任继学教授辨治大瘕泄（溃疡性结肠炎）的四维病机理论※

刘艳华　任宝崴　初洪波　任喜洁

（长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

任继学教授辨治大瘕泄（溃疡性结肠炎）的四维病机理论※

刘艳华任宝崴初洪波任喜洁

（长春中医药大学附属医院肾病科，长春130021）

本文介绍任继学教授辨治大瘕泄（溃疡性结肠炎）的四维病机理论，主要包括：脾肾虚损为发病之本；肠胃积滞为致病之标；瘀血阻络是贯穿始终的病理变化；肝肺失调亦不容忽视。

任继学；大瘕泄；溃疡性结肠炎；四维病机；学术思想

导师任继学教授临床善治多种疑难杂病，疗效显著，著述颇丰。他在《任继学经验集》中首次提出了溃疡性结肠炎的中医病名应为“大瘕泄”，并进行了系统论述［1］。笔者在跟随导师出诊期间，也遇到了很多疗效较好的病例。任老治疗溃疡性结肠炎重视辨证施治、整体调节，强调脾肾虚损、肠胃积滞、瘀血阻络、肝肺失调的四维病机理论，并以此指导临床，因而获效。现介绍如下。

1　脾肾虚损为发病之本

饮食失节、劳逸失度，日久损伤脾胃，或禀赋不足，脾胃薄弱，均可导致其运化腐熟水谷机能呆滞，清者难升，浊者难降，清浊混淆，宿食蕴结不化而生毒，中气虚损，正气无力抗邪，不能清除邪毒，致使脾胃成为受邪之地、毒生之所，升清降浊的核心变成邪毒转移的枢纽，致使毒移大肠，损伤肠道脂膜血络，大肠传导功能失司，脓血挟糟粕混杂而下，发为大瘕泄［2］。《素问·脏气法时论》指出：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”指出脾虚不运可导致腹泻，《景岳全书·泄泻》指出：“泄泻之本，无不由于脾胃，脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣。”脾为后天之本，脾气充盛，外则邪不可干，内则病不能传。脾胃虚损，中气不足，则溲便为之变，脾气不升，清气在下，则生飧泄。故脾气虚损、不能健运，是导致溃疡性结肠炎的根本之一。

《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主。”肾寓命火，有鼓舞脾胃、腐熟水谷的功能。脾主受纳运化，肾主温煦固摄，脾虚则中州不运，水湿内停；肾虚则命门火衰，暖土无功。五脏之伤，穷必及肾，脾虚久泻损及肾阳，脾失温煦，阴寒内生，命门火衰，肾关不固，致令水湿不化，凝结肠道，气滞血瘀，肠络损伤，脓血挟糟粕混杂而下，发为大瘕泄。明·李中梓《医宗必读·痢疾》指出：“痢之为证。多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。故治痢不知补肾，非其治也。”脾肾虚损，以阳为本。张景岳论指出：“脾弱者因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒而始谓之寒也。”脾肾虚损的关键在于阳气的虚损，《景岳全书·传忠录·阳不足再辨》中说：“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦此阳气，”故治疗上需温肾暖脾。溃疡性结肠炎脾肾虚损发展至阳虚阶段，则病情缠绵难愈［3］。

综上可见，脾肾虚损为溃疡性结肠炎发病之本，治疗当以温肾暖脾为大法。

2　肠胃积滞为致病之标

《济生方》论久泻，谓：“邪气久客肠胃，则为不禁之患，”说明病邪留滞肠胃，可导致腹泻不禁。《金匮翼》云：“久泻不止，百药不效，或暂复来，此必有陈积在肠胃间，积一日不去则泻一日不愈，必先通其陈积而复补之，庶几获效。”《类经》谓：“积聚留滞，泻利不止。”张子和在《儒门事亲》中指出：“陈莝去而肠胃洁。”以上均说明肠胃积滞可导致久泻。

