增液承气汤加减保留灌肠佐治术后粘连性肠梗阻（气滞血瘀证）的疗效观察

刘 莹 甄文剑 王雅琼（河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054000）

增液承气汤加减保留灌肠佐治术后粘连性肠梗阻（气滞血瘀证）的疗效观察

刘 莹 甄文剑 王雅琼
（河北省邢台市第三医院，河北 邢台 054000）

目的 观察增液承气汤加减保留灌肠辅助治疗术后粘连性肠梗阻（AIO）（气滞血瘀证）患者的临床疗效。方法 86例患者按随机数字表法分为治疗组与对照组各43例。两组均给予保守治疗，治疗组加用增液承气汤加减保留灌肠治疗。两组均治疗至梗阻完全解除。结果 治疗后，治疗组腹痛腹胀消失时间、首次排便时间、首次进食时间、住院时间等指标均优于对照组（P＜0.01）。治疗结束后，两组C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α与白介素-6等炎性因子指标与治疗前比较均改善 （均P＜0.01），且治疗组指标改善优于对照组 （均P＜0.01）。治疗组的治愈率86.04%优于对照组的59.52%（P＜0.01）。结论 采用增液承气汤加减保留灌肠治疗AIO（气滞血瘀证）患者在攻里通下的同时注重养阴生津，能减轻因梗阻造成的炎性反应程度，可促进胃肠功能恢复。

粘连性肠梗阻 增液承气汤 炎性因子 灌肠

粘连性肠梗阻（AIO）是指腹部手术或炎症后产生肠管间粘连及腹壁与肠管间粘连的病理状态，如遇暴饮暴食、寒冷等诱因刺激时肠内容物不能顺利通过粘连处，引发停止排气排便、呕吐、腹痛、腹胀等临床症状。AIO约占各类肠梗阻的40%～60%，严重时可导致肠坏死、弥漫性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡［1］。手术是治疗AIO效果肯定的手段，但术后引发的新粘连易诱发梗阻再次发生，目前除绞窄性肠梗阻外多采用保守治疗。保守治疗多采取减轻胃肠道负担、静脉营养支持、抑制胃肠液分泌等方法治疗，待梗阻处肠管水肿消退，粘连松解，胃肠道功能自行恢复，存在治疗时间长、费用高、症状反复发作的缺点。中医学认为六腑以通为顺，历代医家对胃肠功能性疾病具有独到的见解和治疗方案，文献报道单纯保守治疗AIO成功率43% ～76%，中医药参与后治疗成功率达90%以上［2］。本研究针对AIO（气滞血瘀证）患者采用增液承气汤加减保留灌肠辅助治疗，观察其治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断符合《外科学》中AIO的诊断标准［3］，中医诊断符合田德禄主编《中医内科学》中“腹痛”的诊断标准［4］，辨证为气滞血瘀证［5-6］。2）纳入标准：符合AIO诊断标准，辨证为气滞血瘀证；年龄38～52岁，病程≤72 h；既往存在腹部手术史；签署知情同意书。3）排除标准：除气滞血瘀证外其他证型AIO；麻痹性、绞窄性等其他类型肠梗阻；存在恶性肿瘤、其他器官严重感染及肝肾等重要脏器功能不全者。4）脱落标准：依从性差未能完成治疗者；治疗10 d内病情恶化需中转手术者。

1.2 临床资料 选取2013年6月至2015年5月邢台市第三医院住院治疗的AIO（气滞血瘀证）患者86例，采用随机数字法分为治疗组和对照组各43例。治疗组男性26例，女性17例；平均年龄（42.25±4.12）岁；平均病程（22.53±5.34）h；胃肠手术19例，肝胆手术13例，盆腔手术11例。对照组男性25例，女性18例；平均年龄（43.32±4.26）岁；平均病程（23.28±5.61）h；胃肠手术18例，肝胆手术12例，盆腔手术13例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予外科常规保守治疗，给予禁食水、持续胃肠减压减轻胃肠道负担，给予生长抑素持续静点抑制消化液分泌，给予静脉营养支持，38℃肥皂水100 mL低压灌肠，每日2次，如外周血白细胞高于正常给予头孢呋辛钠静点抗炎治疗。治疗组另加用增液承气汤加减保留灌肠：玄参30 g，麦冬25 g，生地黄25 g，大黄9 g（后下），芒硝6 g（冲化）。腹胀重者加枳实、厚朴各6 g，腹痛甚者加甘草、芍药各6 g。每日1剂，自动煎药机浓缩煎至200 mL分2袋包装备用。灌肠方法：患者取左侧卧位，臀部稍垫高，首次灌药前给予温肥皂水清洁灌肠，取一次性直肠给药导管（扬州市永安医疗器械有限公司15 cm）充分润滑后置入肛门约13 cm，将药液100 mL恒温箱加温至38℃左右，注射器缓慢低压注入，注入时间不少于10 min，每日2次，灌肠后卧床休息使药液在直肠保留2 h左右。两组患者均治疗至恢复排气排便，腹平片无液气平，进流食3 d梗阻无复发时停止治疗。

