卫爱武教授治疗多囊卵巢综合征致不孕的经验

刘玉楠　扈晓靖

（河南中医药大学第一临床医学院，郑州450008）

卫爱武教授治疗多囊卵巢综合征致不孕的经验

刘玉楠扈晓靖*

（河南中医药大学第一临床医学院，郑州450008）

卫爱武教授在治疗多囊卵巢综合征所致不孕症时采用中西结合分阶段治疗，在试孕前运用中医药培育胎元；试孕期在阴式彩超指导下，根据患者卵泡直径从而调整用药剂量，以期获得优势卵泡；排卵时运用中西医结合多种疗法以促进卵泡破裂；最后于排卵后黄体支持帮助胚胎着床。

卫爱武；多囊卵巢综合征；不孕症；中西医结合疗法；分阶段治疗

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，是导致女性不孕症的重要原因之一，西医在治疗因PCOS导致的不孕症时多在调整月经周期，纠正肥胖和胰岛素抵抗后，采取药物促排卵和手术治疗，临床并发症较多，如卵巢过度刺激综合征（OHSS）、卵巢肿瘤、盆腔黏连、卵巢早衰等。中医学虽然无此病名，但根据其临床症状及体征，主要归属于“月经后期”、“闭经”、“月经过少”、“崩漏”、“不孕”等范畴。多年来，中医药在治疗多囊卵巢综合征的过程中，充分发挥了其在调经、促排卵和助孕方面的优势。故中西医结合治疗PCOS不仅可以减少单纯用西药所产生的不良反应，又可以缩短纯中药治疗的时间。笔者有幸能跟随卫爱武教授学习，收益颇丰，现将卫教授治疗PCOS导致的不孕症经验总结如下：

1　发病机制

现代医学关于PCOS的发病机制尚未完全阐明，目前普遍认为PCOS的发病是一个多种病因共同作用的结果。可能与肾上腺功能初现亢进，下丘脑GnRH脉冲发生器异常，卵巢外Gn的促进物质以及遗传作用有关。从中医上来说，卫教授认为PCOS导致的不孕症中医病因主要分虚实两端，虚证以肾虚血少为主，实证以肝郁血瘀痰阻为主。中医学认为，肾藏精、主生殖，胞络系于肾，卵子属于先天之精，故卵泡的发育取决于肾精的充盈。妇女经、孕、产、乳的生理活动均是以血为本而又需耗血，故《妇人大全良方》指出“妇人以血为基本”。育龄期妇女由于工作、学习、生活等各种压力，思虑较多，容易情绪波动，肝气郁结，加之经、孕、产、乳耗伤阴血，正如《灵枢·五音五味》篇说“妇人之生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”肝郁气滞可导致血瘀，也可致痰阻，加之近年来生活条件的改善，妇女过食肥甘厚味，滋生痰湿，阻滞气血运行，加重气滞血瘀。对此卫教授在临床上多采用补肾活血、疏肝化痰法，同时根据月经周期中肾阴阳消长及气血盈亏规律辨证用药。

2　中西医结合分阶段治疗

卫爱武教授的治疗方案一般分为四个阶段，第一阶段：中西医结合调整月经周期、改善肥胖和胰岛素抵抗，第二阶段：阴式彩超指导下中西医结合促进卵泡生长，第三阶段特色疗法促进卵泡破裂，第四阶段：中西医结合帮助胚胎着床。

2.1中西医结合调整月经周期改善肥胖和胰岛素抵抗卫教授在治疗PCOS导致的不孕症时，首先排除其他原因导致的不孕症如输卵管、子宫、男方不育等，排除之后再进行针对性治疗，其中对于持续性无排卵的PCOS的患者，卫教授临床常选用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）10～20mg/d抑制LH促进子宫内膜向分泌期转化，诱导内膜周期性转化和剥脱。对于伴有严重痤疮和高雄激素血症的患者，常选用口服短效避孕药以降低血清雄激素水平。由于胰岛素抵抗在PCOS病理生理变化中起关键的作用，故对于PCOS合并有胰岛素抵抗者，卫教授采用二甲双胍来纠正胰岛素抵抗降低血胰岛素水平从而改善PCOS患者高雄激素状态，以有利于恢复月经周期及排卵。中医方面，通过中医辨证论治调理机体，调理期间要求工具避孕，一般调理3个月后再安排试孕。现代医学认为，自然周期中一般只有一个卵泡发育成熟并排卵，从早期窦状卵泡到排卵期卵泡的时间需要85天或3个月经周期，这与卫教授的调理时间要求不谋而合。此阶段中医辨证以肾虚血少、肝郁血瘀痰阻为主，治以补肾活血、疏肝化痰。治疗时卫教授常采用攻补兼施、补泄并用的方法，以补虚泻实，培育胎元，达到祛邪而不伤正，扶正而不留邪的目的。其中常用的补益肾精之品有紫河车、阿胶珠、女贞子、墨旱莲、菟丝子、生地黄、熟地黄等，补益气血之品有生黄芪、党参、当归、酒白芍等，活血药有醋三棱、醋莪术、丹参、路路通、土鳖虫等，理气药有醋香附、醋柴胡、青皮等，化痰药有浙贝母、炒白芥子、姜半夏、陈皮等。

