BIS指导下七氟醚吸入麻醉复合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用

刘　峰，王　丽，郝海宁，袁维秀

(1.榆林市第一医院麻醉科，陕西 绥德 718000；2.北京市解放军总医院麻醉手术中心)



BIS指导下七氟醚吸入麻醉复合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用

刘峰1，王丽1，郝海宁1，袁维秀2

(1.榆林市第一医院麻醉科，陕西 绥德 718000；2.北京市解放军总医院麻醉手术中心)

目的 探讨脑电双频指数(BIS)监测对七氟醚吸入麻醉复合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的指导意义。方法 将择期行上肢手术小儿50例，随机分为BIS反馈调控七氟醚组(Ⅰ组)和根据经验用药组(Ⅱ组 )，每组25例，Ⅰ组在BIS监测下指导术中七氟醚吸入麻醉维持BIS在(65±5)，Ⅱ组吸入七氟醚诱导小儿睫毛反射消失后依临床经验来调节七氟醚吸入浓度。两组小儿均于麻醉诱导完成后行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。观察并记录各时间点MAP、 HR、 SaO2，记录每5min BIS值，观察两组小儿麻醉诱导时间、苏醒时间、恢复室停留时间及七氟醚用量，追踪观察术后小儿家属满意程度。结果 两组小儿麻醉开始时T1、出恢复室时T6,MAP、 HR、SaO2、BIS，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，诱导完成时T2、神经阻滞时T3、麻醉结束时T4、苏醒时T5，Ⅰ组BIS值比Ⅱ组高，Ⅱ组MAP、 HR变化大于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉诱导时间T1-T2、苏醒时间T4-T5、恢复室停留时间T5-T6及七氟醚用量Ⅰ组少于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 BIS指导下七氟醚吸入麻醉复合臂丛神经阻滞，可降低七氟醚吸入量，有助于判断全麻深度，有利于小儿术后的恢复。

脑电双频指数；七氟醚；神经阻滞；小儿 ；手术

脑电双频指数(BIS)是目前常用的脑部镇静程度监测指标之一，将不同的麻醉深度通过脑电信号反映出来，可以对人脑镇静水平进行量化评价[1]。其是反映脑电活动的客观指标，反映患者镇静的程度，准确性高，应用更方便、直观，不受主观因素的影响[2]。近年来BIS在小儿麻醉的应用越来越多。本研究采用BIS指导下七氟醚吸入麻醉复合肌间沟臂丛神经阻滞(interscalene brachial plexus block，ISBPB)，观察在小儿上肢手术麻醉效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年2～10月择期行上肢手术小儿50例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄3～8岁，体质量14～24kg。术前心肺肝肾功能正常，无中枢神经系统疾病，无药物过敏史，无穿刺部位皮肤损伤及感染。其中肱骨骨折33例，尺桡骨骨折12例，多指畸形多指切除术2例，前臂血管瘤3例。随机分为BIS反馈调控七氟醚组(Ⅰ组)和根据经验用药组(Ⅱ组)，每组25例，两组患儿年龄、体重和手术时间均无差异，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长同意并签署知情同意书。

表1　两组患儿一般情况比较±s)

1.2麻醉方法所有患儿术前常规禁食禁饮，留置静脉通道，入室常规监测血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)。在患儿前额正中、眉弓上方及眼角外侧粘贴小儿专用BIS传感电极，用Aspect XP BIS监测(Aspect公司，美国)监测，数值以15s间隔记录。开放静脉通路后，静脉注射阿托品0.01mg/kg,调节氧流量为6L/min。两组患儿均由另一助手给予浓度为6%七氟醚(Sevofurane)，由面罩(带芳香味)预充1min左右，待患儿意识消失(言语指令反应消失，睫毛反射，轻推患儿无反应，三者同时满足)，橡胶四头带固定面罩2L/min氧气吸入。Ⅱ组根据小儿睫毛是否消失调节七氟醚吸入浓度，Ⅰ组在BIS达65～75后采用2%七氟醚吸入浓度维持麻醉，SaO2低于95%时适当辅助呼吸。同时患儿头偏健侧，胸背部垫薄枕，患肢自然内收，采用便携式超声仪(SonoSite S-Nerve,美国SonoSite公司)，宽频线阵探头，频率6～13mHZ，使用短轴平面外技术，选择探头外侧0.5～1cm处为穿刺点，使用22号短斜面绝缘针(德国贝朗，Stimuplex®A,0.7mm×50mm)，进针角度与超声声束方向<30°，当图像显示针尖接近肌间沟臂丛神经根时，固定穿刺针，回抽无血、脑脊液或气体，缓慢注入局麻药0.5mL/kg，局麻药为1%利多卡因和0.5%罗哌卡因等容量混合液(罗哌2.5mg/mL、利多卡因5mg/mL)[3]，注药后按压1～2min。两组患儿待痛觉反应消失后开始手术，为了保证神经阻滞麻醉效果相似且有效，本文所有的神经阻滞均由同一麻醉科医师完成。术中Ⅱ组根据体动或心率较诱导前升高20%时增加七氟醚吸入浓度，Ⅰ组维持BIS在65～75，缝皮前Ⅱ组根据经验减少七氟醚吸入浓度，Ⅰ组吸入浓度维持BIS在65～75，手术结束时停止七氟醚吸入，面罩纯氧4L/min吸入，待患儿苏醒后送恢复室，完全清醒后送回病房。

1.3观察指标全程监测NIBP、ECG、HR、SaO2，观察并记录麻醉开始时(T1)、诱导完成时(T2)、神经阻滞时(T3)、手术结束时(T4)、苏醒时(T5)、出恢复室时(T6)，各时间点BIS值以及血流动力学的变化。观察两组患儿诱导时间(开始吸入七氟醚至神经阻滞结束)、苏醒时间(停药后患儿开始哭闹时的时间)、恢复室停留时间(指患儿进入恢复室至出恢复室时间)、七氟醚用量。出恢复室标准：生命体征平稳，呼名能应答。

