术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后再出血的影响

王　博

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科　南阳　473000



术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后再出血的影响

王博

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科南阳473000

目的探讨术前脑血肿扩大对脑出血微创手术预后、再出血的影响。方法选取我院收治的脑出血患者87例为研究对象，根据术前头颅CT检查结果将患者分为2组，血肿扩大组35例，脑血肿未扩大作为血肿稳定组52例，记录2组血压及血液指标的变化情况，行格拉斯哥预后评分(GOS)评估患者预后，记录术后再出血率。结果血肿扩大组收缩压、舒张压、平均出血量分别为(175.26±21.63)mmHg、(109.06±13.25)mmHg、(33.51±7.58)cm3，均显著高于血肿稳定组，差异有统计学意义(P<0.05)；血肿扩大组ALT、GGT分别为(53.26±14.11)U/L、(167.64±28.14)U/L，均显著高于血肿稳定组，Fbg为(1.41±0.22)g/L显著低于血肿稳定组，差异均有统计学意义(P<0.05)；血肿扩大组恢复良好率(17.14%)显著低于血肿稳定组(48.06%)，术后再出血率(17.14%)显著高于血肿稳定组(3.85%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论脑出血扩大患者伴随血压升高、肝功能异常、凝血机制异常，易增加术后再出血率，诱发不良预后。

脑血肿扩大；微创手术；格拉斯哥预后评分；再出血率

脑出血指原发性非外伤性脑实质性出血，占脑卒中的20%～30%，严重威胁人们的生命安全，脑出血预后较差，1个月内病死率高达35%[1]。脑血肿扩大是脑出血患者常见症状，易加重神经功能缺损程度，诱发不良预后。脑血肿扩大机制较为复杂，可能与血液升高、凝血机制异常等有关。研究表明，脑血肿扩大者的残疾率、病死率明显高于脑血肿未扩大者。本文比较分析脑血肿扩大者和脑血肿稳定者的血液指标、血压、术后再出血率及预后，探讨早期预防脑血肿扩大的重要性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012-08—2014-08我院收治的脑出血患者87例为研究对象，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中拟定的脑出血诊断标准，经头颅CT或MRI确诊。根据术前头颅CT检查情况将患者分为血肿扩大组和血肿稳定组。血肿扩大组35例，男21例，女14例；年龄42～78岁，平均(61.23±2.19)岁；有吸烟史12例，饮酒史9例；出血部位：基底节区21例，脑叶6例，丘脑8例。血肿稳定组52例，男34例，女18例；年龄40～77岁，平均(60.18±3.08)岁；有吸烟史17例，饮酒史12例；出血部位：基底节区33例，脑叶8例，丘脑11例。2组均发病3h内完成头颅CT检查。排除严重心肺功能障碍、颅内血管畸形、严重肾功能障碍、合并全身感染、凝血机制异常等。2组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2血肿扩大诊断标准血肿体积计算参照多田公式，取首次头颅CT影像学上血肿横截面最大面积层面，记最大长径为A；记与之垂直最大横径为B，高密度血肿影的层面数与层厚乘积记为C；V=1/2(A×B×C)。将首次头颅CT检查测得血肿体积记为V1，术前再次行头颅CT检查测得血肿体积记为V2。V2较V1血肿量净增30%以上提示出现血肿扩大。1.3治疗方法2组患者入院后均行微创手术治疗。术中行局麻，根据术前头颅CT确定脑出血最大层面处的中心点作为穿刺点；于穿刺点处取垂直手术切口，并行钻孔，常规切开硬脑膜，术中尽量避免重要血管，到达脑出血部位后抽吸10～15mL出血量，留置引流管，局部缝合头皮，引流管另一端与一次性闭式引流装置连接；待血肿引流完全后拔除引流管。术后遵医嘱予以脱水、神经保护剂等药物治疗，定期复查头颅CT。

1.4观察指标(1)术前血压及平均血流量情况；(2)观察2组谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(Fbg)等血液指标变化；(3)术后6个月行格拉斯哥预后评分(GOS)；恢复良好：伴随轻度缺陷但未对正常生活造成影响；轻度残疾：有残疾但可独立生活；重度残疾：伴随严重残疾且日常生活造成影响；植物生存；死亡；(4)记录2组术后再出血率。

