束措施、身体约束护理)，共73个条目。量表的内容效度(CVI)为0.912，各条目与总分相关系数为0.34～0.61，量表总的Cronbach’s α系数为0.865，重测信度为0.851。[结论]重症外科护士身体约束量表可作为测量重症外科护士对身体约束知信行水平的评价工具。

重症外科；护士；身体约束；知信行；德尔菲法；量表

约束定义为用身体、药物和环境约束方法限制一个人(或其身体的一部分)的身体活动和行为活动[1]。身体实践起源于20世纪70年代，是处理病人的不安全行为和预防意外发生的便利措施。但身体约束会带来生理、心理和社会等多方面的负面影响，不恰当的约束甚至还会引起死亡[2]。国外许多国家已制定了身体约束实践指南规范约束的应用[3]，并提倡尽量减少身体约束的使用。在我国，护士是身体约束的决策者和实施者，护士关于身体约束的知信行直接关联到身体约束应用的正确性。护士对身体约束知识越丰富，约束的态度越正确，则约束的使用率越低[4]。目前，我国尚缺乏衡量护士，尤其ICU护士身体约束知信行水平的评估工具。故制定适用于ICU护士的身体约束知信行评价指标，规范护士的身体约束行为，减少危重病人的身心并发症，规避身体约束过程中面临的伦理冲突和尊严侵犯是必要的。本课题组以知信行理论为概念框架，参考国外相关研究，筛选出ICU护士身体约束相关知识、态度和行为因素及其评价指标、评价条目，采用德尔菲法和信效度分析形成了重症外科身体约束量表。现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象依据本课题所采取的德尔菲专家咨询的研究方法，选取福州市5所综合性三级甲等医院和教学医院的重症医学和护理管理专家20人，并确定本研究中德尔菲咨询专家的准入条件：①在重症医学科或者护理管理领域具有名望，具备严谨、科学、求实的科研态度；②对本研究兴趣浓厚并能够积极、客观地配合完成德尔菲咨询；③重症医学科10年及以上医疗或护理工作经验；④中级及以上职称；⑤专科以上学历。

1.2方法

1.2.1成立课题小组由重症专科医师、重症专科护士共8人组成科研小组，其中主任医师和副主任护师各1人，主管护师3人，护师2人，研究生1人，分别承担课题指导、科研主持、研究设计、文献查阅、资料收集、统计学处理、理论分析等研究职责。

1.2.2重症外科护士身体约束知信行评估指标的初步构建以知信行理论为概念框架，在大量文献检索基础上，参考了加拿大学者研制的 ICU身体约束问卷[5]，该研究中制定系列培训计划应用于最小化ICU身体约束行动中，并设计ICU身体约束问卷，从身体约束的必要性及工具选择、身体约束的监测和文件记录两部分评价培训后ICU护理人员知识、态度和护理行为。该研究涉及的病房单元、研究方向和研究方法对本研究具有借鉴性和参考性。故在本研究中，课题组结合国内ICU临床情形，在参考ICU身体约束问卷的基础上，自行设计重症外科护士身体约束量表。该工具属于自评量表，量表的第1部分为填写量表的说明和指导语，第2部分为量表的条目池，第3部分收集被测评者的基本信息。并请5位在ICU工作10年以上工作经验的主管护师进行预试验。