任继学教授治疗溃疡性结肠炎亦主张肃洁净府、去郁陈莝，采用开瘀攻结、通经畅络的方法，行营卫，和气血，从而达到清除胃肠浊毒之瘀的目的。《赤水玄珠·痢门·休息痢》谓：“休息痢者，愈后数日又发，痢下时作时止，积年累月不肯断根者是也。则因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也，又因用兜涩药太早以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者……当看轻重调理，或寒或热或消导或再推下……，”说明补益或固涩不当，导致邪留肠胃，发为泄泻，治疗当以消导为法。任老认为，无积不作痢，所谓肠胃积滞，有湿滞，有瘀滞，有食滞。脾胃虚损不能运化水谷精微，水反为湿，谷反为滞，湿滞胃腑，下注肠间，混杂而下，发为大瘕泄。大瘕泄患者多由正虚感受外邪、饮食不节、内伤七情等，导致胃肠受纳运化失职，日久湿热蕴结，瘀血、食积滞于肠胃，与肠中气血搏结，大肠传导失司，通降失常，气血凝滞，肠腑脂膜血络受损，从而发病［4］。张子和谓：“邪气去则元气自复，”成无己亦说：“下利，必逐去胃中之实而已，”积滞不去，泻利不愈。六腑以通为用，腑病通即是补，故治宜祛邪导滞，根据证情选用淡渗利湿、活血祛瘀、消食导滞等法，通因通用，推荡积滞，使邪去正复，则积去泻止。

3　瘀血阻络是贯穿始终的病理变化

任老认为，瘀血阻络贯穿大瘕泄病程的始终，是其特征性病理变化。湿滞瘀结证、气滞瘀结证、气虚瘀结证是任老辨治溃疡性结肠炎的三个纲领性证候，从脾不运化导致的湿滞，到肝肺不调导致的气滞，直至脾肾虚损导致的气虚衰弱证候，每一个环节都蕴结着瘀血阻络的病理变化。《灵枢·百病始生》指出：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血，”瘀血阻络是造成溃疡性结肠炎肠道脂膜血络损伤而发病的始动因素，而病情的发展又不断加重着瘀血阻络的程度［5］。这是因为，溃疡性结肠炎最初的发病根本在于脾气亏虚，《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，”这个脾气亏虚的阶段实际上已经潜伏着大瘕泄发病的萌芽，只是因为症状不典型而未引起足够重视。从大瘕泄初起，整个机体即存在着不容忽视的血瘀因素。随着病情进展，脾病及肾，真气虚损愈加严重，血瘀状态愈加明显，久泻无度，肠道血络受损，瘀血内聚，这就是所谓久病入络、久泻久痢每多挟瘀。王清任谓：“泻肚日久，百药不效，是总提瘀血过多，”“凡肚腹疼痛总不移动是血瘀”。大瘕泄患者邪滞肠道，气机不畅，气滞血瘀损伤肠络而致瘀血证。清·唐容川《血证论》指出：“离经之血则为瘀血，凡有瘀者莫不壅塞气道，阻滞气机……故以祛瘀为治血要法，”因此，在施治之初，虽然血瘀迹象不明显，但仍应充分考虑到其促发因素的存在，在健脾益气的同时，适度运用活血化瘀之品，如生山楂、炒山楂、桃仁、丹皮等。当病情不断进展，病势深重，脾肾虚寒，寒性凝滞，瘀血胶痼，则病性明显呈现，刘河间治疗痢疾强调调气行血，指出：“行血则便脓自愈，调气则后重自除，”调气，是调理大肠气滞，鼓舞脾胃气机；和血，是行血和血凉血，以消散血液之凝滞，修复血络之损伤。此时，应适当调整活血化瘀药物的药性、药量，祛瘀生新，通因通用，务必做到祛瘀不伤正，补正不留邪。

4　肝肺失调亦不容忽视

溃疡性结肠炎多采用温肾暖脾、渗湿止泻等方法治疗，但间有久治不愈者，任老多责之于肝肺不调，从调整肝肺气机入手，气能行湿，调畅气机则湿邪易除，故效［6］。

在生理上，大肠主津液，具变化、传导之功。肺的治节、肃降之力，脾的转输、健运之能，肝的疏泄、调达之性，共助大肠传导、变化之机，大肠传导、变化正常，则津液内收，糟粕下行，何泻之有？

