上下联合扩弓结合前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合软组织变化研究

熊再道，柯　杰，赵桂芝

（空军总医院口腔科　北京　100132）

上下联合扩弓结合前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合软组织变化研究

熊再道，柯杰，赵桂芝

（空军总医院口腔科北京100132）

目的：比较骨性Ⅲ类错牙合患者经上下联合扩弓结合前方牵引治疗前后软组织变化，并评价其临床疗效。方法：选取20例替牙期或恒牙早期上颌发育不足且上下牙弓狭窄的骨性Ⅲ类错牙合患者，采用上下颌联合扩弓结合前方牵引面具的方法治疗，患者于治疗前后分别拍摄头侧片，使用Legan&Burston软组织分析法测量相应数据，最后采用SPSS17.0软件进行统计学分析，比较治疗前后软组织变化情况。结果：20例患者经治疗后，上下颌及磨牙关系得到改善，侧貌由凹面型变为直面型，面中凸度、上颌凸度增加，上唇发生前移，下唇发生后移，上切牙暴露增多，面中部趋于丰满。下颌凸度、软组织面高、下面喉角、鼻唇角、颏唇沟深度，唇间隙变化无统计学差异。结论：上下颌联合扩弓结合前方牵引产生的矫形力可以促进上颌生长，增加上颌凸度，改善面中软组织侧貌，并且不会刺激下颌骨过度生长发育，对面下软组织结构无影响，是一种矫治骨性Ⅲ类错牙合，改善软组织侧貌的有效方法。

上颌前方牵引；快速扩弓；头影测量；骨性III类错牙合；软组织

安氏Ⅲ类错牙合是临床上高发的牙颌面畸形，有研究表明亚洲地区发病率明显高于欧美地区［1-2］，我国骨性Ⅲ类错牙合患病率约3.69%［3］。骨性Ⅲ类错牙合常由上颌发育不足，下颌过度发育引起，此类患者多伴有上颌后缩，下颌前突的面中凹陷面容，严重影响颌面部的美观，同时由于患者年龄通常较小，极大地影响了其身心发育［4-5］。因此，临床上对于此类患者，不仅仅在于纠正其错乱的颌骨位置及咬牙合关系，同时也要注意改善畸形容貌。

临床对于处于生长发育期的骨性Ⅲ类患者，常采用前方牵引的方法刺激上颌骨发育，以期较少后期手术的可能性，同时由于此类患者常伴有上牙弓横向宽度发育不足，因此前方牵引常与快速扩弓相结合［6］。近年来，空军总医院正畸科采用上下颌联合扩弓结合前方牵引矫治骨性Ⅲ类错牙合，取得了较好的治疗效果。本研究拟通过Legan&Burston软组织头影测量分析法，分析治疗前后患者面部及唇部软组织变化，评价其临床治疗效果。

图1　上颌扩弓器加前方牵引装置

图2　Delaire面具与Rail型面具

图3　下颌扩弓器

1 材料和方法

1.1研究对象：选取2008年-2016年于解放军空军总医院口腔正畸科就诊的20例骨性Ⅲ类错牙合患者为研究对象，患者处于替牙期或恒牙早期，其中男8例，女12例，年龄9～12岁，平均年龄10.5岁。病例入选标准：①手腕片显示处于生长高峰期，软组织侧貌为凹面型；②双侧第一磨牙为近中关系，前牙反牙合且下颌无法后退至对刃位；③X线片显示上颌发育不足，上、下齿槽座点与鼻根点交角ANB小于0°；④无唇腭裂等颌面畸形，无正畸治疗史。

1.2治疗方法：上颌扩弓采用德国非凡公司生产的Hyrax螺旋扩弓器，第一前磨牙与第一磨牙带环粘结固位，并在颊侧制作焊接牵引钩（见图1），上颌扩弓器于口内粘固后，下颌带入活动式牙合垫，以排除上下牙尖干扰。前方牵引面具采用Delaire和Rail两种不同面具，白天使用稳定性好的Delaire面具，夜间则使用不受睡眠体位干扰的的Rail型面具，以保证前方牵引的效果（见图2）。治疗期间，上颌扩弓加力与前方牵引同时进行（加力每日2次，每次0.25mm），前方牵引方向为与牙合平面成15°～30°角，力值约为600g，双侧施力方向平行，每天至少牵引12h以上。上颌扩弓结束后，下颌粘戴改良式螺旋扩大器（见图3），根据上颌牙弓扩大的情况，适量进行扩弓并保持3个月。