1.2.3专家咨询课题小组编制完成的专家咨询表包括3个部分：①问卷指导语，解释德尔菲法研究特征、应用程序以及轮间反馈对项目评价的作用，阐明本研究的目的和任务，详解填表说明。②问卷正文，问卷备选条目池。初步构建的指标包括对重症外科护士关于身体约束知识、态度和行为等方面的综合评价，一级指标包括知识因素、态度因素和行为因素，二级指标包括自理水平、设备水平、行为水平、身体约束原因、身体约束措施、身体约束护理，共80个条目，专家可参照评价指标对维度、因子和条目进行评价。咨询表附有修改意见栏，专家可提供修改或者删除意见和理由。③咨询专家的一般情况调查表，调查专家对研究问题的熟悉程度和判断依据。本研究共完成两轮德尔菲咨询，专家的对象相同，人数均为20人，均发放20份专家咨询表，回收率100%。咨询表由培训合格的课题组研究员专人负责送至20位专家。研究小组成员在送达咨询表同时向专家介绍本研究的背景、目的和意义；指导填表的方法及注意事项；确认对方完全理解咨询表的使用方法；明确回收咨询表的时间并负责上门回收专家咨询表。本课题两轮咨询回收问卷时现场审核咨询表完整性，减少缺失值的出现。咨询表回收后由研究小组统计第1轮专家咨询结果，根据指标筛选标准和专家提出的意见，对条目进行修改、汇总或删除，编制新的评价指标体系再进入第2轮的咨询。第2轮主要对第1轮的意见及修改结果进行反馈。经过第1轮的专家咨询，量表由80个条目减少至73个条目；经过第2轮咨询，专家意见基本达成了一致，保留了73个条目。因此，不再进行第3轮咨询。

1.2.4评价标准在德尔菲专家咨询表中，专家对条目池评价指标参照Likert 5级计分法，5分为很重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不太重要，1分为不重要。课题组对两轮德尔菲专家咨询表条目池进行了指标的重要性赋值均数和变异系数的分析，重要性赋值均数和变异系数指标筛选标准为删除重要性赋值均数<4分及以下、变异系数>0.20的条目。

1.2.5统计学方法采用SPSS 17.0软件行数据统计分析。指标的描述性分析用频数、构成比、均数、标准差、变异系数表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威程度用专家权威系数表示；专家意见集中程度用指标的满分比和重要性赋值均数表示，专家意见协调程度用Kendall协调系数W表示。信度采用内部一致性信度(Cronbach’s α系数)和重测信度进行评价。效度采用内容效度(CVI)和结构效度进行评价。

2　结果

2.1专家一般资料本研究选择的20位专家中，30岁～39岁4人，40岁～50岁4人，>50岁12人；专家从事危重症临床时间为23.47年±4.58年；专科4人，本科10人，硕士6人；高级职称8人，副高级职称6人，中级6人。

2.2专家咨询的可靠性

2.2.1专家积极性两轮专家咨询均有专人负责发放和回收问卷，发放20份，回收20分。有效回收率为100%，同时70%的专家提出了建设性意见，可见专家对于本研究持有积极的态度。

2.2.2专家的权威程度判断依据按大、中、小三个等级依次赋值工作经验、理论分析、国内外参考文献、直观感觉4类[6]。熟悉程度分5个等级，以0.2为区间对应系数0.2～1.0。一般认为，专家权威系数(Cr)≥0.7为可接受信度[7]。见表1。

表1　专家权威系数

2.2.3专家的意见集中程度一级指标重要性得分为4.36分～4.77分，满分比为45.12%～66.54%；二级指标重要性平均得分为3.47分～4.53分，满分比为33.54%～62.57%；73个条目重要性平均得分为4.23分～4.67分，满分比为42.56%～66.52%，一级指标知识变异系数为0.143，态度变异系数为0.187，行为变异系数为0.191。说明专家意见较集中，指标均满足筛选标准，即均值>4，变异系数<0.2。

2.2.4专家咨询结果初步制定的重症外科护士身体约束量表包括80个条目。第1轮专家咨询后，根据专家的意见整合了其中部分条目。“病人不能自理，实施有危及生命的治疗干预，瘫痪”和“病人不能自理，实施有危及生命的治疗干预，肢体无法移动”合并成一个条目；“我约束病人，这是主管医生的要求”和“我约束病人，这是值班医生的要求”合并成一个条目；“我约束病人，这样病人将不会自伤”和“我约束病人，这样病人将不会摔倒”合并成一个条目；“这样我可以为这位病人处置药物”“这样我可以为这位病人进行监护”和“这样我可以为这位病人记录文档”合并成一个条目，即为“这样我可以为病人处置药物、进行监护和记录文档”。同时个别条目的均值<4，变异系数>0.2，不符合指标要求均予以剔除，如“病人能自理，实施非危及生命的治疗干预，无定向力”“病人能自理，实施非危及生命的治疗干预，精神混乱”等。鉴于第1轮咨询时专家未提出增补条目，修改后条目池为73个条目，再行第2轮专家咨询。第2轮咨询中专家没有对条目提出删除、整合和增补意见，且各指标的重要性赋值均数和变异系数符合统计学要求，故最终确定为73个条目。

