无肝素化连续性肾脏代替疗法在重症患者中应用的可行性和安全性

曹乔英，汪川东（重庆市万州区人民医院：.ICU；.体检科 404000）

无肝素化连续性肾脏代替疗法在重症患者中应用的可行性和安全性

曹乔英1，汪川东2（重庆市万州区人民医院：1.ICU；2.体检科 404000）

目的探讨无肝素化连续性肾脏代替疗法（CRRT）在重症患者中应用的可行性和安全性。方法选取2013年12月至2015年1月该院收治的86例危重症患者作为研究对象，所有患者均行CRRT进行治疗。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，各43例。对照组患者采取局部肝素连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，观察组采取无肝素化的CVVH模式，即采用肝素生理盐水溶液进行预冲洗滤器和管路。对比分析两组患者治疗前后的凝血指标变化、体外循环的凝血情况及出血并发症。结果与治疗前比较，两组患者治疗后凝血酶原时间、凝血酶时间无明显改变，差异均无统计学意义（P＞0.05），而活化部分凝血酶时间（APTT）显著延长，纤维蛋白原（FBG）、D二聚体（D-Dimer）均明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组的APTT、FBG、D-Dimer较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组滤器和管路凝血状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者出血并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论无肝素化CRRT在重症患者的治疗中具有重要价值，尤其是对具有出血倾向的患者具有良好的安全性，值得推广。

肾替代疗法；肝素/治疗应用；危重病；血液滤过

连续性肾脏代替疗法（CRRT）是指采用血液滤过设备在连续24 h内将体内代谢废物及有毒物质进行过滤后，再将血液引流回体内循环的过程，以此来代替受损的肾功能［1］。目前该方法已广泛应用于重症患者的治疗中［2］。然而，由于CRRT持续时间较长，长时间的血液-管路/滤器接触，将激活凝血系统，引起管路阻塞等［3］。因而常采取肝素抗凝，以确保体外循环的顺利进行。但是给予抗凝后患者大多因此产生出血性疾病，尤其是对具有出血高危风险的患者而言更为严重。为此，本院在重症患者中采用无肝素化CRRT进行治疗，取得良好效果。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年12月至2015年1月本院收治的86例危重症患者作为研究对象，所有患者均行CRRT进行治疗。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，各43例。对照组中男23例，女20例；年龄21～76岁，平均（42.16±13.40）岁；急性左心室衰竭6例，急性呼吸窘迫综合征11例，急性肾功能衰竭7例，重症胰腺炎11例，高血钾症2例，脓毒血症休克6例。观察组中男22例，女21例；年龄19～77岁，平均（41.67± 12.38）岁；急性左心室衰竭5例，急性呼吸窘迫综合征13例，急性肾功能衰竭7例，重症胰腺炎12例，高血钾症1例，脓毒血症休克5例。所有患者均经临床确诊，并均伴不同程度的出血倾向。两组患者性别、年龄、病情等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均予以连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用百特Acquarius血液净化机，滤器为AV600S聚砜膜，置换液为碳酸氢盐置换液，输入前完全稀释，根据患者自身病情合理调配电解质成分及比例，控制流量在3000mL/h左右，血流量150mL/min始，控制在180mL/min以下，依据患者自身情况合理设置超滤量。采用单针双腔导管进行深静脉置管，以建立体外循环，其中股静脉置管52例，颈内静脉置管34例。所有患者均进行严密的心电监护，严密监测患者的生命体征变化。

1.2.2操作方法对照组患者进行肝素局部抗凝。以30mL/min的流速从导管的动脉端进行静脉滴注，另以20mL/min的流速在导管的静脉端静脉滴注葡萄糖酸钙溶液。肝素以滤器总血液活化全血凝固时间（Act）值达到治疗前140%为目标值，补钙速度根据体内钙离子水平进行调整，一般不低于0.9 mmol/L为宜。观察组在血液净化前进行肝素溶液预冲洗滤器及管路。先以100 mL/min的速度（浓度为25 000U/L，1 000mL）预冲洗30min，然后用1 000mL生理盐水冲洗，将肝素洗净。治疗过程中，管路和滤器每隔30min进行1次1 000mL生理盐水冲洗。

