左甲状腺素替代治疗对绝经后亚临床甲减患者心室结构和功能的影响

陆　红，朱世论



左甲状腺素替代治疗对绝经后亚临床甲减患者心室结构和功能的影响

陆红，朱世论*

目的探讨长期口服左甲状腺素片对绝经后亚临床甲减女性患者心室结构、功能的影响。方法随机选择50例确诊且未经治疗的患亚临床甲减的绝经后女性(研究组)，给予左甲状腺素片替代治疗。以血清TSH达到正常水平为观察起点，治疗后1年为观察终点，检测血清FT3、FT4、TSH，并使用二维超声心动图检测心脏结构和功能相关指标。同时选择45例与研究组患者年龄相匹配的绝经后健康女性作为对照。结果研究组患者接受左甲状腺素替代治疗前后，左心室质量指数均高于对照组。治疗前，与对照组比较，研究组左心室舒张功能、收缩功能及左心功能受损，右心室室壁厚度、舒张功能及右心功能受损。上述指标在左甲状腺素有效替代治疗后1年均有改善。结论亚临床甲减对绝经后女性患者的左右心室的结构、收缩及舒张、心功能均有影响。左甲状腺素替代治疗能够改善心脏结构和功能。

亚临床甲减；左甲状腺素片；心室；心脏功能

0　引言

甲状腺激素对心血管系统具有重要的影响[1]。甲状腺功能减退对心脏功能的损害作用已被广泛证实[2]。研究表明，亚临床甲减及轻度甲状腺功能减退会导致左心功能减退，尤其是影响左室舒张功能[3-5]。虽然很多研究报道，左甲状腺素替代治疗可改善亚临床甲减患者的左心功能，但其对于左室重构的影响尚有许多争议。甲状腺激素缺乏对于右室结构和功能的影响，尤其是亚临床甲减患者右心室结构和功能的改变仍是一个未知的问题。

在对于心室结构和功能的研究中，右心室常常被忽略。然而，越来越多的研究显示，右心室肥厚及功能障碍与心血管疾病的发病率及死亡率密切相关[6-7]。由于右心室的结构较为复杂，超声心动图在观察右心室结构和功能方面具有一定的局限性。长期以来，对于右心室结构和功能的研究以心脏MR为金标准。近年来，随着组织多普勒和二维斑点追踪技术的出现，使得利用超声影像研究右心室结构和功能成为可能。已有少量研究报道，右室重构，尤其是舒张功能障碍的发生平行于左心室，左甲状腺素替代治疗能够改善右心室舒张功能[8]。本研究使用二维斑点追踪技术评估绝经后妇女亚临床甲减患者心室结构、功能及其收缩特性，以及左甲状腺素替代治疗的影响。

1　资料和方法

1.1临床资料随机选择50例确诊且未经治疗的患有亚临床甲减的绝经后女性(研究组)，同时选择45绝经后健康女性作为对照(对照组)。以血清TSH水平升高而FT3、FT4正常确诊为亚临床甲减。排除存在心血管疾病症状和体征(高血压、心肌梗死、房颤、心衰、冠心病、瓣膜病)、肥胖(BMI≥30 kg/m2)、哮喘、COPD、肿瘤、肝硬化、肾衰、睡眠障碍、糖尿病的患者。由于绝经后女性亚临床甲减的发病率较高，且其性激素周期性变化等相关因素对研究没有干扰，故选择绝经后女性患者为研究对象。

空腹采血检测甲状腺相关激素及总胆固醇、三酰甘油、LDL、HDL。FT3、FT4、TSH均使用Siemens自动化分析仪进行检测。研究组患者给予左甲状腺素片25 μg/d为基础量，每4周后检测TSH，并据此指导调整剂量。平均(15.3±4.2)周后研究组患者的TSH水平达到正常范围，平均给药剂量为75 μg/d。在给药前及有效治疗后1年行超声心动图检查。该研究经我院伦理委员会批准。

1.2超声心动图超声心动图检查使用GE公司超声设备。二维超声采集参数包括：左心室收缩/舒张末期直径(LVESD/LVEDD)，左室后壁(PWT)及室间隔(IVS)厚度，相对室壁厚度(RWT=2×PWT/LVEDD)，左室射血分数(EF)，左室心肌质量(LVM)由Devereux公式计算，左室质量指数定义为LVM与身高2.7的比值。超声血流动力学和组织多普勒检测采集参数包括：二尖瓣舒张早期/晚期峰值流速(E、A)及(E/A)m，E峰减速时间(DTm)，左室应变率，等容收缩期时间(IVCTm)、等容舒张期时间(IVRTm)，射血持续时间(ET)，左室Tei指数= (IVCTm+IVRTm)/ET。使用GE公司2DE Auto LVQ软件计算左室长轴、左室侧壁和室间隔的应变率。

右室舒张末期内径及厚度经胸骨旁测定，右室舒张及收缩末期容积、右室射血分数由改良Simpson′s方法测定。右房直径在心室收缩末期四腔心层面测定。多普勒血流图测定三尖瓣舒张早期及舒张晚期峰值流速(Et、At)及(E/A)t，Et峰减速时间(DTt)。组织多普勒在四腔心层面测定右室应变率，三尖瓣环的收缩期位移(TAPSE)用于测定右室收缩功能。采用与左室相同的方法测定右室等容收缩期时间(IVCTt)、等容舒张期时间(IVRTt)，并计算右室Tei指数。

