脓毒症、多器官功能障碍综合征治疗前后的证候要素特征*

谢东平范荣荣韩 云杜炯栋赖 芳（.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 50370；.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 5040）

·证治探讨·

脓毒症、多器官功能障碍综合征治疗前后的证候要素特征*

谢东平1范荣荣2韩 云1杜炯栋1赖 芳1
（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510370；2.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510240）

目的 探讨内科脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）患者治疗前后的证候要素特征。方法 采用前瞻性临床观察设计，初始共纳入内科脓毒症、MODS患者143例，治疗后共98例患者好转，采集患者治疗前后的中医四诊信息及APACHEⅡ评分等现代医学指标，进行证候要素判定。结果 好转的一般脓毒症患者治疗后火热证及血瘀证明显减少（P＜0.05）；好转的严重脓毒症患者治疗后火热证及血瘀证明显减少（P＜0.05）；而好转的MODS患者治疗后痰证、阳虚证、火热证、血瘀证均明显减少（P＜0.05）。所有治疗前的纳入对象，按照主要证候要素（火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阳虚证）的有无分为两组，比较两组间的降钙素原、C反应蛋白水平，结果显示差异均无统计学意义（P＞0.05），提示上述证候要素与降钙素原、C反应蛋白无明显相关性。结论 火热证、血瘀证是脓毒症早期的治疗重点，而当病情进展至MODS阶段时，需要兼顾阳虚证。

脓毒症 多器官功能障碍综合征 证候 证候要素

【Abstract】Objective：To investigate TCM syndrome elements characteristics of sepsis and MODS before and after treatment.Methods：In a prospective study，143 patients who were diagnosed sepsis or septic MODS were enrolled.After treatment，98 patients were improved.The information of TCM four examinations，APACHEⅡscores and other experiments results were collected，and the syndrome element type was identified before and after treatment.Results：After treatment，heat syndrome and blood stasis syndrome were reduced significantly in improved patients with sepsis，as well as the patients with severe sepsis（P＜0.05）.Phlegm syndrome，Yang deficiency syndrome，heat syndrome，and blood stasis syndrome were reduced significantly at patients with septic MODS（P ＜0.05）.According to the main syndrome elements（heat syndrome，phlegm syndrome，blood stasis syndrome，Qi deficiency syndrome，Yang deficiency syndrome），all the included objects before treatment were divided into two groups.The comparison between the two groups showed no statistical significance in procalcitonin and C-reactive protein level，which meant that there was no significant correlation between the main syndrome elements and procalcitonin and C-reactive protein.Conclusion：Heat syndrome and blood stasis syndrome should be emphasized in the early stage of sepsis.But in the stage of septic MODS，Yang deficiency syndrome should be emphasized，too.

【Key words】Sepsis；MODS；TCM syndrome；Syndrome elements

脓毒症（Sepsis）及其所导致的多器官功能障碍综合征（MODS）是发病率高、病情凶险、致死率高的一类疾病。尽管西医抗感染等治疗和器官功能支持技术取得了长足的发展，但其病死率仍居高不下，且大量抗生素的使用造成耐药菌泛滥。中医药在脓毒症的救治中已经开始发挥作用，但迄今为止，脓毒症的中医证候研究仍非常缺乏。临床上观察到［1］，由于脓毒症及其所致的MODS是一个可以涉及全身各器官系统的疾病过程，其病机复杂，常常表现为虚实夹杂、多脏多腑受累，这使得医生在辨证论治时容易产生困惑，即如何在复杂的证候背景下抓住其核心病机或者说是核心证候要素，做到有的放矢。本项目采用前瞻性临床观察设计，纳入入住ICU的脓毒症、MODS患者，通过观察这类患者治疗前后的证候要素变化，探讨脓毒症、MODS患者在不同疾病阶段的核心病机，为脓毒症中医辨证论治方案的制定提供证候学研究依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所选病例临床诊断采用2007年国内中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的诊断标准［2］，将脓毒症患者按照病情严重程度分为一般脓毒症（脓毒症出现高乳酸血症及器官功能障碍者）、严重脓毒症 （脓毒症并发高乳酸血症或1个器官功能障碍者）、脓毒症性MODS（脓毒症并发2个或2个以上器官功能障碍者）。中医证候要素辨证证标准：以虚实为纲，采用《中医临床诊疗术语证候部分》（1997年发布）中的基本虚证类、基本实证类部分作为证候要素的辨证标准。排除标准：1）外科及创伤等非内科脓毒症患者；2）慢性疾病终末期出现全身衰竭者；3）合并其他急性的严重疾病，可能明显影响证候判断结果者，如急性心肌梗死、急性脑血管疾病、急性消化道出血等。

