妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性予L-T4治疗对妊娠结局的影响

龙　隽，周　芸，孙红杰，郑文玲，雷厉秀

(深圳市罗湖医院妇产科，广东 深圳 518100)



妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性予L-T4治疗对妊娠结局的影响

龙隽，周芸，孙红杰，郑文玲，雷厉秀

(深圳市罗湖医院妇产科，广东 深圳 518100)

目的 回顾性分析妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性的患者治疗后TSH的变化及对妊娠结局的影响。方法 选择2014—2015年孕期诊断并分娩的妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性的患者84例作为研究对象，自愿接受L-T4规范治疗的患者39例作为观察组，不愿意接受L-T4规范治疗的患者45例作为对照组。比较两组TSH的变化及妊娠不良结局的差异。结果 治疗后TSH两组比较差异有统计学意义(P<0．01)，妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、早产、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿生长受限及新生儿窒息发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0．05)。结论 妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性经L-T4治疗后TSH维持在目标值范围，但不良妊娠结局无显著变化。

妊娠期亚临床甲减；TPO-Ab阴性；L-T4治疗；不良妊娠结局

甲状腺疾病在孕妇中是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病。妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考范围内，发生率为2%～5%[1]。亚临床甲减由于症状隐匿，往往被忽视。亚临床甲减可能对妊娠结局造成不良影响，甚至影响儿童的神经智力发育。2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南提出妊娠期亚临床甲减伴TPO-Ab阳性应当接受L-T4治疗；因循证医学的证据不足，对于妊娠期亚临床甲减伴TPO-Ab阴性的患者既不反对，也不推荐L-T4治疗[2]。本研究分析了我院2014—2015年诊断及分娩的84例妊娠晚期亚临床甲减TPO-Ab阴性患者的临床资料，希望通过研究，对临床工作起到指导作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014—2015年孕期诊断并分娩的妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性的患者84例作为研究对象，自愿接受L-T4规范治疗的患者39例作为观察组，不愿意接受L-T4规范治疗的患者45例作为对照组，两组均排除既往甲状腺病史及其他内分泌及代谢性疾病。观察组平均年龄(24.38±4.31)岁，体重指数(26.00±4.98)kg/m2，产次(2.51±0.77)，孕周(28.1±3.44)周；对照组平均年龄(26.35±6.27)岁，体重指数(26.00±2.76)kg/m2，产次(2.18±0.63)，孕周(26.7±3.87)周。两组孕妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2诊断标准我院尚未建立本实验室正常参考值，故采用美国甲状腺协会(ATA)标准：TSH正常范围孕早期为0.1～2.5mIU/L,孕中期为0.2～3.0mIU/L，孕晚期为0.3～3.0mIU/L[3]。FT4参考范围为我院试剂盒制造商提供，参考范围7.86～14.41pmol/L,TPO-Ab<5.61IU/mL为阴性。当TSH高于参考值上限，而FT4水平在参考值范围内，TSH>10mIU/L按照临床甲减处理。

1.3治疗方法L-T4起始剂量50μg/L，当TSH>8.0mIU/L且≤10.0mIU/L，L-T4的起始剂量为75μg/L。每4周检测1次甲状腺功能，根据TSH的治疗目标调整L-T4的用量。

1.4观察指标观察两组孕妇首次孕检即孕4～8周、孕12～16周、20～24周、28～32周、36～40周5个时间段内所测得的TSH值；母体合并症：胎盘早剥、胎膜早破、早产、妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病；胎儿合并症：胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息。

2　结　果

2.1两组不同孕周TSH比较两组孕早期基础TSH比较差异无统计学意义(P>0．05)，经L-T4治疗后选取的4个时段的TSH比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表1。

表1　两组TSH变化情况

与对照组比较，*P<0.01

2.2两组妊娠结局的比较两组妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、早产、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿生长受限及新生儿窒息发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组妊娠结局比较[n(%)]

3　讨　论

甲状腺激素与机体的物质及能量代谢、生殖健康有着密切的联系，妊娠期亚临床甲减的病因有自身免疫性甲状腺炎及碘缺乏。其主要的病理改变为甲状腺间质有弥漫性局灶性淋巴细胞浸润、甲状腺滤泡变性、纤维细胞增生或纤维化，最终因甲状腺破坏而出现甲状腺功能减退；碘缺乏是因血液稀释、肾脏排碘增多造成“碘饥饿”。人绒毛膜促性腺激素增高可抑制TSH的分泌，妊娠是对甲状腺功能的一种考验，如果甲状腺不能适应孕期的变化，甲状腺激素供应不足，则会发生妊娠期甲减，其中亚临床甲减占甲减患者的90%以上[4]。甲状腺激素不足可影响胎盘发育，能降低外周组织糖的利用，使内皮功能紊乱以及低级的慢性炎症反应，如毛细血管前微动脉内皮功能紊乱，毛细血管基底膜增厚。胎儿的大脑从妊娠5周开始发育，甲状腺从妊娠12周开始分泌，妊娠20周前胎儿的甲状腺激素主要依赖母体，故母体的甲状腺激素对胎儿的脑发育具有重要作用。

