心肾综合征的中西医病机探讨及治疗策略※

谭威政　毋领娟　邢作英　李彬　王永霞*

（1河南省泌阳县人民医院心内二科，泌阳463700；2河南中医药大学第一附属医院心脏中心，郑州450000）

心肾综合征的中西医病机探讨及治疗策略※

谭威政1毋领娟2邢作英2李彬2王永霞2*

（1河南省泌阳县人民医院心内二科，泌阳463700；2河南中医药大学第一附属医院心脏中心，郑州450000）

心肾综合征是指心力衰竭和慢性肾功能不全两种疾病并存，且相互影响导致预后显著恶化和病死率显著增高的一组临床综合征，随着流行病学研究的深入，心肾综合征已成为医学界广泛关注一个焦点。本文重点介绍了心肾综合征的概念及分型、心肾综合征的中西医发病机制、以及心肾综合征的中西医治疗等三个方面，以期为心肾科医疗工作者提供临床治疗及研究依据。

心肾综合征；发病机制；心肾不交；综述；水肿；心悸；水气病

1　心肾综合征的概念及分型

心肾综合征［1］（Cardiorena1Syndrome，CRS）的概念最早于2005年初，由荷兰学者Bongartz针对心力衰竭和慢性肾功能不全两种疾病并存的发病率显著增加，且导致预后显著恶化和病死率显著增高的临床及病理生理学特点而提出；2008年欧洲学者Ronco等根据心衰合并肾功能不全不同的急慢性临床分期、及两个原发受损器官之间的相互影响，将CRS的定义进一步细分为5个亚型：Ⅰ型CRS是指心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤；Ⅱ型CRS是指慢性心功能异常导致的慢性肾脏病；Ⅲ型CRS是指急性肾功能损伤导致的急性心功能紊乱；Ⅳ型CRS是指慢性肾脏病导致的心功能不全；V型CRS是指系统疾病导致的心衰和肾衰的合并症［2］。

2　心肾综合征的发病机制

2.1中医学对心肾综合征病因病机的认识祖国医学认为本病属于水气病、心悸、喘促、水肿等范畴，中医对CRS病因病机的研究尚无定论，临床多以“心肾相交”理论作为本病的辨证基础。中医认为心主血藏神，居胸中而属阳，在五行属火；肾主水藏精，居腹中属阴，在五行中属水；正常生理状态下，心火下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢［3］；“心肾相交、水火既济”才能共同维持机体正常功能，反之，则会引起一系列的病理变化。综合以往多个医家对CRS病因病机的认识，认为心肾不交是CRS的发病核心，心肾阴阳两虚、水火不济是主要病机特点，瘀血阻络、水湿内停是其主要病理结果。

2.2西医学对心肾综合征发病机制的认识目前，西医对CRS的复杂的病机的认识主要有以下几种学说：2.2.1低血流状态由于心功能不全导致心输出量减少从而导致肾血流量不足，肾血流量不足又激活RAAS，导致体液潴留、心脏前负荷增加，使心衰进一步恶化［4］。

2.2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活心功能不全时，肾灌注不足可激活RAAS导致血管收缩、促进内皮素分泌、升高血压、激活交感神经系统、钠水潴留、促使血管和心肌纤维化、增强心肌收缩力、诱发心律失常、激活血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1、刺激过氧化物形成，进一步损害心血管系统；同时，RAAS的过度激活可使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球滤过率下降，造成进行性肾结构及功能损害，临床表现为钠、水潴留，最终可导致不可逆性肾脏损害［5-6］。

2.2.3一氧化氮-活性氧（NO-ROS）失衡NO作为一种细胞内信使分子，广泛参与机体多系统的生理和病理调节，具有扩张小血管、改善缺血心肌灌注、调节尿钠排泄、调节细胞外液量、增加心肌收缩、抗炎、抗凋亡等作用，NO的释放过量或不足，会产生一系列病理反应［4］。ROS的过度激活可导致NO的缺乏及生物利用度减低、增加高血压和心血管疾病的发生率，NO-ROS的失衡引起氧化应激及抗氧化应激的失衡，是慢性肾损害及心力衰竭病理生理进程中的关键环节［1］。