《冯氏锦囊》曰：“泻属脾胃，人固知之，然门户之要者，肝之气也。”恼怒伤肝，肝失条达，肝气激越冲逆而泛乱，肝气乘脾，脾阳失升，胃降太速，升降反作，下移于大肠，浊气郁积，失于通降，最终导致肠道气闭血结、传导失常，发为大瘕泄。思则气结，脾气郁滞，脾乏输布升阳之功，胃失宣降化浊之力，中焦气机障碍，肝脾郁迫，大肠气滞，传导不畅，经络瘀阻，浊毒内逆，发为大瘕泄。另，肝属春，具升发条达之性，能鼓舞生气，任老在补益方药中常常配合少量疏肝之品，一使补而不滞，一使生机畅茂。大瘕泄以脾肾虚损为发病之本，久而不愈，求之于肝，亦包含鼓舞生气之意。

肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺气的宣发肃降，如肺气宣降功能失调，则可影响大肠的传导排泄功能，导致大瘕泄。《中藏经》亦指出：“肺病久则传入大肠，手阳明是其经也，寒则泄，热则滞，绝则利下不止而死”。《医门法律》曰：“肺移热于大肠，久为肠澼”，“泄痢皆由肺热所移。”由此可见，肺气不调，可导致大肠失约，传导失常，发为大瘕泄。

对于肝肺不调所致大瘕泄，此类患者的特点在于除慢性腹泻见症外，往往情绪抑郁、胸胁郁闷胀痛、脘腹胀满、纳呆乏力，久用健脾利湿、和胃止泻方药而不应。盖本证原因在于久泻伤脾，脾气呆滞，中轴升降阻滞，引起肺失治节、肝失疏泄，大肠乏其传导之力，故久泻不止。治疗当宣肺疏肝、理脾和胃，宣肺旨在利气，启肛门开合之功；疏肝意欲调达，健脾胃敦阜之性，以此旋动大肠传导之职、变化之力，则泻止。《血证论·脏腑病机论》指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。”治疗应调理肝肺，通降肠腑，任老喜用危亦林《世医得效方》之和安散，方药组成为：前胡、桔梗、川芎、木香、青皮、柴胡、当归、甘草、茯苓。方中前胡、桔梗宣肺利气，以和表里；川芎、木香、青皮、柴胡疏肝理脾和胃；当归、甘草益气和血；茯苓淡渗利湿止泻。临床常加莲肉以助茯苓渗湿止泻。若不效，可加荜茇（乳汁浸3日），疗效显著（《本草纲目》谓荜茇：“气热味辛，阳也，浮也，入手、足阳明经。……牛乳煎荜茇，治气痢有效，盖一寒一热，能和阴阳耳。”另，《慈航集》荜茇散亦用该法治疗痢疾）。

［1］任继学.任继学经验集［M］.北京：人民卫生出版社，2000：250.

［2］石贵军，张树茂，柏栋.任继学教授验案举隅［J］.吉林中医药，2006，26（2）：38-39.

［3］赵景明.溃疡性结肠炎病因病机认识进展［J］.中国卫生产业，2012（30）：168.

［4］樊巧玲.溃疡性结肠炎分期辨治要点［J］.现代中医药，2015，35（5）：25-27.

［5］屈杰，谭万初，徐春霞，等.从湿热夹瘀论治溃疡性结肠炎急性发作期［J］.四川中医，2014，32（5）：32-33.

［6］任继学.悬壶漫录［M］.北京：北京科学技术出版社，1990：341.

LIU Yanhua， REN Baowei， CHU Hongbo， REN Xijie
（Department of Nephro1ogy， The Affi1iated Hospita1of Changchun of Chinese Medicine， Changchun 130021， China）

The four dimensions pathogenesis theory of Professor Ren Jixue on dysentery（u1cerative co1itis）are introduced in the paper，inc1uding four points as fo11ows：the deficiency of sp1een and kidney are the foundation of the disease，retention in bowe1is be-1ong to pathogenic，static b1ood b1ocking co11atera1s is a state a11the time，and disorders between 1iver and 1ung are not a11owed to ignore.

Ren Jixue；dysentery；u1cerative co1itis；four dimensions pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.029

1672-2779（2016）-12-0070-03

（本文编辑：李海燕本文校对：张守琳2016-01-14）

吉林省中医药专题研究项目（No：2015Z75）