2.2.5专家意见的协调程度(见表2)

表2　专家意见协调程度一致性检验

2.3量表的信效度检验

2.3.1效度分析CVI为0.912。结构效度分析显示，各条目与总分相关系数范围0.34～0.61，3个一级指标与总分相关系数范围0.33～0.82。知识与自身条目相关系数0.73～0.85，态度与自身条目相关系数0.53～0.66，行为与自身条目相关系数0.52～0.70。

2.3.2信度分析量表总的Cronbach’s α为0.865，知识、态度和行为的Cronbach’s α分别为0.826，0.923，0.947。课题组对10名重症外科护士间隔4周再次进行问卷重测，以研究重测信度，量表总的重测信度为0.851，知识、态度和行为的重测信度分别为0.843，0.845，0.869。

3　讨论

3.1构建ICU身体约束知信行评估工具有助于实现规范ICU身体约束使用的临床目标身体约束包含着一定的医疗风险[8]，是一种强制性的极有可能导致激烈行为或护患纠纷的行为。国际上身体约束缩减行动的趋势已经明朗化。有研究显示，当前我国身体约束率高于国外[9]，因为护士是身体约束使用的决策者，护士对身体约束的知识和态度直接影响到身体约束的行为[10]。护士的知信行是身体约束缩减行动的重要的障碍[11]。护士对身体约束态度越正向，执行身体约束的行为越恰当[10]。知信行是关于行为改变的较为成熟的理论模式，其将人行为的改变分为掌握知识、形成态度、建立行为3个连续过程[12]，即达成预期的行为必须以掌握深度的知识为基础、拥有积极的态度为过程。目前国内针对护士身体约束知识、态度、行为的调查较少，且主要焦点为老年护理之家和精神专科医院，对普通病房和ICU关注不足。因此，需建立专业化的评价工具，用以测量ICU这一高身体约束率的环境中护理人员的知信行情况，从而了解护士群体对身体约束的知识储备、态度朝向和行为水平，以推动管理部门和继续教育部门常态化地举办身体约束的岗前培训或专题讲座。

3.2德尔菲咨询研究方法的科学性和可靠性当在公共卫生、医疗护理领域中常用的分析方法无法解决，必须通过集体主观判断做出决策的问题或对同一问题每个人之间的体验和见解均不同时，可以借用专家函询方法来实现宏观预测的调查[13]。本研究运用德尔菲法，将研究人员在研读大量文献后，结合临床实际工作经验，研制并进行预实验后的量表，向有关专家分别发放，请专家充分表达自己的专业意见，回收进行综合整理后，再一次向各专家反馈并征询意见，最后得出评价结果。该研究方法突破了传统的数量分析限制，具有扎实的定量依据。本研究咨询专家数量为20名，符合德尔菲法咨询专家15名～50名的一般要求。同时，专家的一般资料显示专家团队符合准入标准，20名专家的年龄结构搭配合理，临床危重症治疗和护理经验丰富，学历层次水平以及专业技术职称较高，既体现了不同年龄和知识的结构层次，又兼顾了实践经验对于本研究的重要性，从而确保了咨询结果的权威性和合理性。德尔菲法中，50%的问卷回收率是数据统计的基本比例，而70%以上可视为一次很好调查的标准[14]。本研究两轮咨询过程中，问卷的有效回收率均为100%。故本研究的有效回收率既完全满足统计学的要求，且反映专家们对本课题的兴趣、重视和配合程度高。本研究两次专家函询权威系数远远超过权威系数的可接受信度0.7，说明参与函询的专家为本专业权威，非常熟悉本次研究领域，所得出的意见大部分基于理论知识和实践经验，保证了咨询内容的可靠性。各指标的重要性赋值均值>4，变异系数<0.2，专家意见的协调系数W为0～1，证明专家意见分歧不大。本研究从内容效度、结构效度两方面来评价量表的效度。通常认为CVI在0.75以上表示内容效度好[15]，本量表CVI为0.912，内容效度良好。内部相关性分析显示，各因子之间呈较弱相关性，而各因子与其自身条目间呈较强相关性，说明量表结构效度良好。其次，量表总的Cronbach’s α系数为0.865，各因子Cronbach’s α系数为0.826～0.947，重测信度均>0.7，说明量表内部一致性较好，量表兼具较好的信度。信效度检验结果良好，说明本量表研制方法科学严谨，可靠性高。