2.2.4交感神经系统（SNS）的过度兴奋在心衰和肾衰时，SNS的过度激活可导致心肌细胞中的β-肾上腺素受体的密度降低、敏感性下降，造成压力感受器反射失调，增加心律失常的发生率，同时SNS的活化可加速心肌细胞凋亡，提高神经肽Y（NPY是一种血管生长促进因子，可以导致新生内膜形成）的释放，且可诱导血管收缩和干扰正常的免疫系统功能［4］，由此可见SNS在CRS的发病中起着重要作用。

2.2.5炎性反应炎症反应是心血管疾病和慢性肾脏病普遍的病理状态，相关研究表明，在心血管疾病和肾脏疾病的进展中，C反应蛋白、白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子-a等各种炎性介质均发挥了协同作用［7］。

总之，以上多个方面因素又互为因果，互相影响，进一步加速心脏、肾脏及其他重要脏器的衰竭，导致死亡率增加。

3　心肾综合征的中西医临床治疗策略

3.1现代医学治疗心肾综合征

3.1.1合理使用利尿剂利尿剂作为缓解心衰症状的基本用药，在国内外应用十分广泛，但其在CRS的治疗中颇具争议。相关研究表明，在CRS患者中，利尿剂的不合理使用可以加重肾脏损害，并与泵衰竭、猝死相关［8］。有研究发现，利尿剂可增加神经体液活性，增加系统血管阻力及血浆病原神经激素如去甲肾上腺素和血管加压素［9］，而这些因素可导致心脏及肾脏的损害，影响预后，故在选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心衰程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害［1］。

3.1.2血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是一类已被证实能降低尿蛋白、逆转心室重构，可在一定程度上延缓心衰及肾功能恶化的药物。因此，在排除药物禁忌症的基础上，应尽可能长期应用该类药物，并注意观察血压水平及其他严重不良反应，同时，为减少肾损害的发生率，CRS患者应从小剂量起始。

3.1.3正性肌力药在心衰的治疗中常用的正性肌力药物有地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米利农及左西孟旦等，这些药物都可增强心肌收缩力，改善患者临床症状，提高生活质量。但因其作用机制不同，在应用时应结合患者临床因素和药物不同的作用机制，灵活选用；如CRS患者在应用地高辛时应注意根据患者的肾功能适当减少药物剂量以避免因半衰期延长而引起地高辛中毒；而多巴胺作用机制呈剂量依赖性，小剂量多巴胺可以激动心脏β1受体，增加心肌收缩力，使心排量增多；同时兴奋肾血管的多巴胺受体，引起肾血管扩张，尤其是肾脏入球小动脉的扩张，增加肾血流量而提高肾小球滤过率，此外，多巴胺还能通过抑制醛固酮释放、抑制Na+/K+-ATP酶产生利钠效应［10-11］；有研究提示左西孟旦可能会增加心衰死亡率［12］，因此该药物在CRS中的应用尚存在争议；而多巴酚丁胺及米利农药理作用复杂，二者不良反应较多，故只能短期应用。

3.1.4重组人B型利钠肽（rhBNP）rhBNP是一种具有对神经内分泌系统抑制作用的新型抗CHF药物，能够对RAAS的过度激活起到抑制作用，减弱肾素-血管紧张素-内皮素效应，从而抵消神经内分泌在CHF中的病理作用，改善血管重塑，防止心室重构，改善心功能［13］，同时rhBNP还能拮抗醛同酮分泌，起到增加肾小球滤过率，利尿利钠的作用。

3.1.5促红细胞生成素（EPO）贫血是导致心衰和肾功能进一步恶化的重要原因，它与心衰、肾功能不全三者又互为因果，相互影响，如不及时纠正贫血，将形成恶性循环。EPO可纠正贫血，可明显改善心衰和肾衰患者临床症状，使心功能和肾功能好转，研究表明，EPO不单能纠正贫血，还可通过激活心脏促红素受体起到保护心肌细胞，防止其凋亡、纤维化和炎症反应［14］。另有研究指出，对于CRS患者，在其他常规药物治疗的基础上，只要血红蛋白＜100g/L，均可给予EPO治疗（Riter HG等，2006）。