1.4 观察指标 1）临床症状指标：记录两组腹痛腹胀消失时间、首次排便时间、首次进食时间、住院时间等指标。2）炎性因子指标：记录治疗前及治疗结束后次日血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的水平，均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由上海希亚克诊断用品有限公司提供。

1.5 疗效标准 参照文献［7］拟定。痊愈：腹部症状完全消失，胃肠功能恢复正常，进半流食后无不适。好转：腹部症状部分消失，胃肠功能基本恢复，进半流食后存在腹胀、间断性腹痛等症状。无效：治疗10 d后，腹部症状无变化或加重，腹平片仍可见液气平，需调整治疗方案或转为手术治疗。

1.6 统计学处理 应用SPSS16.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组间及治疗前后比较采用独立样本t检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床症状指标比较 见表1。对照组1例患者脱落（依从性差拒绝保留灌肠治疗）。治疗后，治疗组在腹痛腹胀消失时间、首次排便时间、首次进食时间、住院时间等指标方面均优于对照组（P＜0.01）。

表1 两组临床症状指标比较（d，±s）

表1 两组临床症状指标比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.01。

组别 首次进食时间住院时间治疗组 5.16±2.08△9.32±2.16△对照组 7.43±2.34 11.45±3.23 n 43 42腹痛腹胀消失时间 首次排便时间3.32±2.35△4.51±2.38△5.74±2.46 6.53±3.25

2.2 两组治疗前后炎性因子指标比较 见表2。治疗结束后，两组CRP、TNF-α与IL-6等炎性因子指标均较治疗前改善（均P＜0.01），且治疗组指标改善优于对照组（均P＜0.01）。

2.3 两组临床疗效比较 见表3。结果示，治疗组的治愈率优于对照组（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后炎性因子指标比较（±s）

表2 两组治疗前后炎性因子指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别 时间 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL）治疗组 治疗前 134.25±15.70 （n=43）治疗后 52.35±12.65*△对照组 治疗前 135.36±14.82 92.65±10.81 23.38±3.26 4.32±1.05*△6.14±1.38*△91.94±11.65 22.12±2.63 （n=42）治疗后 88.62±13.65**9.63±1.27*13.15±2.64*

表3 两组临床疗效比较n（%）

3 讨 论

3.1 AIO的中医病机及治疗原则 中医历代文献中并无AIO记载，临床多依其症状可归属“肠结”“关格”范畴，中医学认为六腑以通降下行为顺，以滞涩上逆为病。腹部手术后，由于麻醉及金刃创伤损伤气血，胃肠经络受损，气血运行失畅，如遇饮食不节，或劳累损耗气血致推动无力，或情导不畅肝失疏泄，或受寒致寒凝气滞，胃肠气机通降失调，传导失司，上下不通而产生痞、满、燥、实等AIO诸证。治疗多采用通里攻下之法而缺乏辨证施治的原则。大黄和芒硝等泻下药为常用之品，大黄苦寒峻泻，易耗气伤阴，损伤脾胃，导致机体津液不足，超量应用（20 g左右）时刺激肠道产生频繁的肠蠕动使肠壁的氧气消耗增加，导致肠缺血症状加重［8］；芒硝的软坚散结作用使肠道内水分增加，会加重梗阻近端消化液的潴留，大量消化液潴留于第3间隙不能为机体利用，机体有效血容量减少，重要脏器灌注不足易产生功能衰竭。因此对AIO应辨证施治，不应一味通里攻下。AIO发生后，肠腑气机运行失畅，郁于肠道，表现为脘腹胀闷或痛，因气瘕攻动而作痛，胀满随矢气而稍减；随气滞症状的发展，肠腑血脉运行瘀滞，表现为痛势加剧，痛有定处，得温不减，或可见腹中包块；肠腑上下不通致津液输布异常，水分郁于肠腔内，阴液亏少表现为口渴而不欲饮，小便短赤，因此气滞血瘀是AIO早期常见证型，治疗应在攻里通下的同时注意养阴生津。