七氟醚用量=氧气流量L/min×吸入浓度×麻醉时间÷液体七氟醚1mL变为气态的毫升数，由于两组小儿麻醉维持过程氧流量设定2000mL/min,诱导时间均吸入6%七氟醚并给予6000mL/min氧气流量，所以七氟醚总量=6000mL×6%×(T1-T2)÷182mL+2000mL×(T2-T4)×平均吸入浓度×(T2-T4)÷182mL。

2　结　果

2.1两组患儿各时间点MAP、HR、SaO2、BIS的比较在T1、T6时间点，两组的MAP、HR、SaO2、BIS差异无统计学意义，在T2、T3、T4、T5时间点，Ⅱ组MAP、 HR、BIS的变化较Ⅰ组波动幅度大，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患儿各时间点MAP、HR、SaO2、BIS的比较

同时间点与Ⅱ组相比，*P<0.05

2.2两组诱导时间、苏醒时间、恢复室停留时间、七氟醚用量比较两组患儿诱导时间、苏醒时间、恢复室停留时间以及七氟醚用量比较，Ⅰ组小于Ⅱ组(P<0.05)，见表3。

表3　两组诱导时间、苏醒时间、恢复室停留时间、七氟醚用量比较±s)

与Ⅱ组相比，*P<0.05

3　讨　论

七氟醚作为一种常用吸入麻醉剂，具有血气分配系数较低(0.63)，起效快，代谢快，在体内无蓄积，无呼吸道刺激，易被小儿患者接受，用于小儿麻醉具有独特性[4]，6%七氟醚诱导既可达到合理麻醉深度，又能减少不良反应的发生，是较适合的全麻深度[5]。脑电双频指数是目前唯一通过FDA认证的麻醉深度定量指标，BIS值90～100提示清醒状态，80～90提示嗜睡状态，60～80提示浅麻醉状态，40～60外科手术理想的麻醉深度[6]。Degoute等[7]研究显示小儿与成人一样，麻醉诱导前、麻醉中、苏醒时BIS值与成人相同，随着麻醉加深BIS值下降，金泉英等[8]认为BIS作为麻醉深度监测适用于小儿七氟醚麻醉并能减少七氟醚用量，加快麻醉苏醒。本研究也证实术中维持BIS值为Ⅰ组明显高于Ⅱ组，Ⅰ组吸入浓度调节幅度较小，诱导时间、苏醒时间、恢复室停留时间以及七氟醚用量Ⅰ组均小于Ⅱ组，可能是由于完善的外周神经阻滞，阻断伤害性刺激有脊髓向大脑传导，可显著降低吸入麻醉药的最低肺泡浓度有关，Davidson等[9]研究认为良好的外周神经阻滞可减弱对大脑皮层的唤醒，干扰了BIS监测，纪均等[10]认为BIS值在65～85时，能使大部分学龄期儿童处于镇静状态，本研究在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉效果完善，术中维持BIS值比陈春燕等[11]报道BIS值(50±5)高，血流动力学更平稳，提示完善的镇痛条件下，小儿可能仅需吸入较低七氟醚浓度即可以满足手术要求，总之临床上凭经验或根据术中血压或心率变化来调节麻醉深度，有可能导致七氟醚吸入过量，麻醉过深，根据BIS反馈调节，可使七氟醚用量更精确，术后苏醒质量高。但吸入七氟醚时面罩固定不好时易造成手术室污染，不适宜长时间使用，同时注意术中要有专人监测生命体征和呼吸道管理,谨防缺氧,保证患儿安全。

[1]Jin H,Liu HX,Sun XF,et al.Compare and study the depth of anaesthesia monitoring by the Entropy index and BIS index[J].People's Military Surgeon,2008,51(6):364

[2]刘宇，孙桂峰，王纪良，等.脑电双频指数监测在CCU 患者镇静治疗中的应用[J].山东医药，2013，53(48)：54

[3]刘峰，时文珠,袁维秀.超声辅助下肌间沟臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用[J].北京医学，2014,36(4)：278

[4]李红旗，林洪启，孟凡明，等.七氟醚与丙泊酚复合瑞芬太尼在小儿斜视矫正术麻醉中的应用比较[J].山东医药，2014，54(44)：79

[5]姜鲜，欧册华，章卓.小儿七氟醚吸入全麻诱导浓度探讨[J].泸州医学学报，2013，36(3)：258

[6]梁京霞，徐成，刘若志，等.氟哌利多对丙泊酚麻醉患者意识消失时有效靶浓度的影响[J].山东医药，2011，51(10)：100

[7]Degoute CS，Macabeo C，Dubreuil C,et al.EEGbispectral index and hypnotic component of anaesthesia induced by sevoflurane:comparison between children andadults[J].Br J Anaesth,2001,86(2):209

[8]金泉英，李士通.BIS用于指导小儿七氟醚麻醉用药的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2009，25(9)：752

[9]Davidson AJ,Ironfield CM,Skinner AV,et al.The effects of caudal local anesthesia block and on the Bispectral Index during general anesthesia in chilren[J].Paediatr Anaesth，2006,16:828

[10]纪均，黄慧敏，姜虹,等.脑电双频指数评估小儿术后镇静深度的可行性[J].上海交通大学学报，2007,27(2)：218

[11]陈春燕，李超，成黎明.脑电双频指数在小儿麻醉中的应用[J].华西医学，2012,27(4)：552

R726.1

B

2095-4646(2016)04-0326-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0326

2016-01-04)