1.2 临床资料 选取2012年1月至2012年11月广东省中医院ICU住院患者143例。其中一般脓毒症48例，严重脓毒症49例，脓毒症性MODS 46例。感染部位以呼吸道为主，3组患者在年龄、性别比例构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者的APACHEⅡ评分组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，剔除死亡、自行中断ICU治疗的患者，最终纳入治疗好转的患者98例，其中脓毒症性MODS组患者死亡率明显高于其余两组。见表1。

表1 各组患者临床资料比较

1.3 脓毒症基本证候要素的确定 采用虚实为纲进行中医辨证。将既往文献中涉及的证候分解为虚实两类基本证候要素，如气虚阴伤、邪热内阻证分解为气虚证、阴虚证、火热证。根据前期文献研究结果［2-7］，脓毒症患者常见的中医证候要素如下。虚证类：气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证。实证类：火热证、痰浊证、血瘀证、水停证、腑实证。

1.4 调查方式 采用前瞻性临床流行病学研究方法，所有符合纳入标准的患者在入住ICU 24 h内进行调查，填写临床观察表。所有治疗好转的纳入患者，在转出ICU前再次进行临床观察表的填写。由2名医师分别参照基本证候要素辨证标准对纳入的脓毒症患者进行诊查，对证候要素判断有异议者由2名医师讨论决定。在实施调查前进行研究者培训，包括研究方案的培训、患者诊查的培训、填表操作说明等，提高研究人员的一致性，以保证调查资料的准确性和可靠性。

1.5 调查内容 编制“脓毒症/MODS证候要素及阶段性演变规律临床观察表”，调查如下几方面内容。1）脓毒症病情分级。根据上述诊断标准，对脓毒症患者的病情严重程度进行分级，分为一般脓毒症、严重脓毒症、脓毒症性MODS。2）中医基本证候要素。收集中医四诊资料，根据中医基本证候要素的诊断标准，对脓毒症患者的中医基本证候要素进行判定。3）现代理化指标。包括血常规、降钙素原、CRP等炎症指标及乳酸、APACHⅡ评分等能反映疾病严重程度的指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料用（±s）表示，并对数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 好转患者治疗前后的证候要素构成特征比较见表2。结果示好转的一般脓毒症患者治疗后火热证及血瘀证明显减少（P＜0.05）；好转的严重脓毒症患者治疗后火热证及血瘀证明显减少（P＜0.05）；而好转的MODS患者治疗后痰证、阳虚证、火热证、血瘀证均明显减少（P＜0.05）。

表2 各组好转患者治疗前后证候要素构成比较（n）

2.2 主要证候要素与降钙素原、C反应蛋白之间的相关性 结果为所有治疗前的纳入对象，按照主要证候要素（火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阳虚证）的有无分为两组，比较两组间的降钙素原、C反应蛋白水平，结果显示均无统计学意义（P＞0.05），提示上述证候要素与降钙素原、C反应蛋白无明显相关性。

3 讨 论

所谓证候要素，是指构成证候的最小单元［8-9］。与传统的证候相比较，证候要素具有数量少、辨证精简的特征，便于临床实践操作［10］。脓毒症、MODS是一个涉及全身各系统的复杂病理过程，如果按照传统的脏腑辨证方法，其证候的复杂程度必然远远超过一般的疾病［11］。在这种情况下，如果按照传统的脏腑辨证进行研究显然会捉襟见肘［12］。因此，执简驭繁，从最基本的证候要素着手，探讨脓毒症、MODS的中医证候特点更具有可操作性。