3.3重症外科护士身体约束知信行评测工具评价指标兼具灵敏性和实用性重症外科护士身体约束知信行评测工具条目分别密切关联到ICU中与身体约束相关的临床情形。该量表知识部分是参考加拿大学者针对ICU危重病人临床特征研制的ICU身体约束问卷[5]及所附资料来修订，评判ICU护士从自理水平、设备水平、行为水平3个方面来评估和决策身体约束、选择替代措施、无约束时的知识储备；态度部分包含了防止意外拔管、预防病人受伤和自伤、缓解工作负荷、执行医师医嘱等决策身体约束时的态度；行为部分涵盖了实施身体约束时病人的情形、时间、频度及约束工具、约束部位等。故此量表全面涵盖身体约束时ICU护士知识、态度和行为的评估内容，能准确反映出ICU护士知信行的水平，具有较强的灵敏度、针对性、可操作性和适用性。

4　小结

随着近年来国际上对身体约束的深入探究，缩减和规范身体约束已势在必行。本研究应用德尔菲专家咨询法构建了一套科学的评价体系，用于评价重症外科护士身体约束知信行水平，以期达到规范身体约束的目的。但此量表编制过程中，受条件局限，故量表的推广亟须多中心、大样本的研究以逐步完善。

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(本文编辑苏琳)

Development of physical restraint scale for nurses in grave surgical department

Chen Qiaoling,Lin Kongrong,Lin Yang,et al

(Fujian Provincial Hospital,Fujian 350001 China)

Objective：To develop an evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department,and to construct a evaluation scale for measuring the knowledge,attitude and behavior level of nurse’s physical restraint in grave surgical department.Methods:The evaluation index system of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint was preliminarily designed,two rounds of evaluation indexes were verified by 20 experts by using the Delphi method,as well as testing the reliability and validity of scale.Results:The evaluation tool of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department included three firstly indexes(knowledge,attitude and behavior) and six secondary indexes(self-care level,equipment level,behavior level,physical restraint reason,measures of physical restraints,nursing of physical restraint),a total of 73 indexes.The content validity of the scale(CVI) was 0.912.The correlation coefficient between the items and the total score was 0.34～0.61.The total Cronbach’s α coefficient was 0.865.And the retest reliability was 0.851.Conclusion:Physical restraint scale for nurses in grave surgical department could be used as an evaluation tool for the measurement of the level of knowledge-attitude-practice for nurse’s physical restraint in grave surgical department.

grave surgical department;nurse;physical restraint;knowledge-attitude-practice;Delphy methods;scale

陈巧玲，硕士研究生，单位：350001，福建省立医院；林孔榕、林阳、黄卓凡单位：350001，福建省立医院。

引用信息陈巧玲，林孔榕，林阳，等.重症外科护士身体约束量表的研制[J].护理研究，2016，30(9C)：3366-3369.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.013

1009-6493(2016)09C-3366-04

2016-01-10;

2016-06-27)