1.2.3护理方法由于患者病情危重，又无家属陪伴，加之大量血液引流体外，患者常产生焦虑等不良情绪，此时应做好心理护理，积极与患者沟通，帮助其消除不良心理，树立战胜疾病的信心。若患者情绪难以控制可适当给予镇静治疗。行特级护理，严密监测患者的生命体征变化、心电监护等，每15分钟记录1次，如病情变化则立即处理。维持水、电解质、酸碱平衡，控制置换速度，严密监测各种压力的变化。做好导管护理，保持管路通畅，防止扭曲、折叠、脱管等的发生。严密观测患者是否有误出血情况的发生，一经发现则应减少肝素用量或改为无肝素化CRRT治疗。本研究所有患者病情危重，抵抗力低下，应严格进行无菌操作，控制感染等并发症，防止导管污染。治疗结束后及时回血。

1.2.4观察指标对比分析两组患者治疗前后的凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FbG）、D二聚体（D-Dimer）。两组患者的体外循环凝血情况分为4级［4］，以无凝血为0级、轻微凝血为I级、滤器50%以上凝血为Ⅱ级、大部分凝血为Ⅲ级。Ⅱ级、Ⅲ级凝血则应技术更换滤器。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用两独立样本t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者治疗前后的凝血指标变化比较与治疗前比较，两组患者治疗后PT、TT无明显改变，差异均无统计学意义（P＞0.05），而APTT显著延长，FBG、D-Dimer均明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组的APTT、FBG、D-Dimer较对照组均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗前后的凝血指标变化比较

表1　两组患者治疗前后的凝血指标变化比较

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

凝血指标PT（s）TT（s）APTT（s）FBG（mmol/L）D-Dimer（ng/mL）对照组（n=43）治疗前　治疗后观察组（n=43）治疗前　治疗后18.6±9.5 29.4±18.7 50.4±32.4 7.3±5.4 8.7±2.2 17.5±9.1 33.6±20.7 61.3±27.6a5.8±3.7a6.0±3.1a18.4±9.8 28.7±18.2 51.1±30.8 7.4±4.2 8.7±2.6 17.2±8.9 32.9±20.4 54.7±33.5ab3.2±2.6ab4.2±1.3ab

2.2两组患者滤器和管路凝血情况比较两组患者滤器和管路凝血情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者滤器和管路凝血情况比较［n（%）］

2.3两组患者出血并发症发生情况比较观察组患者出血并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.945，P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者出血并发症发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

连续性血液净化在抢救危重症患者中具有重要作用，然而必须依赖可行性和安全性较高的抗凝技术作为支持［5］。最佳抗凝方案为之作用与体外循环路径而不影响体内抗凝，并且抗凝作用显著却不增加出血风险，且无全身不良反应。肝素主要通过加强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和性进而发挥抗凝作用，此外，其还可抑制血小板的聚集［6-7］。然而，当患者体内抗凝血酶Ⅲ缺乏时，肝素的抗凝作用就难以发挥［8］。与此同时，凝血酶被抑制后APTT及PT延长，导致了出血并发症的风险增加，甚至导致血小板减少症。

本研究中，治疗后采用无肝素化CRRT患者的APTT、FBG及D-Dimer较对照组降低，说明观察组凝血机制相对较好，能够较好地规避出血风险。本研究结果显示，观察组患者的出血并发症发生率为16.28%，显著低于对照组的51.1%，也说明了这一点。观察组患者的体外循环凝血情况联合对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明即使在无肝素抗凝的条件下，预冲洗所产生的抗凝效果依然可以保持管路的通常，和持续局部肝素输入的效果相当。无肝素化CRRT通过预冲洗滤器及管路、增大稀释比例及血流量、减少气血混合及间断生理盐水冲洗次数等来保障体外循环的抗凝效果［9］。不应用肝素的持续静脉滴注，对减少临床上的出血事件具有重要作用，尤其是对一些具有出血倾向的患者，采用无肝素化CRRT效果更佳［10］。

综上所述，无肝素化CRRT在重症患者的治疗中具有重要价值，尤其是对具有出血倾向的患者具有良好的安全性，值得推广。护理人员应充分掌握这种技术，可使更多需要血液净化治疗的有高危出血风险的危重患者获得救治。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.047

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1009-5519（2016）02-0276-02

2015-09-02）