2　结果

2.1术前血压及血肿量比较血肿扩大组收缩压、舒张压、平均出血量均显著高于血肿稳定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组术前血压及血肿量比较±s)

2.2术前血液指标2组术前PLT无明显差异(P>0.05)；血肿扩大组ALT、GGT显著高于血肿稳定组，Fbg显著低于血肿稳定组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者术前血液指标比较±s)

2.3预后血肿扩大组状态良好率(17.14%)显著低于血肿稳定组(48.06%)，病死率(14.29%)显著高于血肿稳定组(1.92%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组术后再出血率比较血肿扩大组术后再出血6例(17.14%)，血肿稳定组术后再出血2例(3.85%)，差异有统计学意义(χ2=4.43，P<0.05)。

表3　2组预后比较　[n(%)]

3　讨论

血肿扩大是脑出血后常见并发症，指脑出血患者发病后血液仍从破裂血管处外渗，造成血肿体积增加。目前，临床常根据一段时间内头颅CT血肿体积变化情况，了解脑出血患者是否存在血肿扩大[3]。血肿扩大的发病机制尚不明确，可能与患者血压水平、血肿形态、饮食史、血肿部位等存在关系，但还有待进一步研究。

研究[4]表明，持续颅内高压是颅内脑血管破裂的重要因素之一。有学者指出，将脑出血患者血压控制在正常范围，可降低血肿扩大发生几率[5]。本研究血肿扩大组收缩压、舒张压、平均出血量均显著高于血肿稳定组，差异有统计学意义(P<0.05)。文献表明，持续高血压与脑出血后血肿扩大有相关性。近年来，有研究指出，肝功能损害是血肿扩大的独立因素[6]。本研究中血肿扩大组ALT、GGT明显高于血肿稳定组，差异具有统计学意义(P<0.05)。ALT、GGT是临床检测肝脏功能的敏感性指标，与肝功能损害程度呈负相关性。国内研究表明，肝脏是分泌凝血因子的重要来源，一旦肝脏受损，其合成能力会明显降低，导致血液中的凝血因子也逐渐降低，易造成Fbg大量被降解，引发止血障碍[7]。目前，临床上已将低Fbg作为评估是血肿扩大重要指标。

本组研究中，血肿扩大组状态良好率显著低于血肿稳定组，差异有统计学意义(P<0.05)。多项研究指出，血肿扩大是影响脑出血预后的重要危险因素，与本组研究结果相符。有研究指出，血肿扩大会增加对颅内组织的压力，加重神经功能损害程度，诱发意识障碍等，可能增加病死率[8]。本文血肿扩大组术后再出血率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，可能与凝血机制异常、高血压等有关[9]。

综上所述，与血肿稳定者相比，血肿扩大伴随高血压、高平均血流量、肝功能损害、低Fbg，易增加患者的病死率和术后出血率。因此，临床应加强对脑出血患者血压、肝功能及凝血指标的检测，了解其是否存在血肿扩大高危因素，早期预以积极干预，有利于改善预后。

[1]王少博，张振平，邹志才，等.脑内微出血对高血压性脑出血血肿扩大的预测作用[J].中华神经科杂志，2013，46(6)：375-378.

[2]全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经病学杂志，1996，29(6)：379-381.

[3]李旗，刘振宝，潘晓春，等.脑出血早期血肿扩大的临床特点及相关因素分析[J].脑与神经疾病杂志，2011，19(6)：453-456.

[4]王鹤，郑兆聪，陈宏颉，等.高血压脑出血早期血肿扩大的预测指标及防治手段[J].中华神经医学杂志，2014，13(10)：1 074-1 077.

[5]熊军.脑出血后血肿扩大的影响因素及预后分析[J].河北医学，2014，20(1)：82-84.

[6]李继红，宋明浩，李志祥，等.高血压性脑出血早期血肿扩大因素及预后分析[J].临床军医杂志，2012，40(6)：1 337-1 339.

[7]王彤宇，刘建杰，孙明礼，等.自发性颅内出血早期血肿扩大的影响因素研究[J].神经损伤与功能重建，2011，6(2)：107-110.

[8]赵兴利.脑出血早期血肿扩大的研究进展[J].蚌埠医学院学报，2012，37(1)：110-113.

[9]齐智慧.脑出血患者早期血肿扩大的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(11)：85-86.

(收稿2015-08-16)

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0084-02