1.3测量分析：所有患者于治疗前后均拍摄头颅侧位片，使用Dolphin Imaging v11.8软件依据Legan&Burston软组织分析法［7］对头侧片进行定点分析测量，所有定点均由笔者完成，对于左右两侧不重叠的点，选取两者中点。每张头侧片均测量2次，每次间隔1周，最终结果取2次的平均值。测量定点包括：额点（G）、鼻下点（Sn）、软组织颏前点（Pg'）、软组织颏顶点（Gn'）、软组织颏下点（Me'）、喉点（C）、鼻小柱点（Cm）、上唇凸点（Ls）、下唇凸点（Li）、颏唇沟点（Si）、上口点（Stms）与下口点（Stmi）。将SN平面沿N点顺时针旋转7°为HP平面，过G点作HP平面的垂线为G线。测量项目包括面部（Facial form）与唇部（Lip form）2个部分，面部包括：上颌凸度（G-Sn）：Sn点到G线的垂直距离、下颌凸度（G-Pg'）：Pg'到G线的垂直距离、软组织面高比（G-Sn/ Sn-Me'）：分别过G、Sn、Me'作垂直G线的三条平行线，比较三条线间垂直距离比、下面喉角（Sn-Gn'-C）：Sn点、Gn'点、C点连线夹角、面下高度深度比 （Sn-Gn'/ C-Gn'）：Sn点到Gn'点距离与C点到Gn'点距离比值。唇部包括：鼻唇角（Cm-Sn-Ls）：Cm点、Sn点、Ls点连线夹角、上唇凸度（Ls -（Sn-Pg'））:Ls点到Sn点与Pg'点连线的垂直距离、下颌唇凸度（Li - （Sn-Pg'））：Li 点到Sn点与Pg'点连线的垂直距离、颏唇沟深度（Si -（Li-Pg'））：Si点到Li点与Pg'点连线的垂直距离、下唇颏比（Sn-Stms/Stmi-Me'）：Sn点、Stms点在G线投影距离与Stmi点、Me'点在G线投影距离比、上切牙暴露量（Stms-U1'）：Stms点与上切牙切缘最前点在G线上投影距离、唇间隙（Stms-Stmi）：Stms点与Stmi在G线上的投影距离，如图4所示。

图4A　面部定点

图4B　唇部定点

1.4统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件对结果进行配对样本t检验，检验水准为：双侧α＜0.05，以P＜0.05为有显著统计学差异。

表1　治疗前后软组织测量

2　结果

20例患者治疗后均取得满意疗效，前牙反牙合解除，上下颌骨关系恢复正常，磨牙由Ⅲ类变为Ⅰ类或Ⅱ类关系，凹面型变为直面型。软组织投影测量分析结果见表1。

从上表可见治疗前后软组织变化如下：面部面凸角、上颌凸度增大，变化具有显著统计学意义，下颌凸度、上下软组织面高比、下面喉角、面下高度深度比变化无统计学意义。唇部上唇凸度增大、下唇凸度减小，上切牙暴露量增多，鼻唇角、颏唇沟深度、下唇颏比、唇间隙变化无差异。

3　讨论

骨性Ⅲ类错牙合的矫治目标为前移上颌骨，后移下颌骨，唇展上前牙，舌倾下前牙，解除前牙反牙合，矫正磨牙关系到Ⅰ类或Ⅱ类关系［8］。前方牵引作为骨性Ⅲ类错牙合的常用治疗手段，其治疗效果得到了广泛的肯定，目前临床上前方牵引常与上颌扩弓相结合，认为上颌扩弓能够松解上颌骨之间的骨缝，增强前方牵引的效果［9］。但国外有学者指出［10］上颌扩弓量需要达到较大水平才能显著增强前方牵引的疗效，而对于不存在上颌横向宽度不足的患者，较大的上颌扩弓量能够导致上下牙弓宽度的不匹配，使上下牙发生暂时性开牙合，有学者［11］指出扩弓与前牵治疗结束后，患者下颌平面角会显著增大，推测可能是由于这种暂时性开牙合引起上下磨牙代偿性伸长，从而导致下颌平面顺时针旋转，造成患者面下三分之一高度被“拉长”，影响矫治效果。针对上述情况，笔者在进行上颌扩弓结合前方牵引的同时，应用国内赵桂芝等［12］改良的下颌螺旋扩弓器对下颌牙弓进行适当的扩大，以匹配扩大的上颌牙弓，同时利用下颌扩弓产生的间隙排挤下颌牙列，整平Spee曲线。

面部软组织的形态及其改变受多种因素影响，由于软组织并不是单一均匀地覆盖在硬组织上，因此，既往研究单纯分析硬组织结构有着明显的不足之处，软组织分析同样是治疗诊断设计的重要环节［13］。上述结果表明采用上下颌联合扩弓结合前方牵引治疗后，患者的上颌及上唇凸度得到明显的增大，面中部软组织趋于丰满，与此同时上前牙发生前向移动，与上唇组织关系更协调。同时笔者注意到，下颌扩弓并没有刺激颌骨前向移动而引起下唇更加前凸加重原先畸形面容，本研究中所有患者下唇均得到内收，颏部直立，上下唇建立良好的关系。同时研究结果表明，患者的面部、唇部、颏部多项指标均未明显变化，并未出现以往研究报道的因扩弓导致的面部形态改变［14］，治疗前后患者原先个性化的侧貌特征能够很好地维持，符合个性化正畸治疗的准则。

综上所述，上下联合扩弓结合前方牵引不仅可以有效促进上颌骨的生长发育，纠正上下颌骨的位置不调，同时也能够有效改善患者畸形面容，维持患者原有的侧貌特征，是治疗骨性Ⅲ类错牙合特别是上下牙弓均存在宽度不足患者的有效手段之一。

［1］Rey D，Angel D，Oberti G，et al.Treatment and posttreatment effects of mandibular cervical headgear followed by fixed appliances in Class III malocclusion［J］.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2008，133（3）：371-378.