3.1.6连续性血液净化（CBP）CBP常用于血流动力学不稳定、严重液体负荷或高分解代谢的急性肾衰竭患者。有研究证明，连续血液净化治疗能够清除患者体内溶质和水分，稳定血流动力学，明显改善临床症状，改善患者预后和生存质量［15］。另有研究表明，CBP能显著降低危重症评分，有效纠正氮质血症和水电解质酸碱紊乱，保持血流动力学稳定，对各型心肾综合征疗效相当［16］。

3.1.7其他选择性腺苷A1拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂（AVP）等在心肾综合征作用及防治方面有重要作用的因素正在研究中，但具体疗效尚不明确。

3.2心肾综合征的中医药的临床疗效严俊芳等［17］采用经方（方中含生黄芪、葶苈子、桂枝、益母草、泽兰等）治疗CRS，诸药合用，利于肾功能的恢复，可使西药治疗基础上疗效进一步提高。张敏等［18］选100例CRS患者在给予常规西药（强心、利尿、扩血管）治疗的基础上加服补元养心汤（黄芪、党参、白术、茯苓、葶苈子、淫羊藿、桂枝、当归、益母草），治疗四周后发现与治疗前相比患者左室内径、射血分数、BNP、CRP等指标均有明显的改善，且血肌酐、尿素氮和尿酸均较前显著降低。欧阳秋芳等［19］应用真武汤对CRS患者进行治疗，并检测肾微循环及肾功能，发现常规西药联合真武汤治疗，可增强患者肾微循环灌注及肾功能，改善临床症状。于江等［20］在连续性血液净化的基础上加用加味真武汤治疗CRS，研究表明联合加味真武汤可明显缩短CRS患者连续性血液净化的上机时间及较快的缓解心衰症状。

4　结语

CRS正在逐步被人们重视，近年来对其分型、发病机制、诊断治疗方面的研究都已经取得一些进展，但在既往研究的基础上，仍需进一步寻找与心肾相关的共同因素，应从分子生物学、生物化学及临床医学等更深、更广的角度来阐明其发病机制；心肾综合征的防治并非一个独立的过程，在西医治疗上首先应对容量状态、血压、心输出量、贫血和基础肾病等进行正确评估，需要深入了解患者的临床因素，在每个患者身上寻找一个平衡点，兼顾心脏及肾脏疾病，制定个体化的治疗措施［8］；在中医中药的应用方面也应做到辨证论治、心肾同治、标本兼顾。采取中西医结合治疗，做到多层次、多靶点、多环节的整体调节方式，将会大大的提高临床疗效。此外应在本病的早期预防方面做进一步的探讨，以减少多器官功能的损伤程度及死亡率。

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TAN Weizheng1， WU Lingjuan2， XING Zuoying2， LI Bin2， WANG Yongxia2
（1. Department of Cardiovascu1ar Diseases， Biyang County Peop1e's Hospita1， Henan Province， Biyang 463700， China；2. Cardiovascu1ar Diseases Center， The First Affi1iated Hospita1of Henan University of TCM， Zhengzhou 450000， China）

Cardiorena1syndrome refers to heart fai1ure and chronic rena1insufficiency coexist，and as a c1inica1syndrome of inf1uence each other caused significant prognostic deterioration and morta1ity increased significant1y.With further epidemio1ogica1studies，cardiorena1syndrome has become a focus of attention in the fie1d of medicine.This paper focused on the concept and type of cardiorena1syndrome，the pathogenesis of traditiona1Chinese medicine and Western medicine of cardiorena1syndrome，the traditiona1Chinese and Western medicine treatment of cardiorena1syndrome and so on，in order to provide the basis for c1inica1treatment and research for heart and kidney medica1workers.

cardiorena1syndrome；pathogenesis；disharmony between heart and kidney；review；edema；pa1pitation；water pathogen disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.064

1672-2779（2016）-12-0145-03

（本文编辑：张文娟本文校对：陈鹏2016-03-01）

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（No. 2015CB 554401）；河南省科技创新团队（No：C20130050）；河南省高校科技创新团队（No：131RTSTHN012）

wyxchzhq@163.com