2　结果

2.1两组一般资料比较两组患者的年龄、血压、心率、BMI、三酰甘油和HDL比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，两组患者的FT3、FT4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组的TSH高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2左室结构、功能及收缩特性分析治疗前，研究组患者左室内径、容积及左房内径与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组左室射血分数(LVEF)、(E/A)m比值及左室长轴应变率低于对照组(P<0.05)，IVS、PWT厚度、左室质量指数(LVM/Ht2.7)及左室Tei指数高于对照组(P<0.05)。治疗后，研究组LVEF、(E/A)m比值及左室长轴应变率升高(P<0.05)，左室质量及Tei指数降低(P<0.05)。见表2。

2.3右室结构、功能及收缩特性分析治疗前，两组患者右室、右房容积、右房内径及TAPSE与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组上述指标治疗前后比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。治疗前，研究组患者右室壁厚度及三尖瓣(E/A)t比值高于对照组，右室射血分数(RVEF)、右室长轴应变率及右室游离壁应变率低于对照组治疗后，研究组患者右室壁厚度及三尖瓣(E/A)t比值降低，RVEF、右室长轴应变率及右室游离壁应变率升高。以右室Tei指数评价右心功能，治疗前，研究组患者右心功能受损明显。见表3。

表1　两组一般资料比较

注：**与对照组及治疗后比较，P<0.01

表2　左室结构和功能超声参数

注：LV：左室，LA：左房，EF：射血分数，IVS：室间隔厚度；*与对照组及治疗后比较，P<0.05

表3　右室结构和功能超声参数

注：RV：右室，RA：右房，TAPSE：三尖瓣环的收缩期位移；*与对照组及治疗后比较，P<0.05

3　讨论

本研究结果表明，左室结构和功能在亚临床甲减患者中存在多种重塑，并导致左心功能受损；右室结构、功能及收缩特性同样受到该疾病的影响而受损；亚临床甲减患者左室及右室收缩特性的改变与左室质量指数及右室壁厚度无关。

甲状腺功能减退通过以下3种途径导致心脏重构：①该疾病通过激活心肌细胞内钙离子相关的酶改变了心肌收缩蛋白[2,9-10]；②该疾病导致慢性炎症和组织改变，包括胶原纤维改变、组织脱水、心肌纤维方向改变及微血管重构[11-12]；③该疾病导致的血流动力学改变也是导致心功能损害的原因之一[11]。

本研究发现，亚临床甲减患者左室质量指数高于对照组，并且左甲状腺素替代治疗可以逆转这种改变。最近的几项研究支持了此结论，并且提出，亚临床甲减患者左室肥厚的原因可能是由于激活了交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致外周循环压力持续性增高[2,13]。此外，本研究表明，亚临床甲减对患者左室长轴、左室侧壁和室间隔的应变率产生不利影响。本研究显示，左甲状腺素替代治疗能够基本消除这种不利影响，并且左室质量指数与TSH水平无关。结果提示，亚临床甲减患者外周循环压力增高致血流动力学改变在本病导致左室收缩受损的过程中起重要作用。

关于亚临床甲减对右室结构和功能影响的报道并不多见，仅有的几项研究也没有得出一致性的结论[7,14]。本研究发现，亚临床甲减患者右室壁厚度增加，右室收缩和舒张功能均受损。此结论与Kosar等[7]针对临床甲减患者心功能的研究结果相似。本研究中，应用左甲状腺素替代治疗后，患者右室收缩及舒张功能均得到改善。此外，本研究首次使用斑点示踪技术，发现亚临床甲减患者右室应变率及右室游离壁应变率下降。其原因可能是由于右室肥厚、肺循环血管内皮细胞功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及钙离子调节受损。这些因素共同导致了肺循环压力增高，在右室重塑过程中起重要作用。

本研究使用心脏多种超声技术，阐明了左甲状腺素替代治疗对绝经后亚临床甲减患者心室结构和功能的影响。提出长期左甲状腺素替代治疗对于改善亚临床甲减患者心功能的重要意义。然而，对于这种治疗的长期疗效及其可能存在的不良反应，以及对亚临床甲减患者生存率的影响仍需要进一步研究。

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Effects of levothyroxine replacement therapy on ventricular structure and function in postmenopausal patients with subclinical hypothyroidism

LU Hong,ZHU Shi-lun*

(Tongren Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China)

ObjectiveTo investigate the effect of long-term oral levothyroxine treatment on the structure and function of left ventricle (LV) and right ventricle (RV) in postmenopausal patients with subclinical hypothyroidism (SHT).MethodsFifty untreated postmenopausal patients with SHT and 45 healthy control women were chosen as study group and control group.The thyroid hormone levels (FT3,FT4,and TSH) were detected,and the structure and function of heart was evaluated by echocardiography.Patients in study group received levothyroxine replacement therapy,and all the patients were followed up for a year after euthyroid state was achieved.ResultsThe LV mass index in study group before and after levothyroxine replacement therapy was higher than that of control group (P<0.05).Compared with control group,the diastolic and systolic function and global function of LV decreased,and the wall thickness,diastolic and global function of RV decreased;however,the above indexes were improved after 1 year of levothyroxine replacement therapy.ConclusionSHT has effect on the structure,and systolic,diastolic and global function of LV,and levothyroxine replacement therapy can significantly improve the structure and function of heart.

Subclinical hypothyroidism;Levothyroxine;Ventricle;Heart function

2015-12-25

上海市交通大学医学院附属同仁医院，上海200336

10.14053/j.cnki.ppcr.201608009