2015年ACOG发布《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出妊娠期亚临床甲减可能会造成早产、流产、新生儿需要特别护理及妊娠期糖尿病等不良妊娠结局，以及增加幼儿的神经智力发育的风险[1]。近年的相关文献[5]研究支持妊娠期亚临床甲减的孕妇合并症如妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息等不良妊娠结局发生率升高。最近的一项meta分析显示，31项类似研究中28项支持妊娠期亚临床甲减可增加妊娠结局的风险[5]。对亚临床甲减TPO-Ab阳性者予L-T4治疗已经达成共识，但是国内外有关亚临床甲减TPO-Ab阴性是否应当给予L-T4治疗的研究不多。

本研究结果显示：39例妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性的孕妇，经L-T4治疗后TSH显著降低，均控制在目标范围之内，但是其合并症如妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、早产、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿生长受限及新生儿窒息发生情况，与未接受L-T4治疗的45例妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性的孕妇比较无统计学意义。

进行甲状腺相关自身抗体的测定不仅有助于确定妊娠期亚临床甲减的病因，而且可以了解慢性自身免疫性甲状腺炎的病情进展。Negro认为妊娠期TPO-Ab阳性的孕妇，即使甲状腺激素水平在正常范围，其甲状腺功能已经受损[6]，故可认为TPO-Ab水平是一个提示甲减早期状态的标志[7]。由此可见TPO-Ab在妊娠期亚临床甲减病情评估中的重要性，我们提倡孕前及首次孕检时行甲状腺功能及甲状腺抗体的检测。本研究结果虽然证实妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性经L-T4治疗后近期母婴并发症无明显改善，但是不能否认其治疗对后代神经智力的损伤有用。本研究的不足是未能对子代进行追踪，以比较子代智商的差异。所以不能因此否认妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性治疗的必要性。赵培新认为为保证妊娠12周时母体内的血清甲状腺激素水平达到有效浓度，必须选择在妊娠8周前对母体甲状腺功能进行调节[8]，Xue 等亦认为及时的L-T4治疗可以避免后代神经智力的不可逆损伤[9]。

因此我们认为，妊娠期亚临床甲减TPO-Ab阴性经L-T4治疗对妊娠期及围产期的母婴近期并发症无改善，因可能对改善子代神经智力的发育，根据知情自愿的原则，可选择接受或不接受F-T4治疗。

[1]American college of obstetricians and gynecologists．Thyroid disease in pregnancy[J]．Obstet Gynecol，2015，125(4):99

[2]中华医学会内分泌学会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J]．中华围产医学杂志，2012，15(7):385

[3]The American Thyroid association taskforce on thyroid disease during pregnancy and postpartum．Guidelines of the American thyroid association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum[J]．Thyroid，2011，21(10):1081

[4]Cleary-Goldman J，Malone FD，Lambert-Messerlian G，et al．Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome[J]．Obstet Gynecol，2008，112(1):85

[5]Thangaratinam S，Tan A，Knox E，et al．Association between thyroid autoantbodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of evidence[J]．BMJ，2011，342(5):d2616

[6]Negro R,Formoso G,Mangieri T,et al.Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease:effects on obstetrical complications [J].Clin Endocrinol Metab，2006，91(7):2587

[7]Ghafoor F,Mansoor M,Malik T,et al.Role of thyroid peroxidase antibodies in the outcome of pregnancy[J].Coll Physicians Surg Pak，2006,16(7):468

[8]赵培新.妊娠期甲状腺功能异常与不良妊娠结局[J].湖北科技学院学报(医学版)，2015,29(1)：82

[9]Xue HB,Li YB,Teng WP,et al.Prospective study on the effect of maternal subclinical hypothyroidism during early pregnancy on t he brain development of their of f spring[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2010,26(11):916

Subclinical Hypothyroidism During Pregnancy to TPO-Ab Negative Effects of L-T4 Treatment on Pregnancy Outcome

LONG Jun，ZHOU Yun，SUN Hong-jie，et al

(DepartmentofGynecologyandObstetrics，ShenzhenLuohuPeople'sHospital，ShenzhenGuangdong518100，China)

Objective To explore the effect of L-T4 treatment on pregnancy outcome and the change of TSH in TPO-Ab-negative patients associated with subclinical hypothyroidism (SCH) during pregnancy.Methods From 2014 to 2015，84 TPO-Ab-negative patients associated with SCH,who were confirmed by pregnancy diagnosis and had childbirth,were enrolled as study subjects in the retrospective analysis.Patients were divided into treatment group (voluntarily receiving L-T4 standard treatment，n=39)and control group (receiving no L-T4 standard treatment，n=45).The changes of TSH and the difference of adverse pregnancy outcome in the two groups were compared.Results Comparison of the two groups after treatment，there were significant differences in TSH(P<0.01),There were no significant differences in occurrences of hypertensive disorder complicating pregnancy,gestational diabetes mellitus,premature delivery,placental abruption,premature rupture of membrane，fetal distress,fetal growth restriction and neonatal asphyxia between the treatment group and the control group (allP>0.05).Conclusion No significant differences in adverse outcomes of pregnancy were found in TPO-Ab negative patients associated with SCH during pregnancy receiving L-T4 treatment compared with those refusing L-T4 treatment,but TSH were remained at the range of the target.

Subclinical hypothyroidism during pregnancy;TPO-Ab-negative;L-T4 treatment;Adverse outcomes of pregnancy

R581.9

A

2095-4646(2016)04-0298-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0298

2016-04-30)