3.2 炎性因子在AIO治疗中的作用 炎性反应贯穿于AIO全过程，腹部手术后炎性因子和炎性细胞促使腹膜大量纤维蛋白原渗出，形成纤维蛋白沉积后造成粘连。AIO发生后，梗阻以上部位肠黏膜屏障受到破坏，积存的肠内容物导致内毒素大量进入血液循环，诱发炎性级联反应，是导致脓毒血症、肠管坏死的重要原因。抑制梗阻造成的炎性级联反应有助于梗阻解除和胃肠功能的恢复［9］。炎性因子CRP、TNF-α与IL-6等能准确在评估机体炎性反应的程度，CRP是一种急性时相反应蛋白，广泛用于监测急慢性炎症的状态，通常在炎症刺激后24～48 h达到峰值，且随着炎性的控制从血液中快速清除；TNF-α是参与炎性反应和免疫应答的重要细胞因子，其升高程度与炎性反应程度呈正相关，持续或过多释放可引起发热、休克等症状；IL-6作为多效应因子，是机体对组织损伤和感染所引起炎性反应的主要介质，与炎症的发生和转归密切相关，是敏感反应机体炎症程度的重要指标。炎性因子CRP、TNF-α与IL-6对监测AIO炎性反应的程度和转归具有重要意义［10］。

3.3 增液承气汤治疗AIO气滞血瘀证的作用机理增液承气汤源自清代吴瑭所著《温病条辨》，具有壮水滋阴、泻热通便的功效，广泛应用于下之不通、脘腹胀满等热结阴亏证者。方中重用玄参苦咸而凉，启肾水以滋阴润燥，生地黄甘苦而寒，清热凉血、养阴壮水，助玄参滋阴润燥之功，以甘寒之麦冬养阴生津，滋养肠腑阴津，三药均为质润多液之品，起到滋阴增液，清热通便之功效，配以大黄泻下攻积、清热利湿，芒硝润燥软坚，泻下通便，二药均为苦寒攻下之品，起到泄热通腑、软坚润燥之功效。腹痛甚者辅以甘草、芍药缓急止痛，腹胀重者辅以厚朴、枳实行气散结。全方攻补结合，通中有补，攻下而不伤其阴，润燥而无恋邪之弊，以补药之体助泻药之功效，肠腑不足之津液得增助积滞顺流而下，腹胀症状随肠腑气机条达而消，腹痛症状随气血和畅而愈。现代药理学研究表明，由玄参、麦冬、生地黄等可调节细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，维持细胞内外离子的正常运转，维持细胞内外液的平衡，在机体阴液损耗的情况下对肠粘黏细胞起到保护作用［11］，大黄有效成分大黄素等可改善肠道黏膜的血液循环，缓解黏膜的缺血缺氧状态，从而减少肠源性内毒素和细菌的移位，减少毒素对免疫系统的刺激防止机体发生过度的炎性反应。张宏竹等［12］采用增液承气汤联合奥曲肽治疗恶性肠梗阻，发现患者腹痛腹胀缓解时间、禁食时间等指标明显优于对照组，认为增液承气汤能修复胃肠黏膜屏障，增加胃肠蠕动，从而促进胃肠功能恢复。本研究中治疗结束后治疗组患者炎性因子水平明显低于对照组，说明增液承气汤在抑制机体炎性反应和内毒素移位方面发挥了积极的作用。

3.4 保留灌肠的操作注意事项 对于胃肠功能障碍的AIO患者而言，口服给药必将加重胃肠道负担，采用保留灌肠的方式药物经血运丰富的直肠黏膜直接吸收入血，从而达到有效的治疗浓度。与口服给药相比，保留灌肠药物吸收量相对较小，药物在直肠内的保留时间与疗效密切相关，保留时间越长，药物的吸收量越大。药物在直肠内的保留时间与以下因素密切相关，1）药液温度：直肠的正常温度为37.3℃左右，过低或过高的温度将会刺激肠蠕动引发排便，减少药液的保留时间［13］。2）直肠内压力：研究表明，当直肠内压力＞7.3 kPa时即可引发排便反射［14］。3）给药导管的直径和插入深度：过粗过硬的给药导管对直肠黏膜刺激性较大而引发排便，插入过长（＞20 cm）药物将直接进入乙状结肠而影响吸收效果［15］。4）体位：站立位时腹压升高引发的直肠压力升高从而引发排便反射。本研究中采用专用直肠给药导管，导管直径为3 mm，长度为15 cm，管体尾部留有与注射器匹配接口，将药液加温至38℃与直肠温度相似，减少了对直肠黏膜的刺激性，将药物浓缩至100 mL，灌注时间不少于10 min，给药后注意卧床休息防止直肠内压力过大或过快升高，采取以上措施后，患者直肠药液保留时间均可达2 h以上。

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R574.2 文献标志码：B

1004-745X（2016）08-1626-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.058

2016-02-20）