2.2彩超指导下中西医结合促进卵泡生长在经过上诉调整月经周期，纠正肥胖和胰岛素抵抗后，有部分患者能恢复排卵功能并成功受孕，对于那些仍然无法自发排卵的患者，卫教授常会运用中西医结合对患者进行促排卵治疗。从月经来潮即用中药调理。中医学认为经期子宫血海由满而溢，泻而不藏排出经血，因势利导此期卫教授常以活血化瘀之品促进经血排出，以达到祛瘀生新的目的，方选少腹逐瘀汤加减，连续口服中药4天。从月经周期第5天起，每日口服枸橼酸氯米芬（c1omiphene citrate，CC）50～100mg，连续服用5天，运用其能与内源性的雌二醇竞争结合靶器官雌激素受体的作用，解除了雌二醇对下丘脑垂体的负反馈调节的作用，促进下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的分泌，进而促进卵泡生长。但是长期的临床实践发现，CC能够抑制子宫内膜增殖，从而降低子宫内膜厚度，故卫教授在使用CC后，往往采用人工周期法准备内膜，即：在月经的第5天同时加服芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）以改善子宫内膜血流情况，继而改善PCOS患者子宫内膜容受性［1］。对于CC促排卵失败者，卫教授从口服CC的第5天起，注射绝经后促性腺激素75～150IU/次/天，根据阴式彩超观察到的卵泡直径调整用药剂量。中医妇科学认为经后期为月经周期阴阳消长节律中阴长的高峰时期，此时血海空虚子宫藏而不泻，肾水、天癸、阴精、气血等逐渐恢复，针对此阶段的生理特点，卫教授此期用药以补气活血，滋肾养元为主，临床常用以二四五合方加减。

2.3特色疗法促进成熟卵泡破裂现代医学认为，排卵期是子宫内膜受雌激素不断刺激而日益增厚，同时卵泡成熟而至破裂的排卵阶段。但是由于促排卵时自然的LH峰罕见，对此卫爱武教授多在卵泡直径达17～20mm时，给予人绒毛促性腺激素5000～10000IU，模拟LH峰激发排卵。需要指出的是此阶段需严密监测患者卵泡情况，以防止OHSS的发生。中医妇科学认为经间期是从阴转阳、阴盛阳动之际，是种子之候，此时中药以温补肾阳、活血理气为主，以鼓动阳气促进卵泡的成果破裂，常用药物有穿山甲、醋三棱、醋莪术、鳖甲、陈皮、荔枝核、丹皮、仙茅、淫羊藿等，中医特色疗法温灸器灸，局部温热刺激，疏通经络，活血化瘀以促进卵泡破裂；配合活血化瘀类中药灌肠，直肠吸收，改善改善盆腔血瘀状态，；同时建议在患者于人绒毛促性腺激素注射日或次日同房，以争取妊娠。

2.4排卵后中西医结合帮助胚胎着床在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3%～10%；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反馈抑制下丘脑-垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100%［2］。而黄体酮又是公认的黄体期中最重要的激素，用于黄体支持能明显提高胚胎着床率、临床妊娠率及活产率［3］。故在排卵后卫教授多会预防性的补充黄体酮以保证胚胎着床有充足的营养供应。中医学认为，经前期阳长阴消，肾气旺而冲任盛，为阳气活动的旺盛期，此期治疗虽着重于补充阳气，但阴阳互根互用，相互转化，故治以水中补火，阴中求阳，使阴阳自和，以备种子育胎此期卫教授用药以培阳育阴、养血活血为主，以调和阴阳，帮助胚胎着床，临床上多以寿胎丸加减。

3　小结

PCOS是导致女性不孕的一个重要原因，根据合理保守的估计，育龄妇女中PCOS的患病率为6%～8%，妇女内分泌临床上约占20%～60%，闭经妇女约占25%，无排卵不孕症妇女中约占1/3［4］，因而PCOS在我国有着巨大的患病群。卫教授根据中医妇科肾一天癸一冲任一胞宫轴的理论，结合现代医学性腺轴卵泡发育的不同阶段，采用分阶段促孕疗法，不但可以减少纯西药促排卵的副作用，同时还可以提高纯中药的疗效，提高临床妊娠率。

［1］李华，李蓉，刘洋，等.芬吗通改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜血流和提高妊娠率的研究［J］.生殖医学杂志，2014，23（1）：37-41.

［2］Fatemi HM.The luteal phase after 3decadesof IVF：what do we know？Reprod Biomed Online，2009，19（4）：4331.

［3］曹泽毅.中华妇产科［M］.北京：人民卫生出版社，2014：2657.

［4］曹泽毅.中华妇产科［M］.北京：人民卫生出版社，2014：2633.

LIU Yunan， HU Xiaojing
（The First C1inica1Medica1Schoo1of Hospita1of Henan University of TCM， Zhengzhou 450008， China）

Professor Wei Ai wu in treatment of inferti1ity caused by po1ycystic ovary syndrome used integrated traditiona1Chinese and Western therapy at different stages.In test before pregnancy，TCM was used to cu1tivate feta1，under transvagina1u1trasound guidance during pregnancy，according to patients with fo11icu1ar diameter so as to adjust the medication measurement，in order to obtain the dominant fo11ic1e，in ovu1ation，used integrated traditiona1Chinese and Western therapy with a variety of therapies to promote fo11icu-1ar rupture，fina11y after ovu1ation，1utea1support he1ps embryo imp1antation.

Wei Aiwu；po1ycystic ovary syndrome；inferti1ity；therapy of integrated medicine；treatment by stages

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.030

1672-2779（2016）-12-0072-03

（本文编辑：李海燕本文校对：潘金平2016-03-08）

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