在本研究中，对所有治疗前的纳入患者进行证候要素构成分析，结果发现不同病情程度的脓毒症患者均以痰证、火热证、血瘀证为主要实证类，而在虚证类中以气虚、阴虚证、阳虚证为主，这与既往有关脓毒症证候研究的结论大致相同。但在这些证候要素中，哪些证候要素是脓毒症、MODS患者的核心要素？我们试图通过对好转患者治疗前后的证候要素进行比较来阐述这一问题［13］。

从基本实证类来看，不同病情阶段的脓毒症好转患者治疗后的火热证、血瘀证均有明显的下降，提示火热证、血瘀证是贯穿脓毒症发病过程始终的重要病理因素［14］。这与脓毒症发病机制中炎症失衡假说与微循环障碍的认识一致。脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，中医学认为脓毒症是邪毒入侵导致正邪交争而发病，邪毒内蕴，郁而化热，表现为火热证。从临床上看，脓毒症患者往往出现发热、口干喜饮、舌红苔黄等症状，符合热邪致病的特点。在脓毒症疾病之初，毒邪内蕴，邪热亢盛，热入营血，消灼津液，或血与热互结，均可致瘀，临床上出现舌质紫暗、四肢末端皮肤发绀等血瘀证表现，在疾病的严重阶段甚至表现为口唇紫绀、全身皮肤花斑样改变［15］。

在本研究中，痰证也是不同病情阶段脓毒症的重要病理因素，好转患者痰证有减少趋势，但与治疗前比较并不具有统计学意义。出现这一情况考虑与本研究纳入患者以肺部感染者居多有关，这类患者具有咳嗽、痰多、气促等痰浊阻肺的表现，治疗后虽有好转，但在转出时往往仍有不同程度的咳嗽、咯痰症状。因此，我们考虑痰证是肺源性脓毒症患者的重要病理因素，但其他感染来源的脓毒症患者是否具有这一特点仍有待探讨。

从基本虚证类来看，无论治疗前后，气虚证的构成比都非常高，且好转患者的气虚证无明显的减少。根据中医理论，“壮火食气”，火热邪毒可以耗伤正气，导致脓毒症患者出现神疲乏力、懒言、纳差等气虚表现。此外，气虚证构成比高可能也与纳入患者年龄偏大，脏器渐衰有关。因此，我们考虑气虚证虽然是脓毒症证候要素的重要组成部分，但更多的是属于发病的一个基础或者是继发改变，在急性期的处理上仍应以急则治标为主。与气虚证不同，阳虚证则自一般脓毒症至MODS阶段出现了动态增加的趋势，是MODS阶段主要致病因素之一，治疗后好转的MODS患者阳虚证明显减少。从临床上来看，到MODS阶段，患者常伴有神昏、气促、四末不温、脉细弱等阳虚表现。因此，在严重脓毒症患者的救治中必须注意患者阳气的评估及顾护，做到既病防变。

当然，本项目研究还存在几项较为明显的不足。第一，纳入的对象为内科脓毒症，且多数为高龄患者，研究对象的来源存在偏倚。第二，选择观察的部分证候要素构成比低，如腑实证。脓毒症、MODS患者出现大便不通、腹胀、返流等胃肠功能障碍非常常见，但临床观察，符合承气汤治疗范畴的腑实证者属于少数，多数患者属于脾虚不运、腑气不通证，这在老年患者上尤为明显。第三，参照的证候要素诊断标准仍有待进一步优化。现有的证候要素诊断非常依赖问诊信息进行判定，但危重症患者由于意识障碍、机械通气等原因无法问诊，导致一些证候要素的判定存在困难。在本研究中，一般脓毒症、严重脓毒症患者不少具有阴虚、血虚表现，而MODS组反而减少，考虑存在这方面原因。因此，研究结论还需要今后的研究进一步加以补充，以切实指导临床治疗。

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TCM Syndrome Elements Characteristics of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction Syndromes before and after Treatment

XIE Dongping，FANG Rongrong，HAN Yun，et al.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guang zhou 510370，China.

R278 文献标志码：A

1004-745X（2016）08-1527-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.022

广东省中医药管理局项目（20111212）

2015-07-17）