［2］Takeshita N，Ishida M，Watanabe H，et al.Improvement of asymmetric stomatognathic functions，unilateral crossbite，and facial esthetics in a patient with skeletal Class III malocclusion and mandibular asymmetry，treated with orthognathic surgery［J］.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2013，144（3）：441-454.

［3］周彦恒.安格尔Ⅲ类错合畸形的诊断和治疗［J］.口腔正畸学，2000，7（1）： 40-43.

［4］Utsuno H，Kageyama T，Uchida K，et al.Facial soft tissue thickness differences among three skeletal classes in Japanese population［J］. Forensic Science International，2014 （236）：175-180

［5］Choi JW，Lee JY，Oh TS，et al.Frontal soft tissue analysis using a 3 dimensional camera following two-jaw rotational orthognathic surgery in skeletal class III patients［J］.Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery，2014，42（3）：220-226.

［6］Seo YJ，Chung KR，Kim SH，et al.Camouflage treatment of skeletal Class III malocclusion with asymmetry using a bone-borne rapid maxillary expander［J］.The Angle Orthodontist，2014，85（2）：322-334.

［7］Legan HL，Burstone CJ.Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery［J］.J Oral Surg，1980，38（10）：744-751.

［8］Gautam P，Valiathan A，Adhikari R.Skeletal response to maxillary protraction with and without maxillary expansion：a finite element study［J］.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthope dics，2009，135（6）：723-728.

［9］Lee DY，Kim ES，Lim YK，et al.Skeletal changes of maxillary protraction without rapid maxillary expansion：a comparison of the primary and mixed dentition［J］.The Angle orthodonti st，2010，80（4）：692-698.

［10］ Haas A J.Long-term post treatment evaluation of rapid palatal expansion［J］.The Angle Orthodontist，1980，50（3）：189-217.

［11］ Celikoglu M，Yavuz I，Unal T，et al.Comparison of the soft and hard tissue effects of two different protraction mechanisms in class III patients：a randomized clinical trial［J］.Clinical oral investigatio ns，2015，19（8）：2115-2122.

［12］ 赵桂芝，郑栋，柯杰，等.下颌螺旋扩弓器的改良与临床应用［J］.中华口腔正畸学杂志，2015，22（1）：20-23.

［13］ 袁东辉，左艳萍，王天轶，等.恒牙初期正常合软组织侧貌分析［J］.中国美容医学，2007，16（1）：95-98.

［14］ Majourau A，Nanda R.Biomechanical basis of vertical dimension control during rapid palatal expansion therapy［J］.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，1994，106（3）：322-328.

编辑/李阳利

Soft tissue changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion

XIONG Zai-dao，KE Jie，ZHAO Gui-zhi
（Department of Stamotology，Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100132，China ）

ObjectiveTo evaluate the soft profle changes after Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction in treatment of Class Ⅲ malocclusion.Methods20 patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion were treated with Maxillomandibular arch expansion and maxillary protraction facemask. Cephalometric records were analyzed with Legan and Burstone analysis to assess the change of soft tissue of facial and lip form before and after treatment.ResultsAfter the treatment ，in all patients，the relationship of upper and lower frst molar was corrected，the profle got improved.Facial convexity angle，maxillary prognathism and upper lip protrusion increased，lower lip protrusion decreased.The changes of Mandibular prognathism，vertical height ratio，lower face-throat angle，Nasolabial angle，mentolabial sulcus and interlabial gap had no signifcant difference.ConclusionsMaxillomandibular arch expansion combined with maxilarry protraction can move the maxillary forward，increase the maxillary prognathism and improve the profle of skeletal Class Ⅲ patients.The mandibular expansion will not stimulate the growth of mandible and There is no unfavorable influence on the lower face soft tissue. Maxillomandibular arch expansion combined with maxillary protraction is one of effective treatments in skeletal Class Ⅲmalocclusion.

maxillary protraction； rapid maxillary expansion； cephalometric measurements； skeletal class Ⅲ malocclusion；soft tissues

R783.5

A

1008-6455（2016）07-0078-04

柯杰，空军总医院口腔科主任、教授、主任医师、博士生导师；主要研究方向为口腔正畸学；E-mail：kejie630331@163.com

2016